Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke

7/25/2019 Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke

1/9

STATUS PASIEN SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSU DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

I. ANAMNESA PRIBADI OS

Nama : Anggun Maharani

Umur : 7 tahun 9 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Berat Badan Masuk : ! kg

Pan"ang Badan Masuk : #$! %m

&anggal Masuk :7 'kt'ber (#!

Alamat : Jalan Kar)a Ja)a Medan J'h'r

II. ANAMNESA ORANG TUA OS

I*+N&I&AS A,A- IBU

Nama Iman Sumantri Suri -anda)ani

Umur !. tahun / tahun

Agama Islam Islam

Suku Jawa Jawa

Perkawinan Pertama Pertama

Pendidikan SMA SMP

Peker"aan 0iraswasta I1&1iwa)atPen)akit 2 2

Alamat Jalan kar)a "a)a Medan J'h'r Jalan kar)a Ja)a Medan J'h'

III. RIWAYAT KELAHIRAN OS

Jenis Persalinan : Per3aginam n'rmal

1


2/9

&empat 4ahir : 1umah Sakit

&anggal 4ahir : $( *esember ((7

*it'l'ng 'leh : *'kter

Usia Kehamilan : $/ minggu

Berat Badan 4ahir : $((( gr

Pan"ang Badan 4ahir : $/ %m

IV. PERKEMBANGAN FISIK

Saat lahir : Menangis sp'ntan dan bergerak akti5

(2$ bulan : Bela"ar mengangkat kepala6 mengikuti 'b"ek dengan

mata

$2. bulan : Mengangkat dada dengan terpapang tangan6 telentang

.29 bulan : *uduk tanpa pegangan6 meramgkak meraih mainan6

92# bulan : Ber"alan dengan dituntun

2$ tahun : Mel'n%at6 meman"at6 melempar b'la

2! tahun : berpakaian6 g's'k gigi sendiri

!2. tahun : Menulis6 bermain dengan tetangga

V. ANAMNESA MAKANAN

ASI : (2 $ bulan

ASI 8 Bubur susu : $ bulan 2 # tahun

2


3/9

Bubur nasi 8 susu 5'rmula : # tahun $ tahun

Nasi : $ tahun2 sekarang6 kadang 's minum susu

VI. IMUNISASI

Jenis

aksin

Bulan &ahun

( # $ ! . 9 #

#

!

#/ $ ! .

B;< 8

P=4I= 8 8 8 8

*P& 8 8 8

-+P> B 8 8 8

;AMPAK 8

Kesan : Imunisasi tidak lengkap

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA:?2@

VIII. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA OS

=s anak ke # dari bersaudara>

Anak pertama ?'s@ : perempuan6 umur 7 tahun 9 bulan6 sakit

Anak kedua ?'s@: laki2laki6 umur ! tahun6 sehat>

IX. ANAMNESA PENYAKIT OS

Keluhan Utama : *emam

&elaah :

- =s mengalami demam hari )ang lalu6 *emam timbul

mendadak6 *emam bersi5at naik turun dan turun dengan 'bat

penurun panas>

- N)eri kepala ?8@ hari ini6 n)eri bersi5at hilang timbul>

3


4/9

- Muntah ?8@ hari ini6 5rekuensi 2$C hari6 muntah berisi apa

)ang dimakan dan diminum>- Mual ?8@

- 1iwa)at perdarahan: gusi berdarah ?8@6 mimisan ?8@6

- BAB dan BAK ?8@ N

X. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS PRESENS

KUCKPCK< : SedangC sedang C baik

Sens'rium : ;'mp's mentis

Drekuensi Nadi : #(Ci6 reguler6 desah ?2@Drekuensi Na5as : Ci6 reguler6 suara tambahan ?2@

&ekanan darah : ##(C/( mm-g&emperatur : $/6. E;BB masuk : ! kg

PB masuk : #$! %m

Anemis : ?2@

*)spn'e : ?2@Ikterik : ?2@

+dema : ?2@

;)an'sis : ?2@

2. STATUS LOKALIS

a> KepalaMata : 1; 8C86 pupil is'k'r6 %'n"ungti3a palpebra in5eri'r

pu%at ?2C2@

-idung : *BN&elinga : *BN

Mulut : *BN

b> 4eher : Pembesaran kelen"ar getah bening ?2@%> &h'ra

Inspeksi : Simetris 5usi5'rmis6 retraksi ?2@

Palpasi : Stem 5remitus kanan dan kiri sama

Perkusi : S'n'r pada kedua lapangan paru

Auskultasi : -1 : #(Ci6 regular6 desah ?2@11 : Ci6 reguler6 suara tambahan ?2@

d> Abd'menInspeksi : Simetris ptekie ?8@

Palpasi : S'epel6 n)eri tekan epigastrium ?8@6 -epar teraba #

%m dibawah arkus %'staPerkusi : &impani

4


5/9

Auskultasi : Peristaltik ?8@ n'rmal

e> +tremitas

Atas : Puls #(Ci6 reguler6 &C ;ukup6 ;1& F$GG6 akral

hangat6 ptekie ?8@Bawah : ;1& F$H6 akral hangat

I> STATUS NEUROLOGIa> S)ara5 'tak : &idak dilakukan pemeriksaan

b> Sistem m't'rik

Pertumbuhan 't't : &idak dilakukan pemeriksaanKekuatan 't't : &idak dilakukan pemeriksaanNeur'muskular : &idak dilakukan pemeriksaan

