Djoti Atmodjo

Pendahuluan

Hubungan dokter pasien mengalami pergeseran:

l  Dokter dominan (Paternalistic relatioship) l  Dokter dan pasien setara (Collegial

relationship) l  Pasien dominan (Engineering relationship) Pelayanan kesehatan mahal dan komersial Dokter lain sebagai provokator (globalisasi) Pengacara jemput bola

UU NO.29 TAHUN 2004 PRAKTIK KEDOKTERAN

Ø  Perlindungan kepada pasien Ø  Mempertahankan dan meningkatkan

mutu pelayanan medis Ø  Kepastian hukum kepada masyarakat

dan dokter

SI-210605

UU  Prak'k  Kedokteran    Pasal  66  

TERJADI!!! Kecacatan/kematian atau reaksi

tubuh yang tidak diharapkan

TIDAK TERJADI!!! Kecacatan/kematian atau reaksi

tubuh yang tidak diharapkan

MISCONDUCT (Tidak sesuai kaidah

teknis medis)

GOOD CONDUCT (Sesuai kaidah teknis

medis)

Analisis linier (pada good system) menetapkan malpraktik

Pidana dan/atau perdata (-) Hukum disiplin (+)

Pidana dan/atau perdata (-) Hukum disiplin (-)

Pidana dan/atau perdata (+) Hukum disiplin (+)

KONDISI IDEAL

SI-060805

Djoti - Atmodjo

Djoti - Atmodjo

Pasal  32  Hak  Pasien  

q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan

r.  mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Djoti - Atmodjo

Pasal 29

s.  melindungi   dan   memberikan   bantuan  hukum   bagi   semua   petugas   Rumah  Sakit  dalam  melaksanakan  tugas

Djoti - Atmodjo

Pasal 46

Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

Djoti - Atmodjo

Pasal 36

Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yang baik

Djoti - Atmodjo

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.

Standar TKP.2/GLD Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.  Elemen Penilaian TKP.2 1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di

dalam deskripsi posisi. 2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,

termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi posisi

3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijakan kepada governing body

4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujuinya

5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku

6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator

Djoti - Atmodjo

(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

Pasal 13

PROFESI DALAM MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Work activity

"   Standar Profesi

"   Standar Fasilitas Kendali mutu Kendali biaya

Audit Medis Organisasi Profesi

( Pasal 49 )

Standar Prosedur Operasional ( Pasal 50, 51 )

Standar Pelayanan Kedokteran ( Pasal 44 )

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

Yang dimaksud dengan standar profesi adalah :

"   batasan kemampuan (knowledge, skill and proffesional attitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat me lakukan keg ia tan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri

"   yang dibuat oleh organisasi profesi

batasan kemampuan minimal KOMPETENSI

18  

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)

19  

Kode untuk Nakes : 1.  Kompeten sepenuhnya. 2.  Memerlukan supervisi. 3.  Tidak dimintakan kewenangannya, karena

diluar kompetensinya. Kode untuk Mitra Bestari : 1.  Disetujui berwenang penuh. 2.  Disetujui di bawah supervisi. 3.  Tidak Disetujui, karena belum/bukan

kompetensinya.

20  

Kewenangan  klinis  

Jenis  Pelayanan   Diminta   Rekomendasi  

Resusitasi  Jantung  Paru  Dasar  (Basic  Life  Support  =  BLS)  

Resusitasi  jantung  Paru  Lanjut  (Advanced  Life  Support  =  ALS)  

Tindakan  Intubasi  Endotrakeal  (Oral  dan  Nasal)  Tindakan  Anestesia  Umum  

Yang dimaksud dengan standar pelayanan Rumah Sakit adalah pedoman yang harus diikuti dalam menyelenggarakan Rumah Sakit antara lain Standar Prosedur Operasional, standar pelayanan medis, dan standar asuhan keperawatan.

