FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Senin/ 16 Maret 2015/ Penyakit Anak

RUMAH SAKIT : Family Medical Care

Nama : Reynaldo Rizky Alexander Tanda Tangan

Nim : 112014082

Dr. Pembimbing : dr. Yvone marthina Sp.A ...........................

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : N M Jenis Kelamin : Laki - LakiTempat/tanggal lahir : sentul / 2 januari 2014 Umur : 1 tahun 2 bulanSuku bangsa : - Agama : MuslimPendidikan : - Alamat : SentulHubungan dengan orangtua : anak kandung

ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis Ibu kandung, Tanggal : 10 maret 2015, Jam : 11.30

Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan demam 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS. Demam terus menerus dan berlangsung sepanjang hari. Demam tidak disertai dengan mual dan muntah namun disertai batuk berdahak dan sesak nafas. Batuk timbul sejak 6 bulan yang lalu dimana pasien sudah didiagnosis menderita tuberkulosis dan pasien telah mendapatkan pengobatan tuberkulosis selama 3 bulan terakhir. Kondisi pasien membaik setelah mendapat pengobatan hal ini terlihat dari peningkatan nafsu makan yang disertai dengan peningkatan berat badan dan berkurangnya keluhan batuk.

Riwayat Kelahiran : Pasien lahir di rumah sakit secara sectio caesaria dengan posisi lintang pada usia kehamilan 9 bulan dengan berat lahir 2,4 gram dan panjang bayi 51 cm tanpa komplikasi

Riwayat Imunisasi :

BCG : Pasien sudah mendapat imunisasi bcg pada usia 3 bulan

Hepatitis B : Pasien sudah mendapat imunisasi hepatitis B sebanyak 2 kali dimana ibu pasien lupa kapan waktu mendapat imunisasinya namun yang ke 3 belum di berikan karna pasien sudah menderita penyakit tb sejak usia 6 bulan.

DPT : Pasien sudah mendapat imunisasi dpt sebanyak 2 kali dimana pada waktu di tanyakan waktunya ibu pasien menjawab bahwa ibu pasien hanya mengingat di berikan sebanyak 2 kali dan yang ke juga belum di berikan karna alasan sakit sejak usia 6 bulan.

Campak : Pasien belum mendapat imunisasi campak karna alasan sakit sejak usia 6 bulan.

Polio : Pasien baru 2 kali mendapatkan imunisasi polio dimana ibu pasien juga lupa kapan waktu di berikan.

Kesimpulan = pasien belum mendapatkan imunisasi secara lengkap karena sedang dalam kondisi sakit (kontra indikasi imunisasi)

Riwayat Nutrisi :

Susu : ASI diberikan 4 kali sehari

Makanan Padat : dimulai pada usia 6 bulan

Makanan sekarang :

- Nafsu makan sudah mulai membaik- Variasi makanan padat berupa sayuran buah dan biskuit- Frekuensi 3 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang :

Semenjak di bawa berobat pasien sudah mengalami banyak perkembangan di mana sekarang sudah terjadi peningkatan berat badan. Pasien juga sudah bisa duduk dan sudah bisa mengucapkan papa mama spesifik.

Pertumbuhan gigi I = umur 9 bulan (normal : 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : tidak ada

Motorik

Tengkurap : +/- 6 bulan

Duduk : +/- 9 bulan

Berjalan dengan bantu: +/- 11 bulan

Bahasa

Mengoceh : +/- 6 bulan

Kesimpulan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik (sesuai usia), tidak ada keterlambatan.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien menderita penyakit tuberkulosis sejak usia 6 bulan. Pasien tidak memiliki penyakit lain sebelumnya.

Riwayat Keluarga :

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi - -Asma - -

Tuberculosis - -Hipertensi - -Diabetes - -

Kejang Demam - -Epilepsy - -

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit tuberkulosis.

Silsilah Keluarga :

Pasien memiliki tiga orang kakak dimana ketiganya lahir normal dengan kondisi kesehatan baik. Ibu dan ayah pasien juga masih hidup dan dalam kondisi kesehatan yang baik.begitu juga dengan keluarga pasien yang lainnya semua dalam kondisi baik.

