STATUS PASIENNo. CM

: 303212

Masuk Ruang ICU

: 24-02-2013

Pukul

: 13.35 WIB

I. Anamnesis

Identitas :Nama

: Ny. N

Usia

: 27 tahun Suku

: Sunda Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah Agama

: IslamAlamat

: Jl. Stasiun kelapa jajar, ciamisGol. Darah

: OTanggal Masuk Ruang ICU: 24 Februari 2013Pukul

: 13.35 WIB

Riwayat Penyakit

Keluhan utama

: Os mengalami penurunan kesadaran sejak 1 jam yang lalu di ruang kebidanan. Keluhan tambahan: Os mengalami sesak nafas yang berat secara tiba-tiba saat di ruangan. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum dibawa ke ruang ICU, Ny. N, 27 tahun, G1P0A0 umur kehamilan 36 minggu datang ke IGD kebidanan pada tanggal 20 Februari 2013 dengan keluhan mules-mules sejak tadi malam dan mengalami sesak nafas yang berat secara tiba-tiba. Saat datang ke UGD keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis tekanan darah 140/90 mmHg. Lalu pasien dibawa ke ruang kebidanan untuk di observasi. Dilakukan pemeriksaan darah didapatkan hasil Hb: 7,4 mg/dl, leukosit: 14.200/l dan pemeriksaan urin didapatkan protein: +2.Setelah pasien diobservasi selama 4 hari di ruang kebidanan lalu pasien dipindahkan ke ruang ICU atas saran dokter penyakit dalam dan dokter obgin karena kesadaran pasien mulai menurun dan terasa sesak yang berat.

Keluarganya mengaku bahwa os sering mengeluh sesak nafas yang berat pada saat istirahat. Saat malam hari, os sering terbangun karena sesak. Os juga sering memakai 2 bantal pada saat tidur. Riwayat penyakit terdahuluMenurut pengakuan keluarga os, os mempunyai penyakit jantung dan darah tinggi yang menyebabkan os pernah dirawat di RS. Os tidak mempunyai riwayat DM dan alergi obat. Riwayat Pengobatan

Pasien selama di rawat di ruang kebidanan teratur meminum obat untuk darah tinggi dan obat untuk penyakit jantungnya. Dan mendapatkan transfusi darah sebanyak 2 kantong. II.Pemeriksaan Fisik Saat di ICUStatus present

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: DeliriumTanda Vital

:

TD

: 160/100 mmHg Nadi

: 110 x/menit Suhu

: 36,9 C Pernapasan : 39 x/menitPemeriksaan umum

Kepala :

Mata: konjungtiva anemi +/+, sklera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+, pupil miosis -/- Wajah: simetris, tidak ada tanda jejas Hidung : pernafasan cuping hidung Mulut: Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil(-), bibir basah.

Leher: pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar tyroid (-), JVP meningkat (-)

THORAX

Paru :

Inspeksi : Pergerakan pernafasan simetris, pernapasan retraksi costa +/+ Palpasi : teraba massa abnormal -/-, fokal fremitus kanan dan kiri lemah Perkusi : redup di seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler -/-, suara nafas menurun +/+, wheezing -/-, ronchi basah +/+Jantung :

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi: iktus kordis teraba di ICS V Midclavicula Sinistra

Perkusi : terdapat pembesaran jantung Auskultasi: denyut jantung irregular, murmur (+), gallop (+)ABDOMEN :

Inspeksi :Perut membesar Palpasi : Tinggi Fundus uteri 3 jari di bawah processus xhipoideus Auskultasi : bising usus normal Ekstremitas : tampak oedem di seluruh ekstremitasIII.Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 20 Februari 2013

Hematologi

Hb

: 7,4 gr/dl

Ht

: 24,4%

Leukosit

: 14,2 x 103 /lTrombosi:255 x 103 /lBT

: 1.30CT

: 5.30GDS

: 91 mg/dl

Ureum

: 12,4 mg/dlKreatinin: 0,83 mg/dlSGOT

: 18 U/LSGPT

: 9 U/L UrinProtein

: +2Tanggal 23 Februari 2013 Hematologi

Hb

: 7,2 gr/dl

Ht

: 23,6 %

Leukosit

: 11,2 x 103 /lTrombosit: 256 x 103 /lEritrosit

: 3,88 X 106 /l

Gol darah: ABO +, anti Rh A/ (+) Diffcount cellLimfosit

: 7,4%

Monosit

: 0,7%

Granulosit: 91,9%

MCV

: 60,8 m3MCH

: 18,6 pg

MCHC

: 30,5 gr/dl

Tanggal 24 Februari 2013

Hematologi

Hb

: 7,7 gr/dl

Ht

: 25,3 %

Leukosit

: 27,0 x 103 /lTrombosit:159 x 103 /lTanggal 25 Februari 2013 Kimia Darah

Ureum

: 63,5 mg/dl

Kreatinin

: 2,28 mg/dl

Elektrolit

Na: 165 mmol/L

K

: 5,2 mmol/L

Cl

: 93 mmol/L

Ca: 10,5 mg/dl

Tanggal 26 Februari 2013

Hematologi

Hb

: 10,5 mg/dlHt

: 32,1 %Leukosit

: 18,4 x 103 /lTrombosit : 110 x 103 /l Kimia Darah

Albumin

: 2,21 g/dl

GDS

: 132 mg/dl Elektrolit

Na: 140 mmol/LK

: 4,2 mmol/L

Cl

: 114 mmol/L

Ca: 6,9 mg/dl

VI.Diagnosa Kerja

Pra bedah: G1P0A0 + Anemia + Preeklampsi berat + Gagal Jantung grade IV + Edema pulmonal + fetal distress

Pasca Bedah: P1A0 + Anemia + Preeklampsi berat + Gagal Jantung grade IV + Edema pulmonal + Atonia uteriVIII. Penatalaksanaan Infus RL 30 tetes/menit dilanjutkan Futrolit 20 tetes/menit PRC 1 kolf 20 tetes/menit Dobutamin 3 g/KgBB/ menit Digoxin 1x1 tablet Lasix 3x1 tablet Ciprofloxacin 2x200 mg Dexamethason 3x1 ampul Dilakukan operasi sectio caesar Anestesi saat PembedahanPreoperasi

: Dexamethason 10 mg, cendantron 4 mgJenis anestesi: General anastesi

Induksi: Propofol 50 mg, Noveron 25 mg, sevoflurane MAC 1-30 vol %

Pemeliharaan: O2 6 liter/menitPenyulit waktu anestesi : Cardiac arrest

Tindakan:

Pemberian Resusitasi Jantung Paru sebanyak 2 periode Pemberian epineprin 1 mg tiap terjadi cardiac arrest