BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Z N F

Tanggal Lahir : 8 maret 2007 / 8 tahun

BB : 28 kg

TB : 120 cm

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jakarta

Agama : Islam

Masuk RS : 14 juni 2015

Keluar RS : 17 Juni 2015

Tanggal Periksa : 16 Juni 2015

II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah Ibu

Nama : Tn. H Ny. S

Umur : 46 tahun 42 tahun

Pendidikan : Sarjana SMA

Pekerjaan : Wirawasta Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam Islam

III. ANAMNESA (Alloanamnesa dengan ibu pasien)

Keluhan Utama : Demam tinggi sejak 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Nyeri kepala, mual, nyeri ulu hati,

keluarnya darah dari hidung (mimisan).

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien demam tinggi sejak 5 hari SMRS, demam muncul siang

hari, terjadi sepanjang hari dan timbul mendadak, tidak disertai periode

bebas demam. Demam diukur mencapai 39˚C. Pasien minum obat

panadol dari warung 2 kali sehari, panas turun tetapi tidak sampai

seperti keadaan sebelum sakit. Selama demam di rumah, pasien minum

dan makan biasa, buang air kecil dan buang air besar seperti biasa.

Batuk, pilek, sesak, muntah, nyeri sendi, diare, nyeri saat berkemih,

kulit kekuningan, gusi berdarah, bercak kemerahan, menggigil, kejang

disangkal.

3 hari SMRS, demam masih dirasakan, disertai nyeri kepala

berdenyut di bagian atas mata dan kepala belakang sampai tengkuk.

Nyeri kepala hilang timbul, timbul ketika aktivitas, hilang ketika

tiduran dan setelah minum panadol, namun timbul lagi beberapa jam

kemudian. Keluhan disertai nyeri ulu hati dan mual yang timbul

sepanjang hari tetapi tidak diobati. Nafsu makan dan minum pasien

tidak terganggu.

2 hari SMRS, demam, nyeri kepala, nyeri ulu hati dan mual

masih dirasakan, disertai dengan adanya darah yang keluar dari kedua

hidung. Darah yang keluar sebanyak setengah tisu, sebelumnya tidak

pernah ada trauma yang terjadi pada hidung pasien baik terpentok atau

terpukul. Tidak terdapat juga keluhan mimisan seperti ini sebelumnya,

pasien juga tidak suka mengorek-ngorek hidungnya. Nafsu makan

pasien berkurang karena nyeri ulu hati yang bertambah. Buang air

besar biasa, buang air kecil warna kekuningan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteri - Penyakit Jantung

-

Cacingan - Diare berulang

- Penyakit Ginjal

-

Demam berdarah

- Kejang - Penyakit Darah

-

Demam Typhoid

- Kecelakaan - Infeksi pernapasan

-

Otitis - Morbili - Tuberkulosis -

Parotitis - Operasi - Bronchitis -

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak didapatkan adanya keluhan yang sama pada keluarga

- Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, adik

pasien tidak mengalami hal serupa

- Tidak terdapat riwayat alergi obat-obatan dan makanan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

o Riwayat Kehamilan

Status Obstetri ibu pasien P2 A0, pasien merupakan

anak ke-2. Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit

berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak

pernah merokok dan minum-minuman beralkohol.

Ibu pasien juga rutin melakukan pemeriksaan

antenatal secara teratur ke bidan di dekat rumahnya.

Kontrol kehamilan teratur setiap bulan pada

trimester I, II dan trimester III setiap 1 minggu

sekali.

