UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaPuja Adi BimosenoTanda Tangan

NIM06711183

Tanggal Ujian7 Maret 2015

Rumah sakitSoehadi Prijonegoro Sragen

Gelombang Periode2 febuari 2015 s/d 7 maret 2015

I. IDENTITAS

Nama

: An. EDS

Alamat

: Sonorejo bedoro, SragenUmur

: 16 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PelajarMasuk Rumah Sakit: 4 Maret 2015

Nomer CM

: 232318II. ANAMNESIS TANGGAL:(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :

Nyeri tenggorokanRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Sragen dengan mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 2 hari yang lalu tahun. Keluhan pasien dirasakan terus menerus dan keluhan tambah memberat saat menelan. Selain itu pasienn juga mengeluhkan demam pada hari pertama tetapi keluhan demam sudah agak membaik tadi pagi, keluhan tenggorokan dirasakan kering dan mengganjal (+) pasien merasa nafsu makan berkurang (+) . pasien mengaku sudah meminum obat untuk menurunkan demamnya saja namun keluhan nyeri telan tbelum diobati dan belum diperiksakan diri ke dokter.Menurut Ayah dan ibu pasien, saat pasien tertidur pasien mengorok. Dan kadang suka meraskan nafas berhenti sebentar secara tiba - tiba. Keluhan pasien tersebut biasanya muncul waktu pasien merasa kelelahan saat kegiatan sekolah sedang padat , dan pasien sering meminum air es makan sembarangan . pasien mengaku keluhan yang sama seperti nyeri tenggorakan ini sudah sering dirasakan kambuh-kambuhan lebih dari 4 kali dalam setahun. Pasien sudah pernah berusaha. Keluhan seperti batuk (-) hanya tadi pagi, nafas bau hidung tersumbat, bersin-bersin, sakit kepala, sakit di daerah wajah, dan rasa seperti ada yang mengalir di tenggorokan disangkal. Keluhan lain seperti nyeri pada telinga, telinga berdengung, dan rasa penuh di telinga disangkal. Keluhan gangguan suara/suara serak, sukar membuka mulut, dan sesak nafas disangkal.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat keluhan serupa (+) 4 x

Batuk (+)

Riwayat alergi obat, makanan, dan debu disangkal,RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGATidak ada keluhan serupa pada keluargaTidak ada riwayat alergi pada keluargaRESUME ANAMNESA:

Pasien perempuan usia 16 tahun, datang dengan keluhan nyeri tenggorokan dan bertambah sakit saat menelan, tenggorokan terasa kering d, demam, batuk kambuh - kabuhan. Keluhan dirasakan sering kumat lebih dari 4 kali dalam setahun. Keluhan biasanya muncul saat pasien kelelahan karena aktivitas sekolah yang padat, dan sering minum es dan makan sembarangan. Saat tidur pasien mengorok. Pasien tidak nafsu makan dikarenakan sakit yang dideritanya. Pasien sudah pernah mengobati demamnya untuk keluhan neyri tenggorokan dan menelanya belum diobati,III. PEMERIKSAAN

STATUS PRESENT

Keadaan Umum: Sedang, Kesadaran : Compos mentisTanda vital

: Suhu

: 36,8 0C

Nadi

: 88x/menit

Laju nafas : 18x/menit

Tekanan darah : tidak dilakukanSTATUS LOKALIS

Telinga

BagianDextraSinistra

AuriculaBentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)

PreauriculaNyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-)Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-)

RetroauriculaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAESekret (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (+), corpus alineum (-)Sekret (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alineum (-)

Membran timpaniPerforasi/ ruptur

Cone og light

Warna(-)

(+) arah jam 5

Putih abu-abu(-)

(+) arah jam 7Putih abu-abu

Hidung

BagianDextraSinistra

BentukNormalNormal

Mukosa cavum nasiHiperemis (-), edema (-)Hiperemis (-), edema (-)

Konka mediaHiperemis (-), hipertrofi (-)Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Konka inferiorHiperemis (-), hipertrofi (-)Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Meatus mediaHiperemis (-), sekret (-)Hiperemis (-), sekret (-)

Meatus inferiorHiperemis (-), sekret (-)Hiperemis (-), sekret (-)

Septum nasiDeviasi (-)Deviasi (-)

MassaNegatifNegatif

Rongga Mulut

Oral

: nyeri saat membuka mulut (-)Mukosa bukal

: merah muda

Ginggiva

: merah muda

Gigi geligi

: karies (-)

Lidah 2/3 anterior: merah muda

Arkus faring

: simetris, merah muda

Palatum durum : merah muda

Palatum mole

: merah muda Nasofaring

Laring

TenggorokTonsilDextraSinistra

UkuranT3T3

Kripta(+) melebar(+) melebar

PermukaanTidak rataTidak rata

WarnaHiperemisHiperemis

Detritus(-)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGGarpu Tala

: Rinne

: Tidak dilakukan Weber: Tidak dilakukan Swabach: Tidak dilakukanAudiometri

: Tidak dilakukanNasal Swab

: Tidak dilakukanLaboratorium

: Tidak dilakukanTes Valsava

: Tidak dilakukanTes Toynbe

: Tidak dilakukanIV. DIAGNOSA

Diagnosa banding: Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Tinsilitis difteriV. TERAPIAntibiotik

: Tab amoksilin 250 mg 3x1Analgetik, Antipiretik: Tab Paracetamol 3x1 (prn)VI. RENCANA TINDAKANTonsilektomi bila gejala eksaserbasi akut membaikVII. MASALAH

Nyeri tenggorok Rasa mengganjal di tenggorok

Demam Tidur mendengkur

Nafsu makan menurun

VIII. SARAN KEPADA PASIEN

Jaga kebersihan mulut Konsumsi makanan lunak Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh Hindari makanan yang tidak higienis, kecut, pedas, dan jangan minum es Kontrol bila obat habis atau keluhan bertambah