FISTULA REKTOVAGINA

\ Dr. dr. Budi Iman Santoso, Sp.OG(K)

ABSTRAK

Fistula rektovaginalis adalah saluran abnormal berlapis epitel yang menghubungkan

rektum dan vagina. Fistula ini dapat sangat mengganggu kehidupan pasien maupun

dokter yang menanganinya karena gejalanya sangat menyebalkan dan memalukan

serta tingkat kegagalan yang cukup tinggi setelah koreksi pembedahan dilakukan.

Rencana terapi yang lebih tepat meliputi pendekatan sistematis yang disesuaikan

dengan tiap individu untuk menangani fistula berdasarkan ukuran, lokasi

terbentuknya serta etiologinya. Artikel ini akan membahas sejumlah pilihan terapi

koreksi pembedahan lokal yang dapat diberikan untuk menangani fistula

rektovaginalis termasuk pendekatan transanal dan transvaginal (advancement flap)

dan transposisi jaringan.

Kata kunci: fistula rektovaginalis, koreksi pembedahan, advancement flap,

transposisi jaringan

ABSTRACT

Rectovaginal fistulas are abnormal epithelial-lined connection between rectum and

vagina. The fistula can be quite bothersome to the patient's daily life and the surgeon

since the symptoms are very irritating and embarrassing as well as the high failure

rate after repair surgery. A more concise treatment plan includes a systematic

individualized approach to these fistulas based on their size, location and etiology.

This manuscript will discuss about treatment options of local corrective surgery for

rectovaginal fistulas, including transanal and transvaginal approach (advancement

flap) as well as tissue transposition.

Keywords: rectovaginal fistula, correc,tive surge ry, advancement flap, tissue

transposition

PENDAHULUAN

Fistula rektovaginalis merupakan masalah dan tantangan tersendiri bagi pasien

maupun dokter yang menanganinya. Meskipun gejalanya ringan tetapi dapat sangat

22

23

mengganggu fungsi psikososial dan seksual pasien. Penanganan yang baik perlu

mempertimbangkan faktor etiologi, ukuran dan letak fistula. Evaluasi yang seksama

juga diperlukan. Sebagian besar kasus fistula rektovaginalis membutuhkan koreksi

pembedahan. Keberhasilan penanganan fistula rektovaginalis tidak hanya diukur dari

keberhasilan menutupnya fistula tetapi juga kepuasan pasien dan insidens terjadinya

inkontinensia alvi pascabedat"1. Dengan evaluasi yang baik dan pilihan terapi yang

tepat serta teknik pembedahan yang seksama, pasien dapat memperoleh hasil

pembedahan yang optimal. Artikel ini akan membahas sejumlah pilihan terapi koreksi

pembedahan lokal yang dapat diberikan untuk menangani fistula rektovaginalis

termasuk pendekatan tran anal dan transvaginal (advancement flap) dan transposisi

jaringan.

DEFINISI

Fistula rektovaginalis adalah saluran abnormal berlapis epitel yang menghubungkan

rektum dan vagina (gambar 1). Fistula ini dapat sangat mengganggu kehidupan

pasien maupun dokter yang menanganinya. Sebagian besar fistula rektovaginalis

terletak di atau sedikit di atas linea dentata. Fistula yang terletak di bawah linea

dentata seringkali tidak dianggap sebagai fistula rektovaginalis, tetapi disebut

sebagai fistula anovaginalis yang membutuhkan penanganan yang sangat berbeda

dengan fistula rektovaginalis. Fistula anovaginalis biasanya mempunyai diameter

lebih kecil, saluran yang lebih panjang, melintasi sfingter ani (trans-sphincter) dan

tidak ada gangguan fungsi sfingter. Sebaliknya, fistula rektovaginalis biasanya

mempunyai diameter yang lebih besar dan saluran yang lebih pendek dan terletak di

luar sfingter (extrasphincteric) dan berkaitan dengan gangguan fungsi sfingter dan

gejala inkontinensia

Gambar 1. Fistula rektovaginalis

24

INSIDENS DAN PREVALENSI

lnsidens fistula rektovaginalis yang sebenarnya sulit ditentukan karena istilah yang

terkadang tumpang tindih antara fistula rektovaginalis dan fistula anovaginalis.

lnsidens tertinggi didapatkan di Etiopia yakni sebesar 15%. lnsidens fistula

rektovaginalis yang tinggi ini disebabkan oleh trauma karena pengantin wanita masih

di bawah umur ketika menikah dan melahirkan anak serta kekerasan seksual.

Tindakan pembedahan Caesar ternyata berkaitan dengan penurunan insidens fistula

rektovaginalis yang cukup tinggi. Kelly dan Muleta melaporkan insidens fistula

rektovaginalis sebesar 2% untuk wanita Etiopia dan Uganda yang menjalani

persalinan dengan pembedahan Caesar dan angka ini meningkat tajam menjadi 5,2-

9,3% pada persalinan pervaginam (p = 0,001).

ETIOLOGI

Fistula dapat disebabkan karena kelainan kongenital maupun kelainan didapat

(acquired etiology). Berbagai proses penyakit mulai dari trauma obstetrik, radang dan

infeksi saluran cerna hingga keganasan dan terapi radiasi dapat menyebabkan fistula

rektovaginalis.