In3'luntar) m'3ement : &idak dilakukan pemeriksaan

%> K''rdinasi : &idak dilakukan pemeriksaand> Sensibilitas : &idak dilakukan pemeriksaan

XII. PEMERIKSAAN KHUSUS

#> Mant'u test : &idak dilakukan pemeriksaan

> 1adi'l'gi : &idak dilakukan pemeriksaan$> Pungsi lumbal : &idak dilakukan pemeriksaan

> Kimia darah :!> +K< : &idak dilakukan pemeriksaan

.> Pungsi sum2sum tulang : &idak dilakukan pemeriksaan

7> Mikr'bi'l'gi : &idak dilakukan pemeriksaan/> ;& s%an : &idak dilakukan pemeriksaan

9> Bi'psi : &idak dilakukan pemeriksaan

#(> ++< : &idak dilakukan pemeriksaan##> S%reening perdarahan : &idak dilakukan pemeriksaan

XIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan 4ab'rat'rium

5


6/9

- Urine : &idak dilakukan pemeriksaan

- De%es : &idak dilakukan pemeriksaan

- *arah : *arah 4engkap &anggal # Agustus (#!

0B; : !6$! Cu4

1B; : >79 Cu4

-7

M; : /(6/ 54

M;- : /6 pg

M;-; : $!6# gCdl

P4& : #>(((Cu4

Neut : .6!

4)mph : $69

XIV. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

#> *-D grade II> *emam th)p'id

$> *emam %ikungun)a

> Malaria

XV. DIAGNOSA KERJA

*-D grade II

XVI. THERAPY

- Bed rest

- ID* 14 ! %%CkgBBC"am : #! %%C"am : # gttCi ?ma%r'@

- P;& tab 1/2 6 $ #?kalau demam@

- *iet M II .(( kkal 8 !( gr pr'tein

6


7/9

XVII. USUL

- ;ek *arah 1utin C . "am

- Pemeriksaan Imun'l'gi IgM dan Ig< anti dengue

XVIII. PROGNOSA

Baik bila diberi penatalaksanaan )ang tepat>

FOLLOW UP

Tanggal

!a"# "a$a%an&

Ha"# "a$a%an 1

' ()%(*+" 2,1-&

Ha"# "a$a%an 2

()%(*+" 2,1-&

Ha"# "a$a%an /

1, ()%(*+" 2,1-&

K+l0!an N)eri kepala ?8@

*emam ?8@

Perdarahan

k'n"ungti3a ?8@

*emam ?2@

N)eri kepala ?8@

Perdarahan

k'n"ungti3a ?2@

2

S%a%0 "++n

KU3KP3KG SedangCSedangCBaik

S+n("#04 ;'mp's mentis

7


8/9

T+)anan 5a"a! ##(C/(mm-g 9(C.( mm-g ##(C/( mm-g

F"+)0+n# na5# #( Ci ##(Ci #((Ci

F"+)0+n# naa Ci $Ci $(Ci

T+4+"a%0" $/6. E; $76# E; $76 E;

BB 4a0) ! kg ! kg ! kgBB +)a"ang ! kg ! kg ! kg

S%a%0 l()al#a%a

Pala#

a*5(4+n

N)eri tekan

epigastrium ?8@6

-epar teraba # %m

dibawah ar%us

%'sta

N)eri tekan

epigastrium ?8@

berkurang6 hepar

teraba # %m

dibawah arkus

%'sta>

-epar tidak teraba

P+4+"#)aan P+n60n6ang

Ha#l

+4+"#)aan

Da"a! R0%#n

1B; : !6$!l

-((( CLl

Da"a! R0%#n7

1B;: !6!/ Ll

-.

P4&: >(((C Ll

K#4#a Kl#n#)7

K


9/9

%%CkgBBC"am

# gttCi

?ma%r'@Para%etam'l

1

2 tab $ #

?kalau demam@

%%CkgBBC"am

# gttCi

?ma%r'@

Para%etam'l

1/2 tab $ #

?kalau demam@

gttCi

?ma%r'@

2 *iet M II #.((

kkal 8 !( gr

pr'tein

2 *iet M II #.((

kkal 8 !( gr

pr'tein

2 *iet M II #.((

kkal 8 !( gr

pr'tein

U0l *arah rutin

&rans5usi &;

*arah 1utin

&rans5usi &;

PBJ

PBJ pada tanggal ## 'kt'ber (#!

9

Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke

Documents

Transcript of Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke