FORM STATUS PASIEN POLIKLINK THT-KL

OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME - TONSILITIS

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN

TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK – BEDAH KEPALA DAN LEHER

Oleh:Ari Sri Wulandari 1301-1214-0020

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANRSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

2015

STATUS PASIEN

Nama : Ari Sri Wulandari

NPM : 130112140020

I. Keterangan Umum

Nama : An. ADS

Usia : 11 tahun

Alamat : Rajawali Bandung

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Marital : Belum Menikah

Pekerjaan : -

Tgl. Periksa : 25 Agustus 2015

II. Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri menelan

Sejak ± 1 tahun SMRS penderita merasakan adanya nyeri menelan.

Nyeri menelan dirasakan hilang timbul kurang lebih 6 kali dalam setahun.

Nyeri dirasakan bertambah apabila penderita menelan makanan yang padat.

Penderita mengeluhkan ada rasa mengganjal pada tenggorokan dan sering

bernafas lewat mulut. Ibu penderita mengatakan, penderita sering mendengkur

saat tidur dan terbangun hingga 2-3 kali. Ibu penderita juga mengeluhkan

sering tercium bau tidak enak dari mulut penderita. Riwayat demam (+).

Riwayat minum minuman dingin setiap hari (+). Riwayat batuk pilek (-).

Riwayat alergi makanan (-). Riwayat sakit telinga dan hidung (-). Penderita

sebelumnya pernah berobat ke Puskesmas lalu diberi obat oleh dokter (pasien

dan Ibu pasien lupa nama obatnya) dan pasien merasa lebih baik. Beberapa

bulan kemudian pasien merasakan keluhan yang sama dengan sebelumnya lalu

memeriksakan diri ke Poliklinik THT RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

Riwayat amandel membengkak dan sering sakit menelan diakui

penderita sejak 1 tahun SMRS. Dalam 1 tahun tersebut, penderita mengalami

beberapa kali keluhan yang sama meskipun telah menjalani pengobatan. Tidak

ada yang memiliki keluhan serupa pada keluarga penderita.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/70 mmHg Respirasi : 24 x/menit

Nadi : 88 x/menit Suhu : 37,7°C

Kepala : Konjungtiva tidak anemis

sklera tidak ikterik

Leher : JVP tidak meningkat

KGB tidak teraba membesar

Dada : bentuk dan gerak simetris

Pulmo : sonor, VBS kiri=kanan

Cor : bunyi jantung murni reguler

Abdomen : datar, lembut

Hepar dan lien tidak teraba

Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat

Deformitas (-)

Neurologis : Refleks fisiologis +/+

Refleks patologis -/-

Status Lokalis

Mulut dan Orofaring

Mulut : Mukosa mulut normal

Atrofi lidah (-), parese (-)

Palatum molle hiperemis (-)

Karies gigi (-)

Edema uvula (-), hiperemis (-)

Halitosis (+)

Tonsil : Mukosa hiperemis, T3-T3, kripta melebar +/+, detritus (+)

Faring : Mukosa hiperemis (+), granulasi (-), post nasal drip (-)

Laring : Sulit dinilai

III. Resume

Seorang anak perempuan berumur 11 tahun datang ke Poliklinik THT-

KL RSHS dengan keluhan utama nyeri menelan. Dari anamnesis didapatkan,

sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan adanya

nyeri menelan yang hilang timbul, bertambah nyeri apabila makan makanan

padat. Keluhan disertai dengan rasa mengganjal pada tenggorokan, bernafas

lewat mulut, mendengkur saat tidur dan terbangun 2-3 kali. Riwayat minum

minuman dingin diakui penderita. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan

umum tampak sakit ringan, komposmentis, febris, namun tanda vital lainnya

dalam batas normal. Status generalis dalam batas normal. Status lokalis

terdapat mukosa tonsil hiperemis, T3-T3, kripta melebar +/+, detritus (+),

mukosa faring hiperemis. Lainnya dalam batas normal.

IV. Diagnosis Banding

- Tonsilofaringitis kronis hipertrofikans eksaserbasi akut T3-T3 +

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

- Tonsilofaringitis akut T3-T3 + Obstructive Sleep Apnea Syndrome

(OSAS)

V. Diagnosis Kerja

Tonsilofaringitis kronis hipertrofikans eksaserbasi akut T3-T3 + Obstructive

Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

VI. Usulan Pemeriksaan

- Rontgen soft tissue lateral

- Nasoendoskopi

VII. Penatalaksanaan

1. Umum

- Pemberian cairan adekuat

- Diet lunak

- Hindari makanan & minuman yang dapat mengiritasi (minuman

dingin, makanan instan, pedas)

- Menjaga higiene oral dengan obat kumur

- Pro tonsilektomi apabila fase akut sudah hilang

2. Medikamentosa

- Paracetamol syr 120mg/5ml 3 x 1 cth apabila suhu > 38°C

- Cefixime syr 100mg/5ml 2 x 1 cth selama 5 hari

VIII. Prognosis

- Quo ad vitam : ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad bonam