Dari berbagai kelainan yang didapat, sebagian besar kasus fistula disebabkan oleh

persalinan atau trauma obstetrik. Persalinan yang sulit dan lama serta episiotomi

dapat menyebabkan nekrosis septum rektovaginalis, robekan perineum derajat 3 dan

4 dan pada akhirnya menimbulkan fistula rektovaginalis. Sekitar 90% trauma

obstetrik ini biasanya dapat sembuh dengan baik setelah diperbaiki dengan

penjahitan yang baik pada saat setelah persalinan. Meskipun demikian, penjahitan

yang buruk, terbukanya jahitan, gagalnya mengenali robekan ini pada saat

persalinan pervaginam serta infeksi bisa menyebabkan terbentuknya fistula

rektovaginalis dan biasanya didapatkan pada hari ke-7 sampai ke-10 paska

persalinan. Beberapa kasus fistula dapat mengalami penutupan spontan, namun

sekitar 2% pasien yang mengalami robekan perineum derajat 3 dan 4 akan

mengalami fistula yang menetap dan sekitar 48% dari pasien tersebut akan

mengalami fistula rektovaginalis yang disertai inkontinensia alvi dan defek sfingter.

lnfeksi pada septum rektovaginalis juga dapat menyebabkan terjadinya fistula

rektovaginalis. Abses kelenjar Bartholini dan abses kriptoglandular anorektal akibat

impaksi feses, trauma akibat edema atau benda asing biasanya menyebabkan fistula

rektovaginalis letak rendah. Divertikulitis akibat pembedahan histerektomi yang

dilakukan sebelumnyamerupakan penyebab utama infeksi yang dapat menyebabkan

terjadinya fistula letak tinggi. lnfeksi lainnya, misalnya tuberkulosis, limfogranuloma

·1enereum dan skistomatosis jarang terjadi dan biasanya menyebabkan infeksi

anorektal dan fistula anovaginal yang tidak berkaitan dengan defek sfingter maupun

::1kontinensla alvi.

..:'.\khir-akhir ini penyakit Crohn (Crohn disease) dan penyakit radang usus

_inflammatorybowel disease) banyak disebut oleh para ahli sebagai faktor etiologi

4stula rektovaginalis dan anovaginalis yang cukup penting. Sekitar 9% kasus fistula

ektovaginalis disebabkan oleh penyakit Crohn maupun kolitis ulseratif dan umumnya

::1enyebabkan fistula rektovaginalis rekuren. lnsidens fistula bahkan dapat meningkat

seiring dengan derajat beratnya penyakit Crohn yakni berkisar 0,2% untuk penyakit

:rohn ringan dan 2,1% pada penyakit Crohn berat. Terkadang, fistula rektovaginal

.7alah muncul terlebih dahulu sebagai manifestasi klinis sebelum pasien mengalami

_;;ejala klinis lain pada saluran cernanya.

::istula yang terjadi antara anorektum dan vagina juga dapat disebabkan oleh trauma

::::embedahan, khususnya pembedahan anorektal dan pembedahan vaginal. Fistula

ektovaginalis seringkali dilaporkan sebagai komplikasi dari pembedahan

::--.emoroidektomi, terutama bila menggunakan stapler endoanal, koreksi pembedahan

-ektokel, eksisi lokal tumor rektal, reseksi anterior letak rendah dan koreksi

:embedahan proktokolektomi yang menggunakan teknik ilea/ pouch dan

a:iastomosis anal.

-<eganasan ginekologik, misalnya kanker rektum, uterus, serviks maupun kanker

:agina dapat menyebabkan fistula rektovaginalis. Selain itu, radioterapi untuk

·,eganasan tersebut juga dapat menyebabkan fistula rektovaginalis. Setelah 6 bulan

sampai 2 tahun pengobatan radioterapi, pasien dapat mengalami proktitis dan ulkus

-ektal yang akhirnya dapat berupa fistula rektovaginalis. lnsidens fistula biasanya

7eningkat seiiring dengan dosis radiasi dan riwayat pembedahan histerektomi

sebelumnya.

::::enyebab fistula rektovaginalis lainnya yang jarang terjadi tetapi tetap penting untuk

::::pertimbangkan adalah impaksi feses, dilatasi vagina akibat radiasi pada puncak

:agina (vaginal cuff radiation), infeksi virus dan bakteri pada pasien dengan infeksi

--iIV dan kekerasan seksual.

25

KLASIFIKASI

Berbagai jenis fistula rektovaginalis dapat dikelompokkan menurut sistem klasifikasi

tertentu berdasarkan ukuran, lokasi atau etiologi. Penggolongan berdasarkan sistem

klasifikasi ini akan menentukan tatalaksananya.

Berdasarkan letaknya, fistula rektovaginalis dapat dibagi dua: 1) Fistula letak

rendah (low fistula) yaitu fistula yang terletak di antara sepertiga bawah rektum dan

setengah bagian bawah vagina. Fistula ini dekat dengan anus dan dapat dilakukan

koreksi pembedahan dengan pendekatan melalui perineum; 2) Fistula letak tinggi

(high fistula)yang terletak antara sepertiga tengah rektum dan bagian posterior

forniks vagina dan memerlukan pendekatan transabdominal untuk koreksi

pembedahan.