Pasal 13 UU RS

Djoti - Atmodjo

Panduan pelayanan RS •  Panduan penundaan pelayanan RS •  Panduan pelayanan kebutuhan pasien •  Panduan pelayanan kerohanian pasien •  Panduan kebutuhan privasi pasien •  Panduan perlindungan harta •  Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Djoti - Atmodjo

Panduan Asuhan Kesehatan u  Panduan identifikasi pasien u  Panduan skrining pasien u  Panduan TRIAGE pasien u  Panduan upaya peningkatan mutu RS u  Panduan keselamatan pasien RS u  Panduan transfer pasien di rumah sakit u  Panduan rujukan pasien u  Panduan pemulangan pasien u  Panduan risiko jatuh u  Panduan manajemen nyeri u  Panduan persetujuan tindakan kedokteran u  Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan u  Panduan informasi hasil pengobatan u  Panduan pelayanan pasien kritis u  Panduan asesmen pasien u  Panduan pelayanan tahap terminal u  Panduan pelayanan ambulance

Skrining  

Asesmen  

Rencana  asuhan  

Edukasi  

SPO  Yan  Dok  

Rencana  pulang  

Hak  pasien   MPO  

MFK  MKI   PPI  KPS  

TKP  

APK  AP  PP  

PPK  

PAB  

PMKP  SKP  

Triase  

Registrasi  

Pasal 44

(1)  Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.

(2)  Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan kesehatan.

(3)  Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan peraturan Menteri.

Yang dimaksud dengan “standar pelayanan” adalah :

Peraturan Menteri Kesehatan

Pedoman yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran

Pasal 50

Dokter   atau   dokter   gigi   dalam   melaksanakan   prak'k  kedokteran  mempunyai  hak  :  a.  memperoleh   perlindungan   hukum   sepanjang  

melaksanakan  tugas  sesuai  dengan  standar  profesi  dan  standar  prosedur  operasional;  

b.  memberikan   pelayanan   medis   menurut   standar  profesi  dan  standar  prosedur  operasional;  

c.  memperoleh   informasi  yang   lengkap  dan   jujur  dari  pasien  atau  keluarganya;  dan  

d.  menerima  imbalan  jasa  

Pasal 51

Dokter   atau   dokter   gigi   dalam   melaksanakan   prak'k  kedokteran  mempunyai  kewajiban  :  a.  memberikan   pelayanan   medis   sesuai   dengan   standar  

profesi   dan   standar   prosedur   operasional   serta  kebutuhan  medis  pasien;  

b.  merujuk   pasien   ke   dokter   atau   dokter   gigi   lain   yang  mempunyai   keahlian   dan   kemampuan   yang   lebih   baik,  apabila   'dak   mampu   melakukan   suatu   pemeriksaan  atau  pengobatan;  

c.  merahasiakan  segala  sesuatu  yang  diketahuinya  bahkan  juga  setelah  pasien  itu  meninggal  dunia;  

d.  melakukan   perto longan   darurat   atas   dasar  perikemanusiaan,   kecuali   bila   ia   yakin   ada   orang   lain  yang  bertugas  dan  mampu  melakukannnya;  dan  

e.  menambah   i lmu   pengetahuan   dan   mengiku'  perkembangan  ilmu  kedokteran  atau  kedokteran  gigi.  

Yang dimaksud dengan standar profesi adalah :

"   batasan kemampuan (knowledge, skill and proffesional attitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri

"   yang dibuat oleh organisasi profesi

batasan kemampuan minimal KOMPETENSI

Yang dimaksud dengan standar profesi adalah : " batasan kemampuan (capacity) meliputi

pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill), dan sikap profesional (professional attitude) yang minimal harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri

"   yang dibuat oleh organisasi profesi

batasan kemampuan minimal capacity

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional adalah :

