STATUS PASIEN

A. Identitas

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : perempuan

Usia : 65 tahun

Agama : islam

Alamat : Jl. Pahlawan RT/RW 021/005 Kelurahan Roban

Kecamatan Singkawang Tengah

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Status Perkawinan : menikah

Masuk RS tanggal : 1 Juli 2015

B. Anamnesis

Keluhan Utama :

Buang air besar cair

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan buang air besar cair sebanyak 6x sejak 1

jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku buang air besar berbentuk

cair dan disertai dengan ampas berwarna kuning, BAB pertama hingga ke lima

masih terdapat ampas, tetapi pada BAB terakhir hanya berupa air yang tampak

sedikit keruh, tetapi tidak seperti air cucian beras. Terdapat darah pada BAB

disangkal, lendir disangkal dan BAB berwarna hitam disangkal. Pasien juga

mengeluhkan adanya rasa mual dan muntah sebanyak satu kali yang berisi

makanan yang dimakan saat sahur. Muntah tidak menyembur, tidak terdapat

darah, tidak terdapat lendir. Sakit perut yang dirasakan oleh pasien terus

menerus seperti rasa diremas-remas pada seluruh bagian perut yang memberat

pada daerah ulu hati. sakit perut yang dirasa sedikit berkurang setelah buang

air besar. Pasien belum minum obat untuk mengurangi buang air besar

cairnya. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan memasak makanan dan

minuman sendiri untuk makanan sahur dan berbuka puasa. Sumber air minum

yang digunakan berasal dari air hujan yang di tampung dalam bak yang

dimasak terlebih dahulu. Pasien juga merasa tidak makan makanan yang dibeli

dari luar saat sebelum mengalami sakit perut.

Pasien juga mengaku merasakan demam yang disertai sakit pada perut 3

hari SMRS yang memberat saat 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien

merasakan demam terus menerus yang hilang setelah minum obat demam

yang dibelinya warung. Demam yang dirasakan pasien tidak terlalu tinggi dan

pasien masih dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mengaku tidak

ada gangguan BAB dan BAK pada saat itu. Keluhan batuk, batuk berdahak,

batuk berdarah disangkal, pilek disangkal, dan sakit tenggorokan disangkal.

Keluhan gangguan BAK, nyeri saat BAK, sering BAK, BAK tidak tuntas,

BAK, berwarna keruh, BAK berwarna merah, BAK berpasir disangkal.

Pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak 10 tahun yang lalu.

Nyeri yang dirasakan seperti rasa perih yang hilang timbul. Nyeri ulu hati

dirasakan pada saat pasien telat makan dan berkurang saat pasien selesai

makan dan juga minum obat. Pasien biasanya minum obat maag yang dibeli

sendiri dari warung apabila sakit maag kambuh. Rasa panas di daerah dada

disangkal, nyeri dada disangkal, sesak napas disangkal, pasien biasanya jg

merasakan mual tetapi tidak muntah. Pasien tidak memiliki kebiasaan makan

makanan asam, bersantan, makanan pedas, ataupun pulut. Pasien juga tidak

suka minum kopi, namun pasien mempunyai kebiasaan minum teh secara rutin

di pagi hari sebelum makan.

Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis yang dideritanya sejak 8

tahun yang lalu. Pasien rutin berobat ke klinik dokter dan mendapat obat

berupa glibenclamide yang dikonsumsi satu kali sehari dan metformin yang di

konsumsi tiga kali sehari. Pasien masih sering merasakan lapar, banyak

minum dan sering terbangun untuk BAK di malam hari. Pasien mengaku

bahwa dia teratur mengkonsumsi obat kencing manis yang diberikan oleh

dokter.

Pasien juga mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang

diketahuinya sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga berobat secara rutin di klinik

untuk memperoleh obat darah tingginya berupa amlodipin 10 mg. pasien

meminum obatnya secara teratur 1 kali sehari. Kebiasaan makan makanan

asin, makanan berlemak, goreng-gorengan disangkal. Keluhan pusing kepala,

tegang pada tengkuk, dan riwayat stroke disangkal.

Pasien juga mengeluh sering merasa nyeri di kedua lutut nya sejak 3 tahun

yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan seperti rasa ngilu, kaku dan hangat pada

lutut yang hilang timbul. Keluhan tersebut biasanya muncul saat bangun pagi

hari atau saat cuaca dingin dan menghilang sendiri saat siang atau setelah di

gosok dengan minyak gosok. Nyeri tidak semakin memberat saat aktivitas.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Maag (+) sejak 10 tahun yang lalu

Riwayat DM (+) sejak 8 tahun yang lalu

Riwatar HT (+) sejak 2 bulan yang lalu

Riwayat stroke (-)

Riwayat Trauma (-)

Riwayat alergi makanan dan obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga yang tinggal serumah dengan pasien tidak mempunyai keluhan yang

sama dengan pasien.

Riwayat HT (+) pada delapan saudara pasien.

Riwayat DM (-)

Riwayat stroke (-)

C. Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital:

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan umum : Tampak lemah

Habitus :

Frekuensi nadi : 84x/menit

Frekuensi napas : 24x/menit

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Suhu : 36,8oC

Berat Badan : 73 Kg

Tinggi Badan : 154 cm

IMT :

Status gizi :

Pemeriksaan per-organ :

Kulit : warna kulit sawo matang, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-),

lembab (-), kering (-), ruam (-), bekas luka (-), Tatoo (-)

Kepala : bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm/

mm, reflex cahaya (+/+), arkus senilis (+/+), lensa jernih (+/+)

Telinga : nyeri tekan (-), secret (-), perdarahan (-)

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), Bibir kering (+)

Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher : pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-), Tekanan JVP 5+2

cmHg, reflex hepatojugular (-)

Toraks : simetris

Paru :

Inspeksi :

Statis : Bentuk normal simetris, tidak ada pelebaran sela iga.

Dinamis : Pergerakan dada simetris, tidak ada menggunakan otot

bantu pernapasan.

Palpasi : fremitus taktil sama pada kedua lapang paru

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesicular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra.

Perkusi :

Batas kanan jantung: SIC IV linea parasternal dextra

Batas atas jantung: SIC III linea parasternal sinistra

Batas kiri jantung:

Auskultasi :

Abdomen

Inspeksi : cembung, venektasi ( ), spider nevi ( ), caput medusa

(-)

Auskultasi : bising usus (+) 9x/menit

Perkusi : pekak hepar ( ) di kuadran kanan atas, timpani pada

kuadran abdomen lainnya

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, nyeri lepas ( ),

defans muskuler ( ), massa ( ), hepar dan lien tidak teraba, ascites ( ).

Ekstremitas : oedem , sianosis (-), CRT < 2 detik, akral hangat,

nodul subkutis (-/-), Defotmitas (-).

Tulang belakang:

Bentuk : normal, skoliosis ( ), kifosis ( ), lordosis ( )

Palpasi : nyeri tekan ( ), nyeri ketok ( )

D. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

- -

- -

E. Diagnosis

GEA dehidrasi ringan sedang

Diagnosis Banding

F. Tatalaksana

Non-medikamentosa

Medikamentosa

G. Usulan Pemeriksaan Lanjutan

H. Prognosis

Ad Vitam :

Ad Functionam :

Ad Sanactionam :