Kesan: Kontrol rutin, janin tunggal, kelainan

selama kehamilan tidak ada

o Riwayat Persalinan

Pasien lahir spontan pervaginam dengan bidan. Usia

kehamilan 39 minggu. Berat lahir 2.550 gram,

panjang badan 47 cm, langsung menangis (+)

spontan dan gerak aktif, ibu tidak mengetahui nilai

APGAR anaknya, tidak ada kelainan bawaan

Kesan: Bayi lahir spontan, neonatus cukup

bulan, sesuai masa kehamilan

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

1. Pertumbuhan gigi pertama: 7 bulan

2. Perkembangan psikomotor:

a. Mengangkat kepala: 3 bulan

b. Meraih benda: 5 bulan

c. Tengkurap: 6 bulan

d. Duduk: 8 bulan

e. Merangkak: 9 bulan

f. Berdiri: 10 bulan

g. Berjalan: 12 bulan

h. Berbicara 5 – 10 kata: 13 bulan

Riwayat Makanan

UMUR ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 bulan ASI

2 – 4 bulan ASI

4 – 6 bulan ASI

6 – 8 bulan ASI/PASI Bubur susu (2 – 3

x sehari)

8 – 10 bulan PASI Biskuit bayi/pisang

dilumatkan

(1xsehari)

Bubur susu (2 – 3

x sehari)

10 – 12 bulan PASI Biskuit bayi/pisang

dilumatkan

(1xsehari)

Nasi Tim (2 –

3 x sehari)

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup, makanan

pokok diberikan 2 – 3 kali sehari.

Umur Diatas 1 Tahun

Makanan Biasa Frekuensi

Nasi/Pengganti (kentang, singkong, ubi) Nasi 3 porsi sehari

Sayur Sayur 2 kali sehari

Daging Ayam, Sapi, Hati bergantian seminggu

Telur 2 hari sekali, satu butir

Ikan 3 kali seminggu, 1 potong

Tahu/Tempe 1 – 2 kali sehari

Susu Susu formula 2 – 3 kali sehari

Kesan: Kuantitas cukup, pasien diberikan makan 3 kali sehari.

Kualitas makanan cukup. Sumber protein hewani dan nabati

tercukupi

Riwayat Imunisasi

Ibu mengatakan selalu mengikuti jadwal imunisasi tetapi lupa

dengan usia anak saat imunisasi, imunisasi dilakukan di

puskesmas, ibu mengaku imunisasi terakhir adalah campak

saat usia 9 bulan.

Kesan: Imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan hanya

campak.

Riwayat Sosial Ekonomi :

- Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja di sebuah perusahan swasta dengan jumlah

penghasilan ayah Rp. 2.700.000.- perbulan. Ayah menghidupi

untuk 4 anggota keluarga. Sementara ibu pasien merupakan ibu

rumah tangga.

- Lingkungan

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan sanitasi

yang kurang baik, rumah pasien sekaligus menjadi bengkel

kendaraan bermotor yang terdapat banyak perkakas. Pasien

tinggal serumah dengan ayah, ibu, tiga orang adik dan satu

orang kakak. Di rumah pasien terdapat kolam ikan kecil, tempat

penampungan air untuk cuci kendaraan yang jarang diganti

airnya serta jarang dikuras, dan perkakas bengkel. Riwayat

berpergian ke luar pulau jawa disangkal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

o Tekanan Darah : 110/70 mmHg

o Frekuensi Nadi : 80x/menit

o Frekuensi Nafas : 20x/menit

o Suhu : 37,9 derajat C

Kepala : Normocephal, Lingkar kepala 53 cm,

rambut hitam merata, tidak mudah dicabut,

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor

Telinga : Normotia, normosepta, serumen (-)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)

Tenggorok : T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Mulut : Mukosa bibir basah

Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea tidak

Deviasi

Jantung

a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

b. Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula

sinistra

c. Perkusi :

i. Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri

ii. Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan

iii. Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri

d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop.

Paru

a. Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerak

dada simetris kiri dan kanan pada saat statis

dan dinamis

b. Palpasi : Tidak teraba adanya massa pada dinding dada

c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

d. Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki basah

(-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

a. Inspeksi : Cembung simetris, supel, tidak tampak

Sikatrik.

b. Auskultasi : Bising usus positif normal

c. Palpasi : Supel, tidak teraba pembesaran lien dan

hepar, turgor kulit baik

d. Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen,

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, tidak ada edema pada

keempat ekstremitas, tidak ada deformitas.