Berdasarkan ukurannya, ada tiga jenis fistula rektovaginalis, yaitu 1) Fistula kecil

(small fistula) yang berdiameter kurang dari 0,5 cm; 2) Fistula sedang (medium­

sized fistula) dengan diameter 0,5 - 2,5 cm; 3) Fistula besar (large

fistula)berukuran diameter 2,5 cm. Selain itu, sejumlah ahli juga membagi fistula

rektovaginalis dalam dua kelompok berdasarkan etiologinya, yakni fistula yang terjadi

sekunder akibat pembedahan obstetrik maupun ginekologik (obstetric fistula)dan

fistula yang terjadi berkaitan dengan terapi radiasi keganasan panggul (radiation­

therapy associated fistula).

Berdasarkan tingkat kesulitan pembedahannya, maka fistula rektovaginalis dapat

dibagi menjadi fistula rektovaginalis sederhana ( s imple rectovaginal fistula), fistula

rektovaginalis kompleks (complex rectovaginal fistula) dan fistula rekuren atau fistula

berulang (recurrent fistula).Fist u la sederhana (simple fistula) adalah fistula

berukuran kecil dan letak rendah yang terjadi akibat infeksi atau trauma. Fistula ini

biasanya mempunyai vaskularisasi yang baik di sekitar jaringan fistula dan dapat

dikoreksi dengan teknik pembedahan lokal. Sedangkan fistula kompleks (complex

fistula) adalah fistula yang berukuran besar (>2,5 cm), letak tinggi dan biasanya

disebabkan oleh peradangan saluran cerna dan membutuhkan prosedur koreksi

pembedahan yang lebih rumit. Fistula rekuren (recurrent fistula) adalah fistula

yang terjadi berulang kali akibat pendarahan yang buruk dan terbentuknya jaringan

parut.

26

27

MANIFESTASI KUNIS, EVALUASI DAN PENEGAKAN DIAGNOSIS

Gejala dan tanda klinis yang dialami oleh pasien tergantung pada ukuran dan lokasi

fistula rektovaginalis yang dideritanya. Gejala yang paling sering ditemukan adalah

flatus (buang angin) dan keluarnya feses cair dari vagina. Pasien juga dapat

mengeluhkan adanya duh vagina berbau dan vaginitis berulang. Gejala lain pada

saluran pencernaan perlu ditanyakan dalam anamnesis untuk menyingkirkan etiologi

yang berasal dari peradangan saluran cerna. Selain itu, perlu ditanyakan juga

tentang riwayat keganasan panggul.

Gambar 2. Gambaran ultrasonografi transrektal. Tanda panah menunjukkan

adanya fistula rektovaginalis

Pemeriksaan fisik, terutama pemeriksaan vagina perlu dilakukan untuk menentukan

letak fistula, ukuran fistula, keutuhan jaringan sekitar dan fungsi stinter ani. Fistula

dapat teraba sebagai lekukan di bagian anterior garis medial rektum pada

pemeriksaan palpasi dan pada pemeriksaan vagina, mukosa fistula tampak lebih

gelap yang tampak kontras dengan permukaan mukosa vagina yang lebih terang.

Feses di vagina dan tanda-tanda vaginitis di mukosa vagina juga seringkali dapat

ditemukan. Selain itu, perlu ditentukan juga keutuhan sfingter ani. Sekitar sepertiga

kasus fistula rektovaginalsi biasanya disertai oleh defek pada sfingter ani dan defek

ini lebih sering ditemukan bila lokasi fistula berada 3 cm distal dari saluran anus. Bila

defek sfingter ani tersebut tidak dikenali, maka inkontinensia alvi mungkin akan terus

berlanjut meskipun telah dilakukan koreksi pembedahan. Derajat beratnya dan

penyebab terjadinya inkontinensia alvi yang terjadi juga perlu dinilai. Pemeriksaan

tambahan misalnya ultrasonografi endorektal dan transvaginal (gambar 2) serta MRI

28

dapat dilakukan untuk mengenali adanya fistula letak rendah dan defek pada sfingter

ani. Manometri dapat dipakai untuk menentukan adanya gangguan fungsi sfingter ani

yang tidak disertai kelainan anatomi.

Fistula berukuran sangat kecil (pinpoint fistula) biasanya sulit dikenali dengan

pemeriksaan vagina dan memerlukan pemeriksaan khusus dengan menggunakan

kolposkopi. Probe duktus lakrimalis atau kawat perak (silver wire probe) juga dapat

digunakan untuk mengenali adanya saluran fistula. Tampon vagina yang diberi

enema biru metilen dapat menunjukkan adanya fistula rektovaginalis. Tampon yang

diberi warna biru metilen dipasang di vagina selama 15-20 menit. Bila tidak ada noda

warna, maka kemungkinan besar bukan fistula rektovaginalis. Fistula yang terletak

lebih proksimal dapat diperiksa dengan vaginografi atau CT dan MRI. Bila

peradangan saluran cerna dicurigai sebagai penyebab fistula rektovaginalis, maka

pemeriksaan endoskopi perlu dilakukan. Selain itu, kecurigaan akan keganasan

panggul perlu dibuktikan dengan biopsi.

