3.1 Identitas

a. Identitas Pasien

Nama :

Usia : tahun

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

MRS : pkl. WIB

b. Identitas Suami

Nama :

Usia : tahun

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

3.2 Anamnesis

a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

e. Riwayat Menstruasi

menarche usia tahun

siklus haid hari, teratur/ tidak

lama haid hari, dengan kali ganti pembalut

hari pertama haid terakhir:

f. Riwayat Perkawinan

Perkawinan ke , umur menikah tahun, lama menikah tahun.

g. Riwayat Sosio Ekonomi

h. Riwayat Obstetrik

NoTempat bersalin

Penolong ThUsia

kehamilanJenis

persalinanJenis

KelaminBB Keadaan

1

2. Hamil yang ini

i. Kontrasepsi

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Tanda Vital:

a. Keadaan umum:

b. Kesadaran : kompos mentis, GCS E4V5M6

c. Tekanan darah : / mmHg

d. Nadi : kali/menit

e. Laju Nafas : kali/menit

f. Suhu : °C

3.3.2 Status Generalis:

Kepala : normocephali

Mata : konjunctiva anemis ( / ), Sclera ikterik ( / ), Pupil

isokor Refleks cahaya ( / )

Hidung : deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)

Telinga : gangguan pendengaran (-)

Mulut : bibir sianosis (-)

Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Paru : Pergerakan dada simetris, pelebaran ICS (-), sonor, suara

nafas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : lihat status obstetri

Ekstremitas : Hangat (+), edema (-)

3.3.3 Status obstetria. Pemeriksaan luar :

Abdomen :

Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Genitalia eksterna :

b. Pemeriksaan Dalam :

Vulva : kelenjar Bartholin tidak teraba

Vagina : introitus vagina (luas)

dinding teraba (kasar)

tidak teraba polip maupun massa

forniks posterior menonjol dan nyeri pada penekanan

Serviks : portio

Uterus :

Parametrium:

3.4 Pemeriksaan Penunjang

3.4.1 Pemeriksaan Laboratorium

3.4.2 Pemeriksaan Urinalisis

3.4.3 USG

3.5 Diagnosis

3.6 Tatalaksana

3.7 Prognosis

3.7.1 Prognosis Ibu

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

3.7.2 Prognosis Janin

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :

3.8 Laporan Operasi

3.9 Penatalaksanaan Post Operasi

3.10 Follow Up