Tanda rangsang meningeal :

a. Kaku kuduk : Negatif

b. Brudzinki I : Negatif

c. Brudzinki II : Negatif

d. Kernig : Negatif

e. Lasque : Negatif

Status Gizi

Klinis : tampak lemah, rewel

Antropometris :

- Berat Badan (BB) : 28 kg

- Tinggi/Panjang badan : 130 cm

- Lingkar Kepala : 53 cm

- BMI : Berat badan / (TB * TB)

28 / 1,2 * 1,2 = 28/1 = 19.4

Simpulan status gizi : Normoweight

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tanggal 15-06-2015

Hematologi

Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,8g/dL 11,7 – 15,5 g/dL

Hematokrit 39% 32 – 47%

Leukosit 4.518/μL 3600 – 11.000/μL

Eritrosit 4,8 juta 3.8 – 5.2 juta

Trombosit 121.000 ribu/μL 150.000 – 440.000/mL

Hitung Jenis

Hasil Nilai Rujukan

Basofil 1 0 – 1

Eosinofil 0 1 – 3

Neutrofil Batang 0 3 – 6

Neutrofil

Segmen

27 25-60

Limfosit 46 20 – 70

Monosit 6 1 – 6

LUC 20 < 4

Widal

Hasil Nilai Rujukan

S. paratyphi AH Negativ Titer , 1/160 atau kenaikan

titer > 4x

S. paratyphi AO Negativ Titer , 1/160 atau kenaikan

titer > 4x

S. paratyphi BH Negativ Titer , 1/160 atau kenaikan

titer > 4x

S. paratyphi BO Negativ Titer , 1/160 atau kenaikan

titer > 4x

S. paratyphi CH Negativ Titer , 1/160 atau kenaikan

titer > 4x

S. paratyphi CO Negativ Titer , 1/160 atau kenaikan

titer > 4x

S. typhi H Negativ Titer , 1/160 atau kenaikan

titer > 4x

S. typhi O (+) 1/160 9 Titer , 1/160 atau kenaikan

titer > 4x

Pemeriksaan tanggal 16-06-2015

Hematologi

Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,3 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL

Hematokrit 38% 32 – 47%

Leukosit 4.930/μL 3600 – 11.000/μL

Eritrosit 5,0 juta 3.8 – 5.2 juta

Trombosit 99.000 ribu/μL 150.000 – 440.000/mL

Hitung Jenis

Hasil Nilai Rujukan

Basofil 3 0 – 1

Eosinofil 1 1 – 3

Neutrofil Batang 0 3 – 6

Neutrofil

Segmen

45 25-60

Limfosit 22 20 – 70

Monosit 8 1 – 6

LUC 21 < 4

VI. RESUME

Pasien seorang anak laki-laki, usia 8 tahun, demam sejak 5 hari

Sebelum masuk rumah sakit, demam mendadak dan menetap sepanjang

hari. Disertai nyeri kepala, nyeri ulu hati dan mual sejak 3 hari SMRS, dan

2 hari SMRS, demam, nyeri kepala, nyeri ulu hati dan mual masih

dirasakan, disertai dengan adanya darah yang keluar dari hidung pasien,.

Di rumah pasien banyak terdapat barang-barang (perkakas

bengkel), tong isi air bersih yang tidak tertutup. Dari hasil pemeriksaan

fisik didapatkan keadaan gizi baik, kesan umum tampak sakit sedang,

tanda vital dalam batas normal, pada status generalis didapatkan nyeri

tekan epigastrium. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan

trombositopenia (trombosit 84 ribu/mm3).

VII. DIAGNOSIS KERJA

DHF Grade II

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Demam typhoid

Malaria

IX. PENATALAKSANAAN

A. Non Medikamentosa

- Rawat inap

- Tirah baring

- Diet lunak

- Cek tanda vital dan diuresis setiap 4 jam

B. Medikamentosa

- Rehidrasi dengan menggunakan RL 5cc/kgbb/jam

2.800 ml/jam 47tpm makro maintenance

menggunakan rumus Holiday Segar 1.660 ml/hari

23tpm makro

- Paracetamol syr (10-15mg/kgBB/kali) setiap 6 jam 180-

420mg/kali setara dengan 3cth per 6 jam atau ½ tab 500mg

per 6 jam bila perlu (jika demam).

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanastionam : dubia ad bonam