TATALAKSANA

PENANGANAN KONSERVATIF

Beberapa kasus fistula rektovaginalis, misalnya fistula yang berukuran sangat kecil

dan gejala klinis yang ringan dapat berespons pada pemberian obat yang

mengendalikan fung si saluran cerna dan obat penghenti diare. Sayangnya, sebagian

besar kasus memerlukan penanganan bedah.

PERSIAPAN PRA-BEDAH

Hingga kini, belum ada standar baku tentang persiapan pra-bedah untuk koreksi

pembedahan fistula rektovaginalis. Toglia dan Brubaker menyarankan untuk

mempertimbangkan hal berikut ini sebagai persiapan pra -bedah:

1. Diet

Pasien sebaiknya diberi diet cair dalam waktu _ 24 hingga 48 jam sebelum

pembedahan untuk menghindari kontaminasi feses pada Iuka operasi pada saat

prosedur pembedahan dilakukan serta mengurangi jumlah feses yang keluar selama

minggu pertama penyembuhan Iuka operasi.

2. Cuci perut(mechanica/ bowel cleansing)

Laksatif misalnya magnesium sitrat diberikan· dalam waktu 48 jam sebelum

pembedahan untuk mengurangi pencemaran oleh feses pada lapangan operasi saat

pembedahan dilakukan. Selain itu, enema diberikan pada malam sebelum

29

pembedahan atau satu jam sebelum pembedahan agar saluran cerna benar-benar

kosong dan feses tidak mencemari lapangan operasi.

3. Antibiotik profilaksis

Antibiotik spektrum luas dosis tunggal diberikan secara intravena dalam waktu 30

menit sebelum pembedahan. Antibiotik yang biasa digunakan adalah sefotetan,

sefazolin atau metronidazol. Untuk pasien yang alergi terhadap beta laktam,

klindamisin dan gentamisin dapat digunakan. Pemberian antibiotik harus dihentikan

dalam waktu 24 jam pasca bedah.

PRINSIP UMUM PEMBEDAHAN

Prinsip umum pembedahan meliputi:

1. Waktu pembedahan yang tepat

Pembedahan untuk koreksi fistula rektovaginalis (repair surgery) sebaiknya dilakukan

sedini mungkin setelah infeksi dan peradangan teratasi. Bila terdapat infeksi atau

peradangan, maka terapi agresif dan perawatan Iuka yang baik perlu segera

diberikan, misalnya debridement Iuka dan pemberian antibiotik oral spektrum luas

selama 10-14 hari.

2. Pemilihan benang jahit yang baik

Benang jahit serap lambat (delayed absorbable sutures) , misalnya poliglaktin lebih

baik daripada benang chromic cat gut untuk koreksi pembedahan fistula

rektovaginalis karena kekuatan regang yang lebih baik sehingga dapat menahan

jahitan lebih lama. Simpul jahit juga dapat dibuat lebih ketat dan ukurannya lebih kecil

supaya reaksi jaringan minimal.

3. Eksisi saluran fistula

Lakukan eksisi jaringan fibrotik dan jaringan parut di sekitar saluran fistula

4. Mobilasi organ dan jaringan sekitar

Jaringan dan organ di sekitar fistula, misalnya rektum dan kolon perlu dimobilisasi

untuk mengurangi regangan pada mukosa rektum dan pembentukan jaringan parut

;:,asca pembedahan nanti.

5. Teknik penjahitan yang baik

3iasanya digunakan jahitan beberapa lapis (multilayered closure) agar permukaan

: aringan yang luas dapat mencapai aproksimasi yang baik tanpa disertai regangan

b road surface-to-surface closure). Tepi mukosa rektum harus diaproksimasi

sedekat mungkin tanpa timbul regangan karena bila timbul regangan ( tension),

ahitan akan mudah terbuka. Penjahitan yang baik juga akan mempertahankan

.askularisasi jaringan.

30

TEKNIK PEMBEDAHAN

Teknik pembedahan yang dipilih disesuaikan dengan klasifikasi fistula rektovaginalis.

Berdasarkan etiologinya, fistula dapat dikelompokkan menjadi fistula akibat trauma

obstetrik, fistula akibat terapi radiasi dan fistula yang disebabkan oleh peradangan

saluran cerna.

• Fistula akibat trauma obstetrik

Teknik pembedahan yang disarankan adlaah koreksi pembedahan lokal sederhana

(simple local repair/ direct repair) dengan atau tanpa sfingteroplasti.

• Fistula akibat terapi radiasi

Fistula ini dapat berupa letak tinggi atau letak rendah. Fistula ini biasanya terjadi

bertahun-tahun pasca radioterapi dan berkaitan dengan hipoksia jaringan, fibrosis

perirektal dan striktur rektum. Fistula letak tinggi dapat diatasi dengan pembedahan

transabdominal yang disertai interposisi flap omentum dan flap otot. Sedangkan

fistula letak rendah dapat diperbaiki dengan tandur lemak (fat graff).

