DEPARTEMEN KEUANGAN RI Lembar - DITJEN PERBENDAHARAAN untuk

..0 8 8 1) Nomor. 2) ..

Tanggal.. 3)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :. 4)

A. 1 NPWP Wajib Setor/Bend. : 0 0 4 9 3 6 2 9 0 0 7 7 0 0 0 5)

2 Nama Wajib Setor/Bend. : BENDAHARA PENGELUARