Mengenal tanda, gejala, penegakan diagnosis … tanda...karena sering pasien datang dalam keadaan...

Seminar Penanganan Perdarahan Postpartum Dini, 29-30 Oktober 2010 Yogyakarta 1

Mengenal tanda, gejala, penegakan diagnosis perdarahan postpartum dan manajemen aktif kala III

Yudianto Budi Saroyo Divisi Fetomaternal

Departemen Obstetri & Ginekologi RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Latar Belakang Salah satu target Millenium Development Goals (MDG) nomor 5 yaitu mengurangi kematian maternal 75% dari tahun 1990 sampai dengan 2015. Namun pencapaian selama ini masih kurang memuaskan dan harus bekerja lebih keras lagi untuk mencapai target MDG (gambar. 1).

Gambar 1. Pencapaian Indonesia dalam MDG nomor 5 tentang menurunkan rasio kematian maternal (modifikasi). 1-2 Penyebab kematian maternal di negara-negara berkembang masih meliputi perdarahan, eklampsia, infeksi atau sepsis dan aborsi tidak aman.3 Penyebab utama kematian maternal masih berkaitan dengan perdarahan yaitu 30,80% (gambar. 2).3

Gambar 2. Penyebab kematian maternal di Asia.3


Dari seluruh kasus perdarahan pada obstetri sebagian besar terjadi pada postpartum (gambar 3).4 Prevalensi untuk perdarahan postpatum yang lebih dari 500 mL sekitar 6%, sedangkan untuk perdarahan postpartum berat dengan perdarahan lebih dari 1000 mL sekitar 1,86%.5

Gambar 3. Penyebab perdarahan obstetri baik antepartum maupun postpartum.4 Karakteristik Kematian Maternal Kejadian kematian maternal sebagian berlangsung sekitar proses persalinan dan postpartum (gambar 4).6 Kematian terbanyak terjadi pada hari pertama.

Gambar 4. Waktu kritis dalam kaitan kematian maternal.6


Penanganan tidak adekuat dalam mengatasi komplikasi persalinan akan mempunyai dampak jangka panjang pada pasien dan keluarganya (gambar 5).7

Gambar 5. Aspek lain kematian maternal, morbiditas dan akibat jangka panjang komplikasi kehamilan dan persalinan.7 Sedangkan kematian maternal terbanyak terjadi di rumah sakit dan rumah (gambar 6).6 Hal ini diduga berkaitan dengan model 3 terlambat, yaitu telambat pengambilan keputusan, terlambat dirujuk dan terlambat ditangani secara adekuat.

Gambar 6. Lokasi kematian maternal.6


Faktor yang membesar risiko kematian maternal yaitu

• kemiskinan • berdomisili jauh dari fasilitas kesehatan (rural) • kompetensi penolong persalinan

Dari Survei Kesehatan dan Demografi Indonesia 2007 ternyata persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan di Indonesia mencapai 83,3% (gambar 7). 1

Gambar 7. Persentase persalinan yang ditolong tenaga kesehatan di Indonesia tahun 2007.1 Dari penelitian yang dilakukan di Serang dan Pandeglang didapatkan bahwa kematian maternal akan berkurang bila persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan (gambar 8).8

Gambar 8. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan dan tingkat kematian maternal di Serang dan Pandeglang. 8


Menurut laporan WHO kejadian kematian maternal di rumah sakit paling banyak terjadi di kamar bersalin dan bangsal kebidanan.9

Gambar 9. Presentasi kematian maternal berdasarkan lokasi kematian maternal di rumah sakit.9 Dari laporan WHO didapatkan waktu interval antara komplikasi obstetri dan kematian maternal, maka perdarahan postpartum merupakan keadaan yang sangat cepat menjadi katastropik. Tabel 1. Prakiraan waktu interval antara komplikasi obatetri dan kematian maternal.10 Komplikasi Jam Hari

Perdarahan Postpartum 2 Antepartum 12

Ruptura uterus 1 Eklampsia 2 Diatosia (Partus macet) 3 Infeksi 6 Dengan demikian pengetahuan tentang fisiologi kehamilan dan partus haruslah dimiliki oleh setiap petugas kesehatan yang dapat melakukan pertolongan persalinan. Kemampuan dan kesigapan dalam pertolongan pertama & mengenali tanda-tanda hipovolemik pada pasien yang syok sangatlah penting untuk mengurangi kemungkinan dampak jangka panjang.


Perubahan uterus selama Kehamilan dan Partus. Uterus Uterus merupakan organ yang mempunyai 3 lapisan otot yang di sela-selanya disisipi arteri spiralis. Pada saat tidak hamil berat uterus 70 gram dan berkapasitas 10 mL ,yang dan akan membesar hingga mencapai 1100 gram dan berkapasitas 5 L, artinya kapasitas uterus meningkat 500 kali akibat kehamilan. Dengan demikian uterus selama kehamilan mengalami hipertrofi dan regangan. Tidak ada organ lain di manusia yang mempunyai kemampuan melebihi uterus dalam hal peningkatan ukuran dan kapasitas. Miometrium merupakan jenis otot polos yang mendapatkan energi melalui proses aerob yang membutuhkan kalori yang cukup dan dipengaruhi oleh beberapa zat seperti CRH, Pg E2, oksitosin, trombin dan Pg F2α (gambar. 10).4

Gambar 10. Faktor yang mempengaruhi kontraksi otot polos uterus.4 Pendarahan Uterus terutama mendapat pendarahan dari arteri uterina yang merupakan salah satu cabang dari arteri hipogastrika. Sedangkan arteri ovarika juga memperdarahi uterus, yang mengadakan anastomosis dengan arteri uterina asenden. Pengetahuan tentang pendarahan uterus ini penting untuk melakukan kompresi aorta, ligasi arteri uterina asenden, ligasi arteri hipogastrika dan ligasi arteri ovarika.


Gambar 11. Pendarahan untuk uterus.11 Selama kehamilan diameter arteri uterina meningkat sehingga aliran darah akan meningkat hingga mencapai 500 mL/menit pada akhir kehamilan.12

Gambar 12. Aliran darah arteri uterina terhadap usia kehamilan.12 Fisiologi postpartum Segera setelah partus kadar hemoglobin menurun sampai hari ke-3 postpartum.13 Ini menunjukkan bahwa pemeriksaan kadar hemoglobin pranatal sangatlah penting sehingga bila ditemukan anemia yang umumnya defisiensi Fe, maka koreksi terhadap anemia defisiensi Fe dilakukan sedini mungkin.


Gambar 13 . Kadar hemoglobin postpartum.13 Faktor Risiko Perdarahan Postpartum Faktor-faktor yang berkaitan dengan kejadian perdarahan postpartum meliputi beberapa aspek seperti usia, paritas, riwayat operasi sesar, jenis persalinan, lokasi persalinan dan lain-lain (Tabel 2) Tabel 2. Faktor risiko pada subyek 31,269 wanita yang mengalami perdarahan postpartum. 14

Maternal morbidity Yes (N = 3745) % No (N = 27524) % Adjusted OR*

(95%CI) Maternal age

• <20 4,9 4,2 1,25 (1,06,1,48) • 20-34 73,6 78,3 1,00 (Referent) • ≥ 35 21,5 17,5 1,16 (1,06,1,27)

Parity • 0 48,8 47,1 1,14 (1,04,1,25)

• 1 26,5 30,3 1,00 (Referent) • 2 13,4 13,6 1,10 (0,98,1,23) • 3 5,9 5,3 1,19 (1,01,1,40) • > 4 5,6 3,8 1,41 (1,19,1,68)

Previous caesarean 12,1 6,9 1,52 (1,33,1,73) Multiple pregnancy 5,3 2,6 1,61 (1,35,1,92) Malpresentation 5,3 3,1 Not retained


Smoking 17,8 15,2 1,19 (1,08,1,31) Diabetes

• Pre-gestational 0,5 0,3 Not retained • Gestational 5,3 4,4 Not retained

Hypertension 16,3 11,6 1,30 (1,18,1,44) Renal disease 0,4 0,1 2,76 (1,49,5,11) Cardiac disease 1,7 0,3 4,13 (2,94,5,81) Antepartum haemorrhage 8,3 2,5 2,53 (2,16,2,95) Hospital type

• Small rural 10,8 9,1 1,41 (1,26,1,59) • District 27 26,3 1,18 (1,08,1,28) • Tertiary obstetric 49,5 50,9 1,00 (Referent) • Private 12,7 13,7 0,99 (1,88,1,09)

Induction of labour 33,1 30,1 1,19 (1,10,1,28) Mode of delivery

• Spontaneous vaginal 54,8 70,3 1,00 (Referent)

• Instrumental 21,1 17,2 1,56 (1,42,1,72) • CS prior to labour 11,4 5,7 1,74 (1,51,2,00) • CS during labour 12,7 6,8 1,99 (1,77,2,24)

Gestational age (weeks) 20-32 3,8 1,9 1,39 (1,13,1,72)

33-36 6,9 4 1,27 (1,09,1,48)

37+ 89,3 94,1 1,00 (Referent) Etiologi Dari literatur diperoleh data bahwa sebagian besar perdarahan postpartum disebabkan oleh keadaan atonia/hipotonia yaitu sekitar 70% (tabel ).15 Sedangkan penyebab dua adalah trauma seperti laserasi jalan lahir, hematoma, ruptur uteri dan inversio uteri. Tabel 3. Penyebab perdarahan postpartum.15

Four Ts Cause Approximate incidence (%)

Tone Atonic uterus 70 Trauma Lacerations, hematomas, inversion, rupture 20 Tissue Retained tissue, invasive placenta 10 Thrombin Coagulopathies 1


Definisi perdarahan postpartum dan Prakiraan Jumlah Perdarahan. Secara tradisional perdarahan postpartum didefinisikan sebagai perdarahan lebih dari 500 mL untuk persalinan pervaginam atau 1000 mL untuk persalinan perabdominam.4 Berdasarkan definisi perdarahan postpartum maka sangat logis bila perdarahan ditentukan berdasarkan jumlah darah yang keluar pervaginam. Namun secara praktis hal ini tidak dapat digunakan karena sering pasien datang dalam keadaan secara klinik presyok atau bahkan syok. Memperkirakan jumlah darah yang keluar pervaginam ternyata tidak akurat dengan bukti penelitian yang menunjukkan bahwa perkiraan jumlah darah sekitar 50% lebih rendah dan terdapat variasi individual antar petugas (gambar 14).16

Gambar 14. Prakiraan perdarahan.16 Dengan demikian dasar penangan perdarahan berdasarkan prakiraan jumlah darah yang keluar tidak dapat digunakan sebagai dasar penentuan tindakan. Benedetti mengusulkan tanda klinis syok sebagai dasar penentuan keputusan klinik.17 Tabel 4. Klasifikasi penentuan status perdarahan berdasarkan tampilan klinis.17

Hemorrhage class

Estimated blood loss (ml)

Blood volume loss (%)

Clinical signs and symptoms

Action

0 (normal loss)

< 500 < 10 none

ALERT LINE

1 500–1000 < 15 minimal Need observation ± replacement therapy

ACTION LINE

2

1200–1500

20–25

↓ urine output ↑ pulse rate ↑ respiratory rate postural hypotension narrow pulse pressure

Replacement therapy and oxytocics


3 1800–2100 30–35

hypotension tachycardia cold clammy tachypnea

Urgent active management

4 > 2400 > 40 profound shock Critical active management (50% mortality if not managed actively)

Rekomendasi Berbasis Bukti Beberapa tindakan atau prosedur yang terbuti bermanfaat dalam tatalaksana persalinan dan mencegah perdarahan postpartum tercantum dalam tabel 6. Tabel 6. Rekomendasi Tindakan untuk Pertolongan Persalinan Rekomendasi Tingkat

Bukti Referensi

Manajemen aktif kala 3 menurunkan jumlah darah dan risiko perdarahan postpartum

A Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001808

Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000007

Manajemen aktif kala 3 tidak meningkatkan risiko retensio plasenta



Am J Obstet Gynecol 2001;185:873-7

Oxytocin adalah pilihan pertama dalam pencegahan perdarahan postpartum, karena sama efektif atau bahkan lebih efektif dibanding ergot maupun prostaglandin dengan efek samping yang lebih ringan




Misoprostol dapat digunakan jika oksitosin tidak ada oxytocin sebagai pencegahan perdarahan postpartum (jumlah yg harus diterapi =18).

A Lancet 2006;368:1248-53

Misoprostol dapat digunakan sebagai terapi pada perdarahan psotpartum, walaupun lebih banyak efek sampingnya.

A BJOG 2005;112:547-53

Episiotomi rutin akan meningkatkan robekan otot spingter ani dan jumlah perdarahan.

A Obstet Gynecol 1991; 77:69-76



Dari uraian di atas maka dapat disusun suatu algoritme penanganan perdarahan postpartum yang berbasis pada etiologi.

Gambar 15. Algoritme tatalaksana perdarahan postpartum.15 Pencegahan Mencegah perdarahan jauh lebih efektif karena komplikasi tindakan obstetrik seperti histerektomi peripartum untuk mengatasi perdarahan postpartum juga tidak mudah (tabel ).18


Tabel 5. Komplikasi Histerektomi peripartum.18 Knight (n=

315) Silver et al (n = 216)

Kastner et al (n = 48)

Kwee et al (n = 48)

Death 0,60% — — 4,20%

Cystotomy 12,20% 12,00% 6,30% 8,30%

Ureteral injury 4,50% 2,30% — 6,30%

Oophorectomy 5,80% NA 6,30% NA

Reoperation 19,60% 11,60% NA 33,30%

ICU admission 84,00% 23,20% 20,10% 75,00%

Mechanical ventilation

7,20% 12,50% NA NA

Thromboembolic events

1,30% 1,90% 4,20% 4,20%

Cardiac arrest 1,90% NA 2,10% 2,10%

Febrile morbidity NA NA 34% NA

Pencegahan yang dapat dilakukan meliputi :

1. Antenatal : a. Kecukupan energi dan penanggulangan anemia. b. Persiapan keadaan darurat dalam bidang obstetri. c. Deteksi dini faktor risiko atau penyulit seperti bekas SC, kemungkinan plasenta

akreta, gemeli dll. d. Pembentukan Bank Darah.