• Fistula akibat peradangan saluran cerna

Fistula rektovaginalis ternyata berkaitan dengan peradangan saluran cerna

(inflammatory bowel disease), khususnya penyakit Crohn. Teknik pembedahan yang

dipilih adalah local I direct repair yang dilakukan setelah proses peradangan

terkendali atau pada masa remisi. Peradangan yang terkendali dapat ditunjukkan

oleh tidak adanya tanda-tanda proktitis akut pada pemeriksaan proktoskopi. Fistula

yang berkaitan dengan penyakit Crohn dapat tunggal maupun majemuk {single I

multiple) dan mungkin saja satu bukaan vagina tunggal terhubung dengan banyak

saluran di anus sehingga dapat membentuk mikroabses sepanjang saluran itu.

Waktu pembedahan biasanya ditentukan oleh dokter ahli kandungan, ahli

gastroenterologi dan ahli bedah digestif. Fistula jenis ini biasanya tidak menggangu

fungsi sfingter ani, sehingga pendekatan transversal transperineal cukup ideal

dilakukan. Seluruh cabang saluran fistula perlu direseksi. Tandur Martius (marlius

graft) yang dimodifikasi juga perlu dilakukan agar dapt menutupi defek jaringan yang

berukuran besar dan memastikan suplai pembuluh darah yang baik. Kolostomi juga

biasanya dilakukan untuk pasien ini supaya dapat mempercepat proses

penyembuhan. Meskipun demikian, pasien · perlu diingatkan bahwa fistula

rektovaginalis jenis ini seringkali bersifat rekuren.

Defek anatomi dan gangguan fungsi sfingter ani juga akan menentukan teknik

pembedahan yang dipilih untuk mengatasi fistula rektovaginalis. Berikut ini adalah

teknik pembedahan yang dapat dilakukan untuk memperbaiki fistula rektovaginalis

berdasarkan derajat keparahan defek sfingter ani:

31

• Fistula dengan sfingter ani utuh

Diatasi dengan fistulektomi sederhana. Fistula rektovaginalis beukuran kecil

seringkali dapat diperbaiki dengan fistulektomi sederhana melalui pendekatan

transvaginal atau transrektal. Mula-mula dilakukan insisi di sekitar lubang fistula

(gambar 3a). Lalu jari telunjuk tangan kiri dokter bedah Uika dokter bedah tidak kidal)

::limasukkan ke dalam rektum selama prosedur dilakukan untuk membantu proses

pembedahan (gambar 3b). Vagina dan rektum dimobilisasi secara tajam dengan cara

:nelingkar sehingga dapat memberikan traksi dan kontra-traksi pada tepi-tepi fistula

Ogambar 3c). Setelah bidang jaringan dimobilisasi secara luas, seluruh saluran fistula

jan setiap jaringan parut di sekitarnya dieksisi (gambar 3d). Tepi Iuka lapangan

::iperasi seharusnya hanya berisi jaringan segar dan hidup. Tepi anterior dinding

-ektum kemudian dibalik, baik dengan menjahit submukosa secara interuptus dengan

::enang benang serap lambat ukuran 3-0 atau 4-0 maupun dengan melakukan teknik

:::enjahitan purse string. Jahitan di kedua ujung (sefalik dan kaudal) sebaiknya

j:letakkan setidaknya 5 mm di tepi atas dan tepi bawah fistula. Lalu, lapisan jahitan

-:edua dengan benang serap lambat ukuran 2-0 dibuat di otot dinding rektum anterior

..;1tuk membalik dan menghilangkan regangan pada garis penjahitan pertama tadi

;ambar 3e). Lapisan jahitan ini sebaiknya diletakkan pada ujung awal dan akhir,

,.:::kni sekitar 5 mm di atas dan di bawah garis jahitan pertama (gambar 3f). Fasia

:ararektal atau otot puborektalis kemudian diaproksimasi dan menjadi lapisan jahitan

.- ang ketiga (gambar 3g). Bila perlu, dapat diberikan teknik pembedahan tambahan

:erupa modified Martius graft yang diletakkan antara rektum dan vagina sebelum

=:Jisan jahitan ketiga ini dilakukan.

-erakhir, mukosa vagina diaproksimasi dengan jahitan kontinu menggunakan

: :;:Jang 3-0 (gambar 3h). Pastikan bahwa tidak ada lagi perdarahan, jahitan sudah

· -at dan potensi terjadinya dead space sudah ditangani. Lalu, kasa yang telah

= endam larutan betadin dipasang di vagina untuk mencegah infeksi pada Iuka

s:ama 18-24 jam pasca pembedahan.

• Fistula dengan gangguan pada sfinger

=:sanya diatasi dengan pendekatan trans-sfinger. Pada pasien yang mengalami

:s:::era sfingter, koreksi pembedahan fistula dilakukan sekaligus dengan koreksi

: =:lbedahan sfingter interna dan eksterna, serta rekonstruksi badan perineum dan

:: s:tum rektovaginalis. Pada pasien-pasien ini, seringkali jaringan yang utuh

- ::-:yalah sedikit jaringan kulit perineum. Pendekatan trans-sfingter atau

: s-::ieoproktomi atau insisi perineum pada garis medial merupakan pendekatan

: s:::ah terpilih karena dapat membuat mobilisasi dinding vagina posterior secara luas

: ::-: diteruskan dengan penjahitan multi lapis seperi halnya yang dilakukan untuk

=

32

., .... _.' - .. ';

t \ · r· - - l• ..tf

..-

laserasi derajat tiga atau derajat empat. Saluran fistula dieksisi secara luas dengar

prosedur yang sama seperti yang telah dibahas di atas.