Riwayat Sosial Personal :

Ibu pasien tidak bekerja dan hanya sebagai ibu rumah tangga. Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit tuberkulosis ataupun penyakit lain yang disertai batuk. Sumber penularan diduga berasal dari penduduk sekitar dimana pasien tinggal di pemukiman padat penduduk dan kurang paparan sinar matahari.

ANAMNESIS SISTEM

Thorax ( Jantung dan Paru )

(-) Sesak nafas (-) Mengi (-) Nyeri dada

(+) Batuk (-) Batuk darah (-) Berdebar debar

Leher

(+) Benjolan (-) Nyeri leher (+) KGB

Benjolan ditemukan dari pemeriksaan palpasi di leher depan bagian kanan, diameter 1 cm,dapat digerakkan dan tidak nyeri.

Pasien tidak memiliki keluhan dan juga tidak di temukan adanya kelainan di bagian tubuh lain.

Berat Badan

Berat badan rata – rata = 7,02 kg

Berat badan tertinggi = 7,30 kg di pada saat terakhir kali kontrol (10/03/15)

Berat badan sekarang = 7,30 Naik 0,1 kg dari berat sebelumnya 7,20 kg (24/02/15)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, pasien menangis kuat.

Tanda tanda vital : TD - RR: 32 kali/menit HR: 113 kali/menit BP : 37,8 oC

Antropometri : Pasien hanya di ukur suhu tubuh dan berat badan saat berada di rumah sakit.

TB = 74,8 cm BB= 7,3 kg

Lingkar kepala= Tidak dilakukan

Lingkar lengan= Tidak dilakukan

BB/U = - 3 SD (gizi anak buruk) TB/U= 0 s/d -2 SD (tinggi anak normal)

BB/TB = - 3 SD (gizi anak buruk)

Kulit : Tipe kulit 4, tidak ditemukan adanya kelainan pada kulit

Kepala : ukuran kepala normal, tidak tampak adanya trauma

Mata : tidak ditemukan kelainan pada kelopak mata, konjungtiva dan sklera.

Telinga : tidak ditemukan adanya kelainan pada telinga luar

Hidung : kanan kiri simetris tidak ada deviasi septum maupun tulang hidung

Tenggorokan : tonsil tenang dan faring tidak hiperemis

Leher : Teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening ditemukan dari pemeriksaan palpasi di leher depan bagian kanan, diameter 1 cm,dapat digerakkan dan tidak nyeri.

Thorax

Bentuk : Simetris,sela iga normal

Pembuluh darah : Tidak melebar,spider nevi (-)

Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kanan Tidak ada benjolan

Fremitus tidak dilakukan

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada benjolan

Fremitus tidak dilakukan

Tidak ada nyeri tekan

Kiri Tidak ada benjolan

Fremitus tidak dilakukan

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada benjolan

Fremitus tidak dilakukan

Tidak ada nyeri tekan

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan Terdengar bunyi amforik

Terdengar bunyi amforik

Kiri Terdengar bunyi Terdengar bunyi

amforik amforik

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampakPalpasi Tidak dilakukan perabaan pada ictus cordisPerkusi Tidak dilakukan perkusi batas jantungAuskultasi BJ I dan II murni reguler, Murmur (-),

Gallop (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI

Darah lengkap

Hemoglobin : 9.5 g/dl (Laki – laki = 13 -16)

Hematokrit : 28.7 % (Laki – laki = 40 – 48)

Indeks eritrosit

MCV : 70.1 fl (73-101)

MCH : 23 pg (24-30)

MCHC : 33.1 g/dl (28-32)

Trombosit : 372.000 ribu/uL (150.000-450.000)

Leukosit : 17.200 /mm3 (5000-10.000) menandakan adanya infeksi bakteri

Hitung jenis

Neutrofil : 49 % (50 – 70)

Limfosit : 44 % (20 – 40)

Monosit : 4 % (2 – 6)

Eosinofil : 3 % (0 – 5)

Basofil : 0 % (0 – 1)

LED 1 jam : 7 mm/jam ( < 10 )

RADIOLOGI

Jenis (Organ yang diperiksa) : Thorax PA / AP

Hasil Radiologi

Cor : Tak tampak kelainan

Pulmo : Kedua hilus tampak melebar, corakan bronkovaskuler kedua paru normal, infiltrat (+)

Diafragma licin dan kedua sinus kostofrenikus lancip

Tulang tulang dan jaringan lunak sekitarnya tenang

Kesan : Sugestif progres spesifik aktif.

