RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHERSMF/DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGANSekretariat Departemen Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Raden Mattaher JambiJln. Letjend. Soeprapto.No.31 Telanaipura Jambi 36122Telp.0741-61864 Fax 0741-60014

STATUS PASIEN OBSTETRI

MRS: . JAM WIBDPJP:

Nama :

Nim :

Tanda Tangan

A. DATA SUBJEKTIFI. Identitas PasienNama:..Nama Suami: ..Umur: ..Umur: ..Suku/Bangsa: ..Suku/Bangsa: ..Agama : ..Agama: ..Pendidikan: ..Pendidikan: ..Pekerjaan: ..Pekerjaan: ..Alamat: ..Alamat: ..

II. Keluhan Utama:

III Data Kebidanana. Haid Manarche Umur : .tahunHaid: teraturtidak teraturLama haid : . hari Siklus: ..hariDismenorrhea: YaTidakWarnaMerah TuaMerah SegarMerah KehitamanCoklat

Bentuk Perdarahan/Haid:encerbergumpal FlekBau Haid:anyirBusukFlour albus:SebelumSesudahKapan:BanyakSedikitLama : hariWarna : .Banyak : .

b. Riwayat PerkawinanStatus Perkawainan: Kawin :YaTidakJika Kawin: Berapa kali: lamanyatahun Usia:.tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu NoTahun partusUmur kehamilanJenis persalinanPenolongPenyulitNifasanak JK BBket

d. Riwayat kehamilan sekarangGPA: HPHT:TP: ANC:....Imunisasi TT: ...Keluhan umum:....

e. Riwayat KBPernah mendengar tentang KB:PernahTidak pernahPernah menjadi aseptor KB:PernahTidak PernahAlat kontrasepsi yang pernah dipakai:SuntikPilImplantIUDTidak KBLain-lainAlasan berhenti menjadi aseptor:

IV. Riwayat Kesehatan1. Riwayat kesehatan keluargaKeturunan kembar:AdaTidakPenyakit menular / keturunanDiabetes mellitus:hepatitisPenyakit jantung koronerHipertensi TBLain-lain, jelaskan: 2. Perilaku kesehatan yang laluPenyakit menular / keturunanDiabetes mellitus:HepatitisPenyakit jantung koronerHipertensiTBTifoid

Lain- lain, jelaskan :

B. DATA OBJEKTIFa. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Baik Sedang Buruk1. Kesadaran: .2. Tanda vital:Tekanan darah:..mmHgNadi: ..x/menitTemperature: ..0CPernafasan: ..x / menitTeratur Tidak teraturDalam DangkalBerat badan sebelum hamil: ..KgBerat badan saat hamil: ..KgTinggi badan:..cmLingkaran lengan atas: ..cm

b. Pemeriksaan Obstetri1. Inspeksia. KEPALA Wajah : PucatSianosisRambut : kebersihan: .. Rontok : YaTidakCloasma gravidarum: Adatidak ada

Konjungtiva :Pucatmerah muda hiperemiSklera : putihikterusperdarahanMulut dan Gigi:KariesStomatisTrismusPendarahan gusiLidah:BersihKotorTelinga:SerumenPendarahanLain-lain jelaskan : b. LeherPembesaran Kelenjar Tidroid: ada tidakPembesaran Kelenjar Limfe : ada tidakPembesaran Vena Jugularis: ada tidakLain-lain, jelaskan: ada tidakc. Dada Tarikan: adatidakBentuk:SimetrisAsimetrisMammae:RadangAda benjolan tidak ada benjolanPutting susu:menonjol datar Masuk:BersihKotorAreola Mammae: Hiperpigmentasi areola/papillaColostrum : keluarbelumPembesaran Mammae:SimetrisAsimetris

d. AbdomenPembesaran perut:simetris AsismetrisLinea:AlbaNigraStriae:AlbicansLividaBekas Luka Operasi:Ya Tidake. Genitalia ExternaLabia Mayora/minora: simetrisAsimetrisPembengkakan kelenjar Bartholini : adatidakPengeluaran Vagina Jenis Sekret:.. Bau:. Jumlah:.

f. Extremitas : edema Varises Simetris AsimetrisKelainan Jelaskan :...g. Refleks Pattela Ka/Ki: /..2. PalpasiTFU:.Leopold I: Leopold II: Leopold III: Leopold IV: TBJ: grHIS: x/i

3. AuskultasiDJJ: PositifNegatifLokasi DJJ:Frekuensi DJJ: Bising Usus:PositifNegatif

4. InspekuloVagina: ............................................................................................. ..............................................................................................Portio: ............................................................................................. .............................................................................................. ..............................................................................................

5. Pemeriksaan dalamPortio: Pendataran: Pembukaan: Ketuban: Presentasi: Penunjuk: ....Penurunan : ....

6. Pemeriksaan Panggula. Pintu Atas Panggul: Linea ingeminta: Promontorium: . Conjugata Vera: .

b. Pintu Tengah Panggul: Dinding Panggul: . Os sacrum: . Spina Ischiadica: .

c. Pintu Bawah Panggul: Os Coccygeus: Arcus Pubis: .

7. Pemeriksaan Laboratoriuma. Urine rutinProtein: .Glukosa: .

b. Darah rutinHb: .Leukosit: .Eritrosit: .Trombosit: .Hematokrit: .Golongan darah: ABAB O

c. Kimia darahGDS: .SGOT: .SGPT: .Ur: .Kr: .Albumin: .Globulin: .

C. ASSESMENT ( DIAGNOSIS)

D. PLANNINGRencana dan pelaksanaanNoPlanning

FOLLOW UPNAMA : Ny. Umur : th kelas :..Diagnosa : TANGGALFOLLOW UPKETERANGAN