• Fistula di atas sfingter ani

Dapat ditangani dengan pendekatan transperineal transversal. Pendekatan in

memungkinkan dokter bedah untuk mempertahankan sfinger ani internal dar

eksternal tetap utuh dan mampu memobilisasi jaringan rektum dan vagina dengar

lebih leluasa.

-'A·

r..

r1,

p·

,)

_-'i/

'. -O}j' .,. _ _ _ ,I

(3a)

· .• · ' ..tttN

r· ,;.-. • . -1-

L ' r-,

·-._ · - - I

\ .<

(3b)

(3c) (3d)

----._­­._

}

(3e) (3f) (3g) (3h)

Berdasarkan lokasinya, teknik pembedahan yang berbeda diperlukan untuk

menangani fistula letak rendah dan letak tinggi.

• Fistula letak rendah

Dapat diatasi dengan koreksi pembedahan lokal (local repair) dan tandur interposis:

Martius (Martius graft interposition). Biasanya, teknik ini dilakukan untuk fistula yang

terjadi akibat terapi radiasi. Prinsip umum pembedahan fistula rektovaginalis tetap

perlu diikuti. Kolostomi diversi (diverting colostomy) kadang perlu dilakukan sebelum

pembedahan dimulai agar feses tidak memasuki daerah fistula dan penyembuhan

Iuka operasi dapat berlangsung lebih baik. Saat koreksi pembedahan dimulai, tepi

fistula perlu dibiopsi untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan atau fistula

33

rekuren. Pada akhir koreksi pembedahan, tandur Martius perlu disisipkan antara

vagina dan rektum untuk membentuk vaskularisasi baru, khususnya pada pasien

dengan eksisi jaringan luas. Tingkat keberhasilan prosdedur ini cukup bervariasi.

(gambar 4a-g)

• Fistula letak tinggi

Dapat diatasi dengan koreksi transabdominal dan interposisi jaringan (tissue

interposition). Fistula rektovagin lis akibat terapi radiasi perlu ditangani dengan

pendekatan transabdominal. Kqlostomi diversi pra bedah juga dapat membantu

penyembuhan Iuka pada fistula ini.

Gambar 4a-g. Teknik Pembedahan Fistula Letak Rendah

34

TEKNIK PEMBEDAHAN FISTULA REKTOVAGINAL SEDERHANA (Simple

Rectovaginal Fistulas)

Prinsip pembedahan yang sama tetap dipatuhi. Endorectal advancement flap

merupakan teknik pembedahan yang paling disukai untuk mengatasi fistula

rektovaginalis sederhana. Teknik ini seringkali dikombinasikan dengan pembedahan

sfingter atau levatorplasti bila pasien ternyata juga mengalami defek sfingter ani.

Tingkat keberhasilannya bervariasi antara 41-100% tergantung teknik levatorplasti

yang dipakai dan populasi pasien yang diteliti, penggunaan steroid saat pembedahan

dan kebiasaan merokok. Teknik pembedahan endorectal advancement flap meliputi

hal-hal berikut ini (gambar 5a-e): Mula-mula saluran fistula dikenali dengan

pemeriksaan palpasi dan probing. Kemudian, dilakukan debridement dan eksisi

saluran fistula dan selanjutnya dibuat flap. Flap yang dibuat meliputi mukosa,

submukosa dan otot yang meliputi septum rektovaginalis yang baru diaproksimasi

ulang. Flap dapat diangkat dan diperluas (advancement) untuk menutupi ujung

rektum fistula yang umumnya bertekanan tinggi (high-pressure side of fistula). Dasar

flap setidaknya berukuran 2-3 kali lebar apeks untuk memastki an adanya

vaskularisasi yang cukup. Mobilisasi flap perlu dilakukan hingga 4-5 cm ke arah

sefalik dari defek fistula agar dapat memastikan terbentuknya garis jahitan yang tidak

terlalu ketat (tensionless suture line). Komplikasi jarang dan ringan, biasanya berupa

demam, infeksi saluran kemih dan sakit kepala.

Selain endorectal advancement flap, dua teknik pembedahan lainnya juga cukup

populer akhir-akhir ini untuk menangani fistula rektovaginalis, yaitu penggunaan

bioprosthetic fistula plug dan coined LIFT (ligation of intersphincteric fistula).

Bioprosthetic fistula p/ugdibuat dari submukosa usus babi. Teknik pembedahan

bioprosthetic fistula plug adalah sebagai berikut: Setelah tindakan sepsis lokal

ditangani dengan prosedur drainase, sumbat (plug) diletakkan di saluran rektovagina.

Kemudian, ukuran plug yang berlebihan dipotong pada kedua ujung rektum dan

vagina. Lalu, sumbat itu dijahit dengan benang dapat serap ukuran 2-0 dengan

jahitan angka delapan di sisi rektum dan sisi kiri vagina dibiarkan terbuka untuk

memungkinkan drainase. Tingkat keberhasilan teknik ini belum diketahui dan

beberapa penelitian sedang dilakukan untuk membandingkan keberhasilan teknik ini

dengan teknik advancement flap. Beberapa peneliti menyatakan bahwa teknik ini

mempunyai tingkat keberhasilan yang lebih baik dibandingkan teknik lainnya.Teknik

pembedahan yang kedua yaitu coined LIFT (ligation of intersphincteric fistula)

meliputi diseksi pada bidang tanpa pendarahan (bloodless plane). Kemudian saluran

fistula diligasi dan dijahit pada sisi rektum maupun sisi perineum. Diseksi intersfingter

lalu dijahit ke kulit. Tingkat keberhasilan prosedur LIFT cukup tinggi (60-94%), tetapi

35

sayangnya, pengalaman dokter ahli bedah ginekologik untuk teknik ini masih terbatas.

