Status Lokalis Tht

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama : RidwanUmur : 47 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : BukittinggiSuku bangsa : Minangkabau

ANAMNESIS

Keluhan utama :Keluar darah dari hidung sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang : Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna

segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit. Demam tidak ada Nyeri tenggorok tidak ada Bercak-bercak merah di kulit tidak ada Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu Riwayat DM tidak ada Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada Riwayat perdarahan yang sukar berhenti jika terkena trauma tidak ada

Riwayat penyakit dahulu :Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, kontrol tidak teratur

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluara yang menderita penyakit seperti ini Ayah pasien menderita penyakit hipertensi

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan pekerjaan:Pasien bekerja sebagai wakil kepala sekolah

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISKeadaan Umum : sedangKesadaran : cmcTekanan Darah : 160/110mmHgFrekuensi Nadi : 80x/menitSuhu Tubuh : afebris

PEMERIKSAAN SISTEMIKKepalaMata : Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterikToraks : Jantung : dalam batas normal

Paru : dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas : dalam batas normal

STATUS LOKALIS THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun Telinga

Kel. Kongenital - -

Trauma - -

Radang - -

Kel. Metabolik - -

Nyeri tarik - -

Nyeri tekan - -

Dinding Liang

Telinga

Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang

Sempit - -

Hiperemi - -

Edema - -

Massa - -

Sekret / Serumen

Bau - -

Warna - -

Jumlah sedikit sedikit

Jenis serumen Serumen

Membran timpani

Utuh

Warna putih Putih

Refleks cahaya + +

Bulging - -

Retraksi - -

Atrofi - -

Perforasi

Jumlah perforasi - -

Jenis - -

Kwadran - -

Pinggir - -

Gambar

Mastoid

Tanda radang - -

Fistel - -

Sikatrik - -

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Tes Garpu tala

Rinne + +

Schwabach Sama dengan

pemeriksa

Sama dengan

pemeriksa

Weber Tidak ada lateralisasi

Kesimpulan Telinga normal kiri kanan

Audiometri

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Hidung luar

Deformitas - -

Kelainan congenital - -

Trauma - -

Radang - -

Massa - -

Sinus Paranasal

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Rinoskopi Anterior

Vestibulum Vibrise + Tidak bisa dinilai

Radang - Tidak bisa dinilai

Kavum nasi Cukup lapang (N) N Tidak bisa dinilai

Sempit - Tidak bisa dinilai

Lapang - Tidak bisa dinilai

Sekret Lokasi - Tidak bisa dinilai

Jenis - Tidak bisa dinilai

Jumlah - Tidak bisa dinilai

Bau - Tidak bisa dinilai

Konka inferior Ukuran Eutrofi Tidak bisa dinilai

Warna Merah muda Tidak bisa dinilai

Permukaan Licin Tidak bisa dinilai

Edema _ Tidak bisa dinilai

Konka media Ukuran Eutrofi Tidak bisa dinilai


Permukaan Licin Tidak bisa dinilai

Edema - Tidak bisa dinilai

Septum Cukup lurus/deviasi Cukup lurus

Permukaan licin Tidak bisa dinilai


Spina - Tidak bisa dinilai

Krista - Tidak bisa dinilai

Abses - Tidak bisa dinilai

Perforasi - Tidak bisa dinilai

Massa Lokasi - Tidak bisa dinilai

Bentuk - Tidak bisa dinilai

Ukuran - Tidak bisa dinilai

Permukaan - Tidak bisa dinilai

Warna - Tidak bisa dinilai

Konsistensi - Tidak bisa dinilai

Mudah digoyang - Tidak bisa dinilai

Pengaruh

vasokonstriktor

- Tidak bisa dinilai

Gambar

Rinoskopi Posterior


Koana

Cukup lapang (N) N N

Sempit - -

Lapang - -

Mukosa

Warna Merah muda Hiperemis

Edema - -

Jaringan granulasi - -

Konkha superior

Ukuran Normal Normal

Warna Merah muda Hiperemis

Permukaan Licin Licin

Edema - -

Adenoid Ada/tidak Ada Ada

Muara tuba

eustachius

Tertutup secret - -

Edema mukosa - -

Massa

Lokasi - -

Ukuran - -

Bentuk - -

Permukaan - -

Post Nasal DripAda/tidak Tidak ada Ada

Jenis - Darah

Gambar

Orofaring dan Mulut


Palatum mole +

Arkus faring

Simetris/tidak Simetris

Warna Merah muda

Edema - -

Bercak/eksudat - -

Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda

Permukaan - -

Tonsil Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Muara kripti Tidak melebar

