STATUS

KULIT DAN KELAMIN

Nama Pasien :

Nama Dokter Muda :

NIM :

IDENTITAS

Nama Lengkap :

Usia :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Berobat tanggal :

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1

Riwayat Alergi

Riwayat Kebiasaan

Riwayat Pengobatan

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran :

Keadaan Umum :

BB :

TB :

Tanda-Tanda Vital

- TD :

- Nadi :

- Pernapasan :

- Suhu :

STATUS GENERALIS

Kepala :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Leher :

Kelenjar Getah Bening :

Thoraks :

Abdomen :

Ekstremitas :

STATUS DERMATOLOGI

RESUME

DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING

RENCANA PEMERIKSAAN

TERAPI

a. Medikamentosa

b. Nonmedikamentosa

PROGNOSIS

Quo at vitam :

Quo at fungsionam :

Quo at sanationam :

Tanda Tangan Dokter Ahli Tanda Tangan Dokter Muda