Kedua teknik tersebut, yakni bioprostethic plug dan LIFT memberikan dampak yang

lebih baik terhadap inkontinensia alvi jangka panjang.

Gambar Sa-e. Teknik Endorectal advancement flap untuk fistula rektovaginalis

sederhana

TEKNIK PEMBEDAHAN FISTULA REKTOVAGINALIS KOMPLEKS (Complex

Rectovaginalis Fistula)

Fistula rektovaginalis kompleks biasanya berukuran besar, letak tinggi dan dikelilingi

oleh jaringan abnormal. Jaringan yang abnormal perlu disingkirkan dan diganti

dengan jaringan baru yang segar dan hidup. Teknik pembedahan yang dapat

diberikan untuk mengatasi fistula rektovaginalis kompleks adalah teknik interposisi

jaringan (tissue interposition techniques) atau teknik reseksi abdominal. Pembdahan

perlu ditunda bila terjadi inflamasi. Mula-mula dilakukan kolostomi atau ileostomi

diversi (diverting loop colostomy) dan diberikan terapi obat-obatan untuk meredakan

peradangan yang terjadi. lnterposisi jaringan (tissue interposition) dilakukan dengan

pendekatan perineum. Manfaat teknik pembedahan ini adalah menghindari risiko

prosedur pembedahan abdominal, tetapi kekurangannya adalah jaringan yang rusak

dapat tertinggal di lapangan operasi. Teknik interposisi jaringan ini dapat dilakukan

dengan menggunakan bantalan lemak labial, otot bulbokavernosa dan flap otot

rektus abdominis, sartorius, dan gluteus. Materi bioprostetik juga dapat digunakan

pada teknik ini. Teknik pembedahan fistula rektovaginalis kompleks perlu disesuaikan

untuk setiap individu.

i }.l - I // I

Fl!!,M:.cosa . l • 1n1o. .i

s."""""",f:t

t: '·? ! 1

p

36

TEKNIK PEMBEDAHAN TAMBAHAN

Modifikasi Tandur Martius (Modified Maritus Graft)

Teknik merupakan tandur (graft) bantalan lemak labia atau otot bulbokavernosus

untuk menutup defek pada fistula rektovaginalis yang luas. Teknik tandur Martius

tidak memberikan sokongan struktural tetapi menyediakan neovaskularisasi, mengisi

ruang rugi (dead space), meningkatkan granulasi dan pembentukan jaringan. Teknik

ini dapat dipakai untuk pasien dengan fistula kompleks yang disebabkan oleh

peradangan usus atau trauma radiasi serta pasien dengan fistula rekuren. Teknik ini

paling terasa manfaatnya bila digunakan untuk koreksi pembedahan fistula

rektovaginalis yang terdapat pada setengah hingga sepertiga atas puncak vagina,

yaitu tempat di mana tidak cukup jaringan yang bisa disisipkan antara vagina dan

rektum dengan teknik interposisi jaringan.

Prosedur ini melibatkan teknik transposisi tandur jaringan sehat yang kaya pembuluh

darah ke tempat koreksi pembedahan. Mula-mula dibuat insisi vertikal di labia

mayora dan memaparkan bantalan lemak labia. Bantalan lemak labia kemudian

dimobilisasi dan suplai jaringan darah superior dan inferior tetap dijaga. Dasar

pedikulus sebaiknya berada di tepi inferior graft, sehingga graft dapat berotasi ke

arah medial tanpa terjadi regangan yang bermakna. Graff kemudian diberi saluran

subkutan di bawah mukosa vagina dan labia minora dan melapisi tempat fistula yang

sudah diperbaiki dan tepi-tepinya dijahit dengan jahitan interuptus dengan benang

kromik 3-0 dan benang serap lambat. lnsisi labial ditutup dengan dua Japis jahitan.

(Gambar 6a-e).

Kolostomi Diversi - Kolostomi biasanya dipakai sebagai terapi tambahan untuk

fistula kompleks, misalnya fistula kompleks akiat radiasi, fistula rektovaginalis

berdiameter lebih dari 4 cm dan fistula akibat penyakit radang usus dan fistula yang

berkaitan dengan penyakit Crohn. Kolostomi biasanya dilakukan dalam waktu tiga

sampai empat bulan setelah koreksi pembedahan fistula.

TATALAKSANA PASCABEDAH

Setelah dilakukan pembedahan, pasien dirawat selama satu malam di rumah sakit

dan kembali lagi dalam waktu satu minggu untuk kontrol perawatan Iuka. Saat pulang,

pasien mendapatkan instruksi khusus berupa anjuran diet, regimen usus dan anjuran

perawatan umum. Retensi urin merupakan masalah yang umum dihadapi pasca

pembedahan fistua rektovaginalis. Kateter Foley dan kasa vagina dipasang pada

akhlr prosedur pembedahan dan dilepaskan di malam harinya.