"   Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

"   SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

Djoti - Atmodjo

UU Praktik Kedokteran

Pasal 44 Pasal 50 dan 51

Standar Pelayanan Kedokteran

Standar Prosedur Operasional

Permenkes  1438  Tahun  2010  

Prinsip Dasar

Ø  Standar   Pelayanan   Kedokteran   melipu'  Pedoman   Nasional   Pelayanan   Kedokteran  (PNPK)   dan   Standar   Prosedur   Operasional  (SPO)  

Ø  PNPK   merupakan   Standar   Pelayanan  Kedokteran   yang   bersifat   nasional   dan  dibuat  oleh  organisasi  profesi  serta  disahkan  oleh  Menteri  

Permenkes 1438 / 2010

Standar Pelayanan Kedokteran disusun secara sistematis dengan menggunakan pilihan pendekatan :

§  Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal, yaitu tanpa penyakit lain atau komplikasi;

§  Pengelolaan berdasarkan kondisi.

Bilakah perlu dibuat PNPK? •  PNPK diperlukan bila:

–  jumlah kasusnya banyak (high volume) – mempunyai risiko tinggi (high risk) – cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak

sumber daya (high cost)

terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi untuk penanganan kasus yang sama.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

Penyusunan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dilakukan untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih dari kriteria berikut :

Ø  Penyakit atau kondisi yang sering atau banyak terjadi; Ø  Penyakit atau kondisi yang mempunyai risiko tinggi; Ø  Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi; Ø  Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman

dalam pengelolaannya.

PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang dapat melibatkan profesi kedokteran, kedokteran gigi, atau profesi kesehatan lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu dan disahkan oleh Menteri.  

§  PNPK memuat pernyataan yang sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence) untuk membantu dokter dan pembuatan keputusan klinis tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik

§  PNPK harus dijadikan acuan pada penyusunan SPO difasilitas pelayanan kesehtan.

§  PNPK harus ditinjau kembali dan diperbaharui sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran atau kedokteran gigi

§  Pemerintah dan organisasi profesi melakukan sosialisasi setiap adanya perubahan dan/atau perbaikan terhadap Pedoman Nasional.

ü SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas pelayanan kesehatan yang dikoordinasi oleh Komite Medis dan ditetapkan oleh Pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

ü SPO harus selalu ditinjau kembali dan diperbaharui sekurang-kurangnya 2(dua) tahun sekali sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran atau kedokteran gigi.

Standar Prosedur Operasional    1)  Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib

memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.

2)  SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan difasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.

3)  SPO disusun dalam bentuk panduan praktis (clinical practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order.

4)  Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisis, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi, edukasi, prognosis, dan kepustakaan

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

Pasal 10 Permenkes 1438 / 2010

Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasyankes yang dipimpinnya

BENTUK SPO

"   Panduan praktik klinis (Clinical Practice Guideline)

"   Alur klinis (Clinical Pathways)

"   Algoritme "   Prosedur "   Protokol "   Standing Orders

Djoti - Atmodjo

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN •  Diagnosis kerja •  Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :

Panduan Praktik Klinis • Definisi • Anamnesis • Pemeriksaan fisis • Kriteria diagnosis • Diagnosis banding • Pemeriksaan penunjang • Terapi • Edukasi • Prognosis • Kepustakaan

Alur klinis Algoritme Protokol Prosedur Standing orders

dapat dilengkapi dengan

Kepatuhan  kepada  Standar  dan  Penyangkalan  (disclaimer)  

§  Dalam   se'ap   penyusunan   SPO   harus  d i can tumkan   adanya   penyangka lan  (disclaimer)  

§  Penyangkalan   (disclaimer)   merupakan   dasar  pembenaran   terhadap   kemungkinan   adanya  modifikasi   dalam   penyelenggaraan   prak'k  kedokteran  terhadap  SPO.  

Panduan Praktik Klinis

•  PPK harus diterapkan secara individual. PPK bersifat rekomendasi atau advis, tidak harus diterapkan pada semua pasien – PPK dibuat untuk ’average patients’. – PPK dibuat untuk penyakit tunggal. – Respons pasien terhadap prosedur diagnostik

dan terapeutik sangat bervariasi. – PPK dianggap valid pada saat dicetak. – Praktik kedokteran modern mengharuskan kita

mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga dan pasien.