2. Intrapartum : a. Manajemen aktif kala 3. b. Mengenali faktor risiko seperti penggunaan oksitosin dalam akselerasi atau

induksi persalinan. c. Persiapan tim yang sigap dan kompak seperti Tim Blue Code.

3. Postpartum : a. Pemantauan oleh sistem dan tenaga terlatih. b. Kamar operasi dapat diaktifkan dengan cepat.


Kesimpulan

• Prevalensi untuk perdarahan postpatum yang lebih dari 500 mL sekitar 6%, sedangkan untuk perdarahan postpartum berat dengan perdarahan lebih dari 1000 mL sekitar 1,86%.

• Kematian maternal akibat perdarahan postpartum lebih banyak mengenai ibu yang berasal dari golongan ekonomi rendah, berpendidikan rendah dan tidak mempunyai akses ke fasilitas kesehatan.

• Kematian maternal terbanyak terjadi di rumah sakit dan rumah. Lokasi kematian maternal di rumah sakit terbanyak di kamar bersalin dan bangsal kebidanan.

• Kematian maternal terbanyak terjadi pada hari pertama postpartum. • Waktu interval antara kejadian perdarahan postpartum dengan kematian maternal

berkisar 2 jam. • Pemahaman anatomi uterus dan fisiologi kehamilan serta persalinan penting dalam

tatalaksana perdarahan postpartum. • Kriteria status perdarahan berdasarkan klinis lebih baik dalam tatalaksana perdarahan

postpartum. • Penyebab perdarahan postpartum adalah 4 T (tone, trauma, tissue, thrombin) • Manajemen aktif kala 3 mencegah perdarahan postpartum.

Daftar Pustaka

1. BPS, International M. Indonesia Demographic and Health Survey 2007. In: Indonesia S, Board NFPC, Health Mo, International M, editors. Jakarta 2008.

2. WHO, Bank W, UNICEF, UNPF. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008. Geneva: WHO 2010.

3. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Look PFAV. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. 2006;367:1066-74.

4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Maternal Physiology: The McGraw-Hill Companies; 2010. Available from: www.accessmedicine.com.

5. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008;22(6):999-1012.

6. Ronsmans C, Graham WJ, group* TLMSSs. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet. 2006;368:1189-200.

http://www.accessmedicine.com/�


7. Filippi V, Ronsmans C, Campbell OMR, Graham WJ, Mills A, Borghi J, et al. Maternal health in poor countries: the broader context and a call for action. Lancet. 2006;368:1535-41.

8. Ronsmans C, Scott S, Qomariyah S, Achadi E, Braunholtz D, Marshall T, et al. Professional assistance during birth and maternal mortality in two Indonesian districts. Bull World Health Organ. 2009;87:416-23.

9. Qomariyah SN, Bell JS, Pambudi ES, Anggondowati T, Latief K, Achadi EL, et al. A practical approach to identifying maternal deaths missed from routine hospital reports: lessons from Indonesia: Global Health Action2009.

10. WHO, UNPF, UNICEF, Health MSoP. Monitoring emergency obstetric care: a handbook2009.

11. B-Lynch C. Conservative Surgical Management. In: B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage-A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 287-98.

12. Broughton-Pipkin F, Chamberlain G. Clinical Physiology in Obstetrics. 3rd ed. Boston: Blackwell Scientific Publications; 1998.

13. Kodkany BS, Derman RJ. Pitfalls in Assessing Blood Loss and Decision to Transfer. In: B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage-A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 35-44.

14. Roberts CL, Ford JB, Algert CS, Bell JC, Simpson JM, Morris JM. Trends in adverse maternal outcomes during childbirth: a population-based study of severe maternal morbidity. BMC Pregnancy and Childbirth [serial on the Internet]. 2009; 9(7).

15. Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75:875-82.

16. Patel A, Walia R, Patel D. Blood Loss: Accuracy of Visual Estimation. In: B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage-A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 55-6.

17. Coker A, Oliver R. Definitions and Classifications. In: B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage-A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 11-6.

18. Mercier FJ, Velde MVd. Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin. 2008; 26:53-66.

Mengenal tanda, gejala, penegakan diagnosis … tanda...karena sering pasien datang dalam keadaan...

Documents

Transcript of Mengenal tanda, gejala, penegakan diagnosis … tanda...karena sering pasien datang dalam keadaan...