37

Anjuran diet - Asupan makanan perlu dijaga agar jumlah feses yang keluar setelah

pembedahan tidak terlalu banyak selama satu minggu pertama penyembuhan. Diet

cair diberikan untuk 24 - 72 jam pasca bedah. Diet rendah residu (low residue diet)

perlu diberikan setidaknya selama tiga sampai empat minggu dan diet perlu

dihentikan bila terjadi konstipasi.

Anjuran regimen usus - Pelembut feses perlu diberikan selama satu bulan untuk

melubrikasi feses. Bila pasien mengeluhkan konstipasi, susu magnesium

(magnesium sitrat) dapat diberikan· untuk melembutkan feses. Enema sebaiknya

dihindari.

Perawatan umum - Gerakan dan aktivitas ringan diperbolehkan. Pasien diberikan

edukasi tentang perawatan Iuka dan dianjurkan mandi berendam (sitz baths) dalam

waktu dua hingga tiga hari setelah prosedur pembedahan dilakukan. Lampu

pemanas atau pengering rambut yang disetel pada pengaturan dingin dapat

digunakan untuk menjaga area Iuka tetap kering.

KESIMPULAN

Fistula rektovaginalis telah lama menjadi penyakit yang sangat mengganggu pasien

maupun dokter bedah yang menanganinya. Pendekatan sistematis dan unik untuk

setiap individu perlu dilakukan untuk menangani fistula rektovaginalis berdasarkan

ukuran, lokasi dan etiologinya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ellis CN. Rectovaginal Fistula. Semin Colon Rectal Surg. 2009;20:58-62

2. Tsang CBS, Madott RD, Wong WO, et al. Anal sphincter integrity and function

influences outcome in rectovaginal repair. Dis Colon Rectum. 1998; 41:1141-46

3. Wise WF, Agmlar PS, Padmanahtan A, et al. Surgical treatment of low

rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum. 1991;32:271-72

4. Debeche-Adams TH, Bohl JL. Rectovaginal fistulas. Clinics in colon and rectal

surgery. 2010;23(2):99-103

5. Bangser M. Obstetric fistula and stigma. Lancet. 2006 Feb 11;367(9509):535-6

6. Kelly J, Kwast BE. Epidemiological study of vesico-vaginal fistula in Ethiopia.

Int Urogynaecol J. 1993; 4:278-81

7. Muleta M, Williams G. Post coital injuries treated at the Addis Ababa Fistula

Hospital 1991-1997. Lancet. 1999; 354:2051-2

8. Homsi R, Daikoku, NH, Littlejohn J, et al: Episiotomy: Risk of dehiscence and

rectovaginal fistula. Obstet Gynecol Surv. 1994;49:803-8

9. Mazier WP, Senagore AJ, Schiesel EC. Operative repair of anovaginal and

rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum. 1995;38:4-6

10. Goldaber KG, Wendel PJ, MclNtire DD, et al. Postpartum perinea! morbidity

after fourth-degree perinea! repair. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:489-93

11. Andreani SM, Dang HH, Grondona P, et al. Rectovaginal fistula in Crohn's

disease. Dis Colon Rectum. 2007; 50:2215.

12. Saclarides TJ. Rectovaginal fistula. Surg Clin North Am 2002; 82:1261.

13. Senatore PJ. Anovaginal fistulae. Surg Clin North Am. 1994;74:1361-75

14. Tsang CB, Rothenberger DA. Rectovaginal fistulas: Therapeutic options. Surg

Clin North Am. 1997;77:95-114

15. Andreas SM, Dang HH, Grondona P, et al. Rectovaginal fistulas is Crohn's

disease. Dis Colon Rectum. 2007;50:2215-22

16. Mcclane SJ, Rambeau JL. Anorectal Crohn's disease. Surg Clin North Am.

2001;81:169-83

17. Margulies RU, Lewicky GC, Fenner DE, et al. Complications requiring

reoperation following vaginal mesh kit procedures for prolapsed. Am J Obstet

Gynecol 2008;199:678e1

18. Toglia MR, Brubaker L, Chen WL. Rectovaginal and anovaginal Fistula.

Uptodate. 2015 [cited 2015 Des 06]; Available from: www.uptodate.com

19. Tsang CB, Madoff RD, Wong WO, et al. Anal sphincter integrity and function

influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum. 1998;

41(9):1141-46

20. Khanduja KS, Yamashita HJ, Wise WE, et al. Delayed reapir of obstetric

injuries of the anorectum and vagina. A stratified surgical approach. Dis Colon

Rectum. 1994;37(4):344-49

21. Stoker J, Rociu E, Schouten WR, et al. Anovaginal and rectovaginal fistulas:

endoluminal sonography versus endoluminal MR imaging. AJR Am J

Roentgenol. 2002;178(3):737-41

22. Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, et al. Outcomes of primary repair of anorectal

and rectovaginal fistulas using endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum.

2002;45:1622-28

23. Gonsalves S, Sagar P, Lengyel J, et al. Assessment of the efficacy of the

rectovaginal button fistula plug for the treatment of ileal pouch-vaginal and

rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum. 2009;52(11):1877-81