FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:RUMAH SAKIT: Family Medical Centre

Nama: JimmyTanda tanganNim: 102014275 ..............................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Rudy

IDENTITAS PASIENNama lengkap: SSKJenis kelamin: perempuan

Tempat / tanggal lahir: : Bogor 16 September 2013Umur: 2 tahun 6 bulan 7 hari

Suku bangsa: SundaAgama: Islam

Pendidikan:Alamat : Bogor

Hubungan dengan orangtua: anak kandung

A. ANAMNESISDiambil dari: Alloanamnesis dari Ibu OSTanggal: 02 April 2015

Keluhan Utama:Demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangEmpat hari SMRS, pasien mengalami demam yang naik turun dan terus menerus. Pasien sudah diberikan obat penurun panas oleh ibunya tetapi demam tidak turun. Demam dirasakan lebih tinggi saat malam hari.Tiga hari SMRS, pasien masih mengalami demam yang lebih tinggi pada malam hari. Selain itu, terdapat juga sulit buang air besar. Terdapat rasa sakit pada perut bagian bawah yang hilang timbul.Dua hari SMRS, pasien terlihat pembesaran kelenjar getah bening di belakang telinga kanan. Demam tetap naik turun. Sulit buang air besar tetap ada. Sakit pada bagian bawah perut tetap ada.Satu hari SMRS, pasien merasa demam semakin tinggi. Sulit buang air besar tetap ada. Sakit pada bagian bawah perut tetap terasa.

Riwayat KelahiranTempat lahir : (-) Di rumah(-) Rumah bersalin() RS BersalinDitolong oleh : () Dokter(-) Bidan(-) Dukun (-) Lain-lainPersalinan: (-) Normal() SC Usia Kandungan: () Cukup bulan(-) PretermBB Lahir : ----kgPanjang Badan Lahir: ----cmKomplikasi: Lilitan tali pusat saat kelahiran

Riwayat ImunisasiHepatitis B : 3 kali. Saat lahir, usia 1 bulan, dan 6 bulan.Polio : 4 kali. Saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, dan 19 bulan.BCG : 1 kali. Saat usia 2 bulanDPT : 4 kali. Saat usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, dan 19 bulan.MMR : 1 kali. Saat usia 15 bulan

Riwayat Nutrisi (Nutritional History)Susu: Asi sampai usia 6 bulanMakanan padat: tidak diketahuiMakanan sekarang: tidak diketahuiNafsu makan: baikVariasi: tidak diketahuiJumlah: tidak diketahuiFrekuensi: tiga kali sehari

Riwayat Tumbuh KembangOs mulai dapat tengkurap sekitar usia 3 bulan, duduk pada usia 6 bulan, dan duduk tegak pada usia 8 bulan, berdiri pada usia 10 bulan. Os dapat berjalan sejak usia 1 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu(-) Sepsis(-) Meningoencephalitis(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis(-) Pneumonia(-) Alergi lainnya

(-) Asma(-) Alergi Rhinitis(-) Gastritis

(-) Diare akut(-) Diare kronis(-) Amoebiasis

(-) Disentri(-) Kolera(-) Difteri

(+) Tifus abdominalis(-) DHF(-) Polio

(-) Batuk rejan(-) Tetanus(-) Penyakit jantung bawaan

(-) Demam reumatik akut(-) Penyakit jantung rematik(-) ISK

(-) Glomerulonephritis(-) Sindrom nefrotik(-) Pneumonia

(-) Pleuritis(-) Operasi(-) Kecelakaan

(-) Lain-lain

Adakah kerabat yang menderita:PenyakitYaTidakHubungan

Alergi--

Asma--

Tuberkulosis--

Hipertensi--

Diabetes--

Kejang Demam--

Epilepsi--

Riwayat KeluargaHubunganUmur(Tahun)Jenis KelaminKeadaan KesehatanPenyebab Meninggal

Kakek-Laki-laki-

Nenek-Perempuan-

Ayah-Laki-Laki-

Ibu-Perempuan-

Saudara-

Riwayat Sosial PersonalOs selalu aktif dalam kesehariannya. Os juga jarang bermain di lingkungan di luar rumah karena dekat dengan saluran pembuangan air dan kebersihannya kurang terjaga. Kondisi dalam rumah bersih dan dibersihkan 2 kali sehari. Air minum berasal dari air PAM dan disudah direbus sebelumnya sampai matang. Makanan Os dimasak oleh ibunya.ANAMNESIS SISTEMKulit(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringat Malam(-) Kuku(-) Kuning/Ikterus(-) SianosisKepala(-) Trauma(-) Sakit kepala(-) Sinkop(-) Nyeri pada sinusMata(-) Nyeri(-) Radang(-) Gangguan Pengelihatan(-) Kuning / Ikterus(-) Sekret(-) Ketajaman PengelihatanTelinga(-) Nyeri(-) Sekret (-) Gangguan Pendegaran(-) Tinitus(+) benjolan (belakang telinga kanan (-) Kehilangan PendengaranHidung(-) Rhinorhea(-) Tersumbat(-) Nyeri(-) Gangguan penciuman(-) Sekret(-) Epistaksis(-) Trauma(-) Benda asing / foreign bodyMulut(-) Bibir(-) Gusi(-) Lidah(-) Mukosa Tenggorokan(-) Nyeri Tenggorokan(-) Perubahan SuaraLeher(-) Benjolan(-) Nyeri Leher

Dada (Jantung/Paru-Paru)(-) Nyeri dada(-) Berdebar(-) Sesak napas(-) Batuk darah(-) Batuk(-) Berdebar-debar(-) Mengi

Abdomen(-) Nyeri epigastruim(-) Mual(-) Diare(-) Sukar menelan(-) Muntah(-) Konstipasi(-) Nyeri perut/kolik(-) Muntah darah(-) Tinja darah(-) Perut membesar(-) Benjolan(-) Tinja berwarna dempulSaluran Kemih(-) Disuria(-) Hematuria(-) Ngompol (eneuresis)

Saraf dan Otot(-) Trauma kepala(-) Nyeri(-) BengkakEkstremitas(-) Bengkak(-) Deformitas(-) Sianosis(-) Nyeri

BERAT BADANBerat badan rata-rata (kg) : -Berat badan tertinggi (kg)/ kapan: 90 cm (2 April 2015)Berat badan sekarang (kg): 11 kgBila os tidak tahu dengan pasti : Tetap (-) Turun(-) Naik (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit sedang dengan kesadaran kompos mentis dan GCS 15Tanda-tanda vital: T: 39,3 CRR: 24 x/menit teraturN: 120 x/menit., teraturTD : - mmHg

Anthropometries:TB: 90 cmBB: 11 kg Kulit: warna sawo matang, tidak cyanosis, tidak ikterik, tidak ada bekas luka, turgor kulit normal

Kepala: normocephalic, ubun-ubun tidak cekung , distribusi rambut merataMata: pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak cekung, air mata ada.Telinga: normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen -, liang telinga Lapang, pembesaran kelenjar getah bening di belakang telinga.Hidung: polip tidak ada, dorsum nasi tidak krepitasi, tidak ada deviasi septum, sekret tidak adaMulut : stomatitis tidak ada, mukosa mukosa mulut dan bibir juga tidak terlihat kering, palatoschikis tidak ada, lidah kotor tidak adaTenggorokan : tonsil tenang, T1 T1, faring tidak hiperemisLeher: kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak nyeri tekan

Paru-paru:Inspeksi: Bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, torako abdominal, tidak ada bekas luka, ada retraksi di otot-otot interkostal pada dada kiri dan kananPalpasi: sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, taktil fremitus normalAuskultasi: vesikuler pada 2 lapang paru, wheezing tidak ada, ronkhi basah tidak ada.

Jantung:Inspeksi: simetris, sela iga tidak membesar, bentuk thorax normalPalpasi: sela iga tidak membesar, ictus cordis terabaAuskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmurHati: tidak terabaLimpa: tidak terabaGinjal: ballottement negative, nyeri ketok CVA negativeColok dubur (atas indikasi)Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan dan tungkai):Tonus: normotonusMassa: normalSendi:Kekuatan: ++++++++++(aktif)Sensori: + +(positif)

++++++++++ + +

Edema: _ _(negatif)Cyanosis: _ _(negatif)_ _ _ _

Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan)Tidak dilakukan pemeriksaan karena bukan indikasi. Tingkat kesadaran: compos mentis Delirium: tidak adaOrientasi tempat, waktu, orang: dapat mengenali ibunyaAdanya tremor, korea, ataksia, dll: tidak ada

Rangsang Meningeal: tidak dilakukan pemeriksaan karena bukan indikasi

RefleksKananKiri

Refleks Tendonpositifpositif

Biseppositifpositif

Triseppositifpositif

Patelapositifpositif

Achilespositifpositif

Refleks patologisnegatifnegatif

Refleks primitifnegatifnegatif

C. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 2 April 2015 pukul 10.25 WIB (Darah lengkap)DarahHemoglobin: 10.5 g/dL Hematokrit: 30.6% Leukosit: 12.100/uL Trombosit: 506.000/uLLED: 98 mm/jamTanggal 2 April 2015 pukul 09.52 WIB (mantoux test)Hasil: positif 4Tanggal 1 April 2015 pukul 15.00 WIB (Rontgen thorax PA/AP)Jantung: Aorta dan mediastinum tidak membesarPulmo: -Hilus tidak membesar - Tampak gambaran vaskular normal dengan infiltrat pada perihiler, suprahiler, dan parahiller kedua paru - Sinus dan diafragma normal

Kesimpulan: Sugestif proses spesifik aktifD. RINGKASANSeorang anak berusia 2 tahun 6 bulan 17 hari, datang dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan terus menerus dan tidak turun. Pasien juga mengalami diare cair yang tidak berbau busuk, berwarna kuning, sedikit disertai kotoran, sebanyak 3 kali sehari. Rasa sesak juga dirasakan terus menerus dan tidak bertambah parah. Tidak terdapat bintik bintik merah pada tubuh pasien.Pada pemeriksaan fisik, didapatkan peningkatan suhu tubuh. Tidak dapat kelainan pada organ maupun tanda tanda vital yang lain. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada bagian belakang telinga, tanpa rasa sakit disebelah kiri.Pemeriksaan lab pasien didapatkan anemia ringan, trombositosis, leukositosis, serta peningkatan kekentalan darah. Pada pemeriksaan foto toraks didapatkan infiltrat pada bagian perihiler, suprahiler, dan parahiler di kedua paru.E. Diagnosis Kerja dan Diagnosis BandingDiagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis KerjaBerdasarkan ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di belakang telinga kiri, hasil foto toroks yang menunjukkan proses spesifik aktif, dan peningkatan LED darah: -Suspect Tuberkulosis Diagnosis Banding dan Dasar Diagnosis BandingBerdasarkan waktu demam yang belum terlalu lama : -Demam tifoid-Demam berdarah dengueF. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Observasi tanda-tanda vital Kultur sputum Observasi labolatorium darah rutin setelah 24 jam

G. RENCANA PENGELOLAAN1. Non medikamentosa Diet makanan lunak2. Medikamentosaa. Tanggal 2 April 2015i. Ringer AS 24 tetes per menitii. Cefotaxim IV 2x300mgiii. Paracetamol IV 3x0,8ccH. PENCEGAHAN 1. Jaga jarak dengan orang sekitar dan penderita. 2. Membuka jendela rumah setiap pagi dan menambah ventilasi. 3. Menjaga kebersihan rumah dan sekitarnya. 4. Konsumsi makanan bergizi dan cairan yang cukup.

I. PROGNOSIS1. Ad vitam: ad bonam2. Ad fungsionam: ad bonam3. Ad sanationam: ad bonam

FOLLOW UP-

1