324

Lampiran 1 Surat Permohonan Pengambilan Data Awal Penelitian

327

325

Lampiran 2 Surat Pelaksanaan Kegiatan LTA

328

326

Lampiran3 Surat Perjanjian Implemantasi Berbasis COC

329

327

Lampiran4 Lembar Permohonan menjadi Responden

330

328

Lampiran5 Lembar Persetujuan menjadi Responden

331

329

Lempiran6 Lembar Penapisan

Nama : Ny. N

Tanggal : 1-5-2016

Jam : 09:30

PENAPISAN

NO KRITERIA YA TIDAK

1 Riwayat bedah sesar

2 Perdarahan pervaginam

3 Persalinan Kurang bulan (<37 minggu)

4 Ketuban pecah dengan mekonium yang kental

5 Ketuban pecah lama (>24 jam)

6 Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (<37

minggu)

7 Ikterus

8 Anemia Berat

9 Tanda / gejala infeksi

10 Pre-eklamsi / Hipertensi dalam kehamilan

11 Tinggi fundus 40 cm atau lebih

12 Gawat janin

13 Primi pada fase aktif, kepala masih 5/5

14 Presentasi bukan belakang kepala

15 Presentasi ganda (majemuk)

16 Kehamilan ganda atau gemeli

17 Tali pusat menumbung

18 Syok

332

330

Lampiran7

SKOR POEDJI ROCHJATI

333

331

Lanjutan

332

Lampiran8 Lembar catatan kesehatan ibu hamil

335

333

Lampiran9 Lembar Observasi persalinan

336

334

Lampiran10 Partograf

337

335

Lanjutan

336

Lampiran11 Lembar Catatan kesehatan ibu nifas dan KB

339

337

Lampiran12 ANC I

340

338

Lanjutan

Pangestu Riaswati

13621415

Prodi DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Ponorogo

2015/2016

341

339

Lampiran13 ANC II

346 342

340

Lanjutan

Oleh:

Pangestu Riaswati

13621415

Prodi DIII Kebidanan Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Ponorogo

341

Lampiran14 PNC I

344

342

Lanjutan

343

Lampiran15 KN I

345

344

Lanjutan

Oleh : Pangestu Riaswati

( 13621415)

Prodi DIII Kebidanan

Fakultas Ilmu Kesehatan

UNMUH PONOROGO

U

345

Lampiran16 PNC ke-2

348

346

Lanjutan

Pangestu Riaswati (13621415)

Prodi DIII Kebidanan

UNUH PONOROGO

347

Lampiran17 KN ke-2

350

348

Lanjutan

349

Lampiran18 PNC ke-3

352

350

Lanjutan

Pangestu Riaswati

13621415

351

Lampiran19 KN ke-3

354

352

Lanjutan

Pangestu R iaswati

13621415

353

Lampiran20 PNC ke-4

356

354

Lanjutan

Pangestu riaswati

13621415

355

Lampiran21 KB Implant

358

356

Lanjutan

357

Lembar Konsultasi

358

359

360