•  PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan fasilitas setempat menjadi PPK

•  PPK dapat sama/berbeda di RS yang beda:

–  PPK untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat sama, di rumah sakit tipe, A, B, C, D.

–  Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari Dx sampai bedah, di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu rujuk

–  Di RS tipe B clinical pathway untuk stroke melibatkan bedah saraf, di RS B yang lain tidak

•  Dengan demikian maka PPK bersifat hospital specific.

Panduan Praktik Klinis

Tujuan PPK

•  Meningkatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu

•  Mengurangi intervensi yang tidak perlu/berbahaya •  Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan

maksimal •  Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil •  Tata laksana dengan biaya yang memadai

PPK untuk penyakit yang umum

•  Untuk penyakit yang tidak memenuhi syarat PNPK, atau yang PNPK-nya belum ada, staf medis membuat PPK dengan: – mengacu pustaka mutakhir/PNPK negara lain – kesepakatan para staf medis

•  Di RSU: PPK penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap departemen, sedangkan untuk RS rujukan: PPK untuk penyakit-penyakit tiap subdisiplin

•  Pembuatan PPK berlaku setelah disahkan oleh Direksi.

Perangkat untuk pelaksanaan PPK •  Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi langkah:

– Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit ini sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway)

– Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.

– Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal > prosedur pungsi lumbal

– Kejang demam perlu pemberian diazepam rektal segera oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam “standing order”.

Clinical Pathway (CP)

•  CP = care pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways.

•  CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. CP = rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang sesuai.

•  CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat menggunakan format yang sama.

•  Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya.

•  CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada >70% kasus).

•  Perjalanan menyimpang ∞ varian

Apakah semua penyakit perlu CP?

•  Tidak. •  Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP,

selebihnya dirawat dengan usual care. •  CP hanya efektif dan efisien apabila

dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin.

•  Tidak •  CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan

menjadi lebih murah •  Data CP juga dapat menjadi masukan untuk program

lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic related group” (DRG)

•  CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit

Apakah CP dibuat untuk memperoleh rincian biaya?

Dapatkah CP dibuat untuk kelainan atau penyakit lain?

•  CP - standardisasi pemeriksaan dan perawatan pasien yang memililiki pola tertentu.

•  Bila perjalanan klinis sangat bervariasi, sulit untuk membuat ‘standar’ pemeriksaan hari demi hari.

•  Dapat dibuat CP bagi penyakit apa pun, asalkan: •  kriteria inklusi dan eksklusi jelas, •  bila pasien dirawat dengan CP mengalami komplikasi

atau terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari CP

•  Keputusan untuk membuat CP harus pertimbangkan efektivitas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan.

Contoh: CP diare akut pada bayi dan anak

•  Kriteria inklusi (harus memenuhi semua) – Usia lebih 1-5 tahun – Diare akut tanpa komplikasi / ko-morbid – Dehidrasi <10% –  Tidak ada indikasi bedah

•  Kriteria eksklusi (satu atau lebih keadaan ini): –  Pasien dengan imunokompromais – Muntah, atau nyeri perut tanpa diare – Diare >5 hari

•  Pasien harus dikeluarkan dari CP bila ada salah satu/>: –  Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam –  Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut – Diagnosis awal diragukan

62  

u  RS di Indonesia saat ini menghadapi perubahan tata nilai sebagai konsekuensi berlakunya UU 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit

u  Untuk menjawab tantangan globalisasi, akreditasi RS di Indonesia menggunakan standar internasional, untuk mendorong RS berorientasi pada standar internasional

u  Akreditasi RS merupakan landasan terwujudnya tata kelola RS dan tata kelola klinis yang baik, sehingga kewajiban hukum RS dapat dilaksanakan dengan baik