Detritus - -

Eksudat - -

Perlengketan

dengan pilar

- -

Peritonsil Warna Merah muda

Edema - -

Abses - -

Tumor Lokasi - -

Bentuk - -

Ukuran - -

Permukaan - -

Konsistensi - -

GigiKaries/radiks - -

Kesan - -

Lidah


Bentuk Normal Normal

Deviasi - -

Massa - -

Gambar

Laringoskopi Indirek


Epiglottis

Bentuk Normal Normal


Edema - -

Pinggir rata/tidak rata Rata

Massa - -

Aritenoid


Edema - -

Massa - -

Gerakan Normal Normal

Ventrikular Band


Edema - -

Massa - -

Plika Vokalis

Warna Putih putih

Gerakan simetris Simetris

Pinggir medial Rata Rata

Massa - -

Subglotis/tracheaMassa - -

Sekret ada/tidak - -

Sinus piriformisMassa - -

Sekret - -

ValekuleMassa - -

Sekret (jenisnya) - -

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar Getah BeningInspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening leherPalpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

RESUME

Anamnesis: Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna

segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit. Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada

Pemeriksaan fisik: Rhinoskopi anterior :terpasang tampon di lubang hidung kiri Rhinoskopi posterior : kavum nasi cukup lapang, secret (-), konka eutropi, warna merah

muda

Diagnosis utama : epistaksis ec hipertensi

Diagnosis tambahan : hipertensi grade II

Diagnosis banding : Keganasan Rhinosinusitis

Pemeriksaan anjuran :Lab. Darah lengkap

Terapi :- IVFD RL- Adona drip- Kalnex 3 x 1 mg- Captopril 3 x 12,5 mg

Terapi anjuran :Konsul bagian penyakit dalam

Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam: bonam

Nasehat :- Jaga tekanan darah dalam batas normal, misalnya dengan olah raga teratur, diet rendah

garam (natrium).

FOLLOW UP

Tanggal 12-10 210

S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (+)

O/ Keadaan umum : sedang Kesadaran : CMC Tekanan darah : 170/120mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : afebris

Status Lokakalis THT Rhinoskopi anterior

Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah mudaSinistra : cavum nasi sempit, tertutup massa warna merah pekat, bentuk bulat, menutup semua cavum nasi.

A/ epistaksis hipertensi grade 2

P/ cek darah lengkap dan kolesterol darah Captopril 3 x 12,5 mg Kalnex 3 x 1 mg Adona drip IVFD RL

Tanggal 13-10-2010

S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (+) Rasa pahit di tenggorokan



Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah mudaSinistra : cavum nasi sempit, tertutup massa warna merah pekat, bentuk bulat, menutup semua cavum nasi.

A/ epistaksis hipertensi grade 2

P/ cek darah lengkap dan kolesterol darah Captopril 3 x 12,5 mg Kalnex 3 x 1 mg Adona drip IVFD RL

Tanggal 14-10-2010

S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (+) Rasa pahit di tenggorokan (+)



Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna livideSinistra : tertutup tampon

A/ epistaksis hipertensi emergency

P/ tampon dibuka Cefadroxyl 2x1mg Kalnex 3x1mg

Tanggal 15-10-2010

S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (-) Rasa pahit di tenggorokan (-)



Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah mudaSinistra : cavum nasi cukup lapang, secret (+), konkha eutrofi, hiperemis

A/ epistaksis e.c hipertensi grade 2

P/ cefadroxyl 2x1mg Kalnex 3x1mg

DISKUSI- Seorang pasien laki-laki dengan umur 47 tahun datang ke Rumah Sakit Ahmad Muchtar

dengan keluhan keluar darah dari hidung sejak 1 hari sebelum masuk RS. Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit. Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada. Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada. Dari pemeriksaan fisik ditemukan. terpasang tampon di lubang hidung kiri. Rhinoskopi posterior kavum nasi cukup lapang, sekret (-), konka eutropi, warna merah muda.Diagnosis utama pasien ini adalah epistaksis ec hipertensi dengan diagnosis tambahan hipertensi grade II. Diagnosis banding pada pasien ini adalah keganasan dan rhinosinusitis. Pemeriksaan anjuran adalah pemeriksaan darah lengkap. Pasien ditatalaksana dengan IVFD RL, Adona drip, Kalnex 3 x 1 mg, dan Captopril 3 x 12,5 mg.

Status Lokalis Tht

Documents

Transcript of Status Lokalis Tht