RINGKASAN/RESUME

Pasien bayi 1 tahun datang dibawa ibunya karna demam 1 hari SMRS. Demam terus menerus dan berlangsung sepanjang hari. Demam tidak disertai dengan mual dan muntah namun disertai batuk berdahak dan sesak nafas. Batuk timbul sejak 6 bulan yang lalu dimana pasien sudah didiagnosis menderita tuberkulosis dan pasien telah mendapatkan pengobatan tuberkulosis selama 3 bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 37,8oC, pembesaran kelenjar getah bening yang ditemukan dari pemeriksaan palpasi di leher depan bagian kanan, diameter 1 cm,dapat digerakkan dan tidak nyeri. Pada auskultasi didapatkan bunyi suara amforik. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit: 17.200 /mm3, neutrofil : 49 % (50 – 70), limfosit : 44 % (20 – 40). Pada pemeriksaan radiologi ditemukan hilus kedua paru melebar, infiltrat (+) dengan kesan proses spesifik aktif.

DIAGNOSIS KERJA

Tuberkulosis paru.

Dasar diagnosis : batuk berdahak yang diderita sejak usia 6 bulan, nafsu makan berkurang, suara amforik dan pembesaran kelenjar getah bening dari pemeriksaan fisik, leukositosis pada pemeriksaan darah dan hasil pemeriksaan radiologi yaitu kesan proses spesifik aktif.

DIAGNOSIS BANDING :

1. Pneumonia

Dasar yang mendukung : sesak nafas disertai demam, batuk dan penurunan nafsu makan, leukositosis dari pemeriksaan darah.

Dasar yang tidak mendukung : hasil pemeriksaan radiologi berupa pelebaran pada hilus pada kedua lapang paru, infiltrat (+) dengan kesan proses spesifik aktif.

2. Pertusis

Dasar yang mendukung : biasa diderita anak kecil, batuk dalam jangka waktu lama,demam, leukositosis.

Dasar yang tidak mendukung : hasil pemeriksaan radiologi berupa pelebaran pada hilus pada kedua lapang paru, infiltrat (+) dengan kesan proses spesifik aktif.

3. Bronkitis

Dasar yang mendukung : batuk, demam, nafsu makan berkurang, leukositosis

Dasar yang tidak mendukung : hasil pemeriksaan radiologi berupa pelebaran pada hilus pada kedua lapang paru, infiltrat (+) dengan kesan proses spesifik aktif.

PENATALAKSANAAN

Medika mentosa :

INH : 5 - 15 mg/kgbb/hari (maks 300 mg)

Rifampisin : 10 – 20 mg/kgbb/hari (maks 600 mg)

Pirazinamid : 15 – 40 mg/kgbb/hari (maks 2 g)

Etambutol : 15 – 25 mg/kgbb/hari (maks 2,5 g)

Streptomisin : 15 – 40 mg/kgbb/hari (maks 1 g)

Adapun dosis untuk pengobatan TBC jangka pendek selama 6 atau 9 bulan yaitu :

1. 2HR/7H2R2 : INH + Rifampisin setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian INH + Rifampisin setiap hari atau 2 kali sehari seminggu selama 7 bulan ( ditambahkan etambutol jika dicurigai ada resistensi terhadap INH).

2. 2HRZ/4H2R2 : INH + Rifampisin + Pirazinamid setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudia INH + Rifampisin setiap hari atau 2 kali seminggu selama 4 bulan ( ditambahkan etambutol jika dicurigai ada resistensi terhadap INH).

Non Medikamentosa :

Penatalaksanaan non medika mentosa berupa tirah baring, diet tinggi kalori dan tinggi protein untuk memperbaiki status gizi pasien yang penting untuk melawan kuman tbc.

Edukasi :

Pasien sebaiknya menggunakan masker dan juga sebaiknya tidak tidur bersama sama kakak adik atau orang lain untuk mencegah penularan.Keluarga pasien juga harus di berikan edukasi tentang pentingnya kepatuhan mengkonsumsi obat pada penyakit tbc.

Prognosis

1. Ad vitam : ad bonam2. Ad fungsionam : ad bonam3. Ad sanationam : ad bonam