Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOUStatus Pasien Intususepsi / Invaginasi (K56.1)

Nama MRSTanggal Lahir UmurNama Ayah UmurNama Ibu Umur

: Pekerjaan :: Pekerjaan :

I. Identitas Pasien: Medrec :: Jenis Kelamin : L / P

No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam:

Nama Ibu Umur

Cara BayarTelepon

Keluhan Utama

II. Anamnesis

BAB darah bercampur lendir / Nyeri perut / Muntah / Benjolan di perut

Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TMRujukan dari:

Alamat LengkapRT: RW: Kelurahan:

Kecamatan: Kabupaten: Propinsi:

: Pekerjaan :

Keluhan Utama

:

:

:

BAB darah bercampur lendir / Nyeri perut / Muntah / Benjolan di perut

BAB darah bercampur lendir dialami sejakKeluhan nyeri perut Tidak / Ya Sejak kapan: .jam / hari SMRS

Gambaran sifat dan intensitas Nyeri perut

..jam / hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Muncul tiba-tiba + / - Sifatnya hilang timbul, kolik, intermiten + / - Berlangsung hanya beberapa menit + / - Pada Bayi kedua kakinya terangkat saat episode nyeri + / - Anak menjadi rewel beberapa saat + / - Ada episode tenang setelah nyeri (bayi terlihat tenang, pucat dan

:

:

:

:

Keluhan disertai Muntah Tidak / Ya

Keluhan disertai Benjolan / Massa di perut Tidak / Ya Seperti sosis (sausage-like) + / - Tampak / Teraba dikanan atas perut + / -

Keluhan disertai Demam Tidak / Ya Sejak kapan: .jam / hari SMRSKeluhan disertai Perut Kembung Tidak / Ya Sejak kapan: .jam / hari SMRS

Warna: Isi:Deskripsi

Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan

/ - Ada episode tenang setelah nyeri (bayi terlihat tenang, pucat dan berkeringat) + / - Pada anak lebih tua dapat menunjukkan lokasi nyeri didaerah kanan perut + / -

:

:

:

:

:

Keluhan disertai Demam Tidak / Ya Sejak kapan: .jam / hari SMRS

Riwayat Operasi sebelumnya

Bila pernah dioperasi sebelumnya sebutkan jenis operasinya, kapan, dimana, dan untuk sakit apa? :

Pernah mengalami invaginasi sebelumnya Tidak / Ya Kapan:

Keluhan Diare sebelumnya Tidak / Ya Sejak kapan: .jam / hari SMRSKeluhan Batuk, pilek (ISPA) sebelumnya Tidak / Ya Sejak kapan: .jam / hari SMRS

Gambaran sifat Demam Demam terus menerus / Hilang timbul / Menggigil /

:

:

CM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -Heart Rate (x permenit) x/menit 160 x permenitSuara Jantung dan adakah bising jantung

sebelumnya operasinya, kapan, dimana, dan untuk sakit apa? :

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemah

Normal / Abnormal, Bising + / - ::

:

:

:

Respiratory Rate (x permenit) x/menit >60 / 60 - 20 / 37,2 C

Suara Jantung dan adakah bising jantung

Status Generalis Tanda-tanda respiratory distress

Normal / Abnormal, Bising + / -

Tachypnea + / - napas cuping hidung + / - Chest wall retraction + / -

:Keadaan ekstermitas Hangat / dingin Capilary refill

:: Bising Usus Normal / Meningkat / Menurun / Negatif Metalik Sound + / -

Tegang / Lembut Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / - Edema dinding abdomen + / - Teraba massa seperti sosis (sausage-like) + / -

Keadaan abdomen

Datar / Cembung / Distensi Venektasi + / - Hiperemis + / - Visible bowel movement + / - Visible bowel contour + / - Tampak massa seperti sosis (sausage-like) + / - Lokasi massa di kanan atas perut / epigastrium / memanjang ke kiri + / -

Inspeksi

Auskultasi

:

:Perkusi

dinding abdomen + / - Teraba massa seperti sosis (sausage-like) + / - Lokasi massa di kanan atas abdomen memanjang ke kiri (epigastrium) sepanjang lokasi colon transversum + / - Massa teraba kenyal + / - Massa teraba saat anak/bayi tenang di antara dua periode nyeri + / - Tidak teraba usus di kuadran kanan bawah abdomen (Dance sign) + / -

Pekak hepar menghilang + / - Pekak berpindah + / -

Status Lokalis

Tampak prolaps rektum + / - Test pemasangan kateter diantara pinggiran massa yang prolaps dan pinggiran anus, kateter dapat masuk jauh ke dalam

Palpasi

:

JamPT : Ht Bil Dir : :

INR : WB SGOT : :

Creat.

: GDS

IV. Pemeriksaan PenunjangHari / Tanggal: : Pemeriksaan Lab lainnya

:

Inspeksi anus dan Digital Rectal Examinationmassa yang prolaps dan pinggiran anus, kateter dapat masuk jauh ke dalam tanpa adanya kesan buntu + / - Spinkter kuat / lemah, mukosa licin / ., ampula kolaps / tidak, massa + / -, Portio-like sign + / - ST: darah + / -, feses + / -, Currant Jelly stool/appearance + / -

INR : WB SGOT : :

APTT : Plt SGPT : :

Hb : Bil Tot Ureum : :

Trombosit:

: Kalium

Diff Count Basofil: Eosinofil: Mielosit: Metamielosit: Batang: Segmen: Limfosit: Monosit:

Morfologi Darah Tepi

Eritrosit :Leukosit :

: GDS

: NaLaboratorium

Jam

Donut/Target sign + / - Diameter:..cm, Lokasi:..

Abdomen

USG Abdomen

Trombosit:

Radiologis

Jenis Pemeriksaan Tanggal HasilThorax

Meniscus sign + / - Target sign + / - Massa di RLQ + / - Tidak tampak udara di caecum + / - Free air + / - Air fluid level + / - Udara berlebih dalam usus halus + / - Preperitoneal fat + / -

Patologic Lead Point (PLP) + / -

Intususepsi / Invaginasi (K56.1) / Peritonitis Lokal / Difus ec. Perforasi intestinal (K36.1) ec. Invaginasi (K56.1)

USG Abdomen

Kontras Enema (Barium Enema) Concave meniscus disekitar ujung intususeptum + / -

V. Diagnosis

Sepsis (A49.9) / Dehidrasi (E86) Berat / Sedang / Ringan / Elektrolit Imbalance (E87): Hiponatremia (E87.1)

NGT:

Cairan Intra VenaJenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl / Jumlah Cairan (24 jam):

VI. Penatalaksanaan

Dekompresi Keluar cairan warna: Cateter Urine: Jumlah urine inisial mL

Diagnosis Tambahan: Hipernatremia (E87.0) / Hipokalemia (E87.6) / Hiperkalemia (E87.5) / Prolaps Rectum (K62.3)

Dosis:

Sebutkan:

Dosis:Medikasi lainnya

Cairan Intra VenaElektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas Jumlah (mEq & mL):

Antibiotik IVAmpicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

Pemberian Steroid Khusus untuk intususepsi yang disebabkan oleh PLP tipe penebalan difus dinding usus sebelum, bersamaan, atau setelah reduksi radiologis. Jenis Kasus: Lymphoid Hyperplasia / Henoch-Schonlein Purpura (HSP)

Transfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):

USG / Fluoroscopic guidanceHydrostatic:Pneumatic:

Ketinggian:..cm, Berapa kali percobaan reduksi dilakukan:.kali, Lama tiap reduksi:.menit

Alasan tidak dilakukan:

Tanggal dilakukan: Dilakukan:.... jam /...hari setelah MRS Operator:

Reduksi Radiologis

Dilakukan / tidak

Bahan: Barium Enema / NaCl 0,9% / Water soluble contrastMedikasi: Smooth muscle relaxant (Glukagon) + / - Sedasi (....) + / -

Tekanan dimulai pada:mmHg, Tekanan berhasil pada:...mmHg, Lama reduksi:..menit

Jenis Reduksi: Hydrostatic / Pneumatic Enema

Gejala dan tanda > 48 jam / Perut Kembung / Adanya Komplikasi: Dehidrasi, Demam, Elektrolit Imbalance / Adanya tanda-tanda Perforasi

Jenis Intususepsi: Ileokolika / Ileoileokolika / Appendikokolik / Sekokolik / Kolokolik / Jejunojejunal / Ileoileal

Pneumatic:

Operatif

Tanggal Operasi: Dilakukan:.... jam /...hari setelah MRS Operator:

Jenis operasi:Laparotomi Eksplorasi + Milking / Reseksi Anastomosis / Reseksi StomaLainnya sebutkan:

Jenis PLP: Divertikulum Meckel / Polip Ileal / Duplikasi Ileal, cekal / leiomyoma, hemangioma / Lymphoma / ..

Tekanan dimulai pada:mmHg, Tekanan berhasil pada:...mmHg, Lama reduksi:..menit

Tindakan reduksi berhasil / Gagal Komplikasi: Perforasi + / -

VII. Pemeriksaan Patologi AnatomiSampel di kirim ke bagian PA Ya / Tidak Tanggal pengiriman sampel: Pengirim: dr.

No. PA: Tanggal hasil PA dikeluarkan: Pemeriksa: dr.

DO:

VIII. KomplikasiPenatalaksanaan:

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi Uraian Hasil

PA

Lama perawatan di NICU / PICU hari Lama pemberian TPN hari

IX. OutcomeMeninggal / Hidup Tanggal kematian: Jam: Penyebab kematian:Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari

Penatalaksanaan:

Penatalaksanaan:

Lama perawatan di NICU / PICU hari Lama pemberian TPN hari Waktu mulai oral feeding pertama kali POD ke Waktu tercapainya full oral feeding POD ke