UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaMochamad Brani HimawanTanda Tangan

NIM08711120

Tanggal Ujian24 januari 2015

Rumah sakitSoehadi Prijonegoro Sragen

Gelombang Periode22 Desember 2014 s/d 24 Januari 2015

I. IDENTITAS

Nama

: An. K

Alamat

: Sumbarsari RT 05, SragenUmur

: 13 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PelajarMasuk Rumah Sakit: 21 Januari 2015

Nomer CM

: 419092II. ANAMNESIS TANGGAL:(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :

Nyeri telan dan mengganjal di tenggorokanRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Sragen pada tanggal 21 Januari pkl. 10.00 dengan mengeluhkan nyeri telan dan rasa mengganjal di tenggorokan sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan pasien dirasakan terus menerus dan kembali memberat sejak seminggu terahir. Saat kondisi memberat pasien demam dan batuk pilek yang dibarengi dengan keluhan di tenggorokannya seperti rasa kering dan gatal. Dalam setahun terahir pasien menderita sakit tersebut sudah lebih dari 4 kali. Saat ini pasien sedang mengeluhkan hal serupa.Menurut Ayah pasien, saat pasien tertidur pasien mendengkur. Saat ini keluhan pasien menyebabkan pasien tidak nafsu makan. Keluhan pasien tersebut biasanya muncul saat pasien kecapekan bermain, jajan sembarangan di sekolah, dan mengkonsumsi es. Pasien sudah pernah berusaha untuk mengobatinya dengan pergi ke bidan, setelah diberikan obat keluhan pasien mereda, namun masih tetap kumat-kumatan. Keluhan lain seperti hidung tersumbat, bersin-bersin, sakit kepala, sakit di daerah wajah, dan rasa seperti ada yang mengalir di tenggorokan disangkal. Keluhan lain seperti nyeri pada telinga, telinga berdengung, dan rasa penuh di telinga disangkal. Keluhan gangguan suara/suara serak, sukar membuka mulut, dan sesak nafas disangkal.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat keluhan serupa (+)Riwayat alergi obat, makanan, dan debu disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGATidak ada keluhan serupa pada keluargaTidak ada riwayat alergi pada keluargaRESUME ANAMNESA:

Pasien laki-laki usia 13 tahun, datang dengan keluhan sakit saat menelan, rasa sakit di tenggorokan, kering dan gatal, demam, batuk, pilek yang dirasakan kumat-kumatan sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan sering kumat lebih dari 4 kali dalam setahun. Keluhan kembali muncul dan dirasakanan memberat sejak seminggu terahir. Keluhan biasanya muncul saat pasien kelelahan bermain, jajan sembarangan dan minum es. Saat tidur pasien mendengkur. Pasien tidak nafsu makan dikarenakan sakit yang dideritanya. Pasien sudah pernah mengobatinya, namun keluhan masih sering kambuh-kambuhan.III. PEMERIKSAAN

STATUS PRESENT

Keadaan Umum: Sedang, Kesadaran : Compos mentisTanda vital

: Suhu

: 37,8 0C

Nadi

: 88x/menit

Laju nafas : 18x/menit

Tekanan darah : tidak dilakukanSTATUS LOKALIS

Telinga

BagianDextraSinistra

AuriculaBentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)

PreauriculaNyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-)Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-)

RetroauriculaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAESekret (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (+), corpus alineum (-)Sekret (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alineum (-)

Membran timpaniPerforasi/ ruptur

Cone og light

Warna(-)

(+) arah jam 5

Putih abu-abu(-)

(+) arah jam 7Putih abu-abu

Hidung

BagianDextraSinistra

BentukNormalNormal

Mukosa cavum nasiHiperemis (-), edema (-)Hiperemis (-), edema (-)

Konka mediaHiperemis (-), hipertrofi (-)Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Konka inferiorHiperemis (-), hipertrofi (-)Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Meatus mediaHiperemis (-), sekret (-)Hiperemis (-), sekret (-)

Meatus inferiorHiperemis (-), sekret (-)Hiperemis (-), sekret (-)

Septum nasiDeviasi (-)Deviasi (-)

MassaNegatifNegatif

Rongga Mulut

Oral

: nyeri saat membuka mulut (-)Mukosa bukal

: merah muda

Ginggiva

: merah muda

Gigi geligi

: karies (-)

Lidah 2/3 anterior: merah muda

Arkus faring

: simetris, merah muda

Palatum durum : merah muda

Palatum mole

: merah muda Nasofaring

Laring

TenggorokTonsilDextraSinistra

UkuranT3T3

Kripta(+) melebar(+) melebar

PermukaanTidak rataTidak rata

Warnahiperemishiperemis

Detritus(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGGarpu Tala

: Rinne

: Tidak dilakukan Weber: Tidak dilakukan Swabach: Tidak dilakukanAudiometri

: Tidak dilakukanNasal Swab

: Tidak dilakukanLaboratorium

: Tidak dilakukanTes Valsava

: Tidak dilakukanTes Toynbe

: Tidak dilakukanIV. DIAGNOSA

Diagnosa banding: Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Tinsilitis Hipertrofi

TonsilofaringitisV. TERAPIAntibiotik

: Tab Amoxicilin 250 mg/kgbb/hari 3x1Analgetik, Antipiretik: Tab Paracetamol 10 mg/kgbb/kali 3x1

VI. RENCANA TINDAKANTonsilektomi bila gejala eksaserbasi akut membaikVII. MASALAH

Nyeri tenggorok Rasa mengganjal di tenggorok

Demam Tidur mendengkur

Nafsu makan menurunVIII. SARAN KEPADA PASIEN

Jaga kebersihan mulut Konsumsi makanan lunak Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh Hindari makanan yang tidak higienis, kecut, pedas, dan jangan minum es Kontrol bila obat habis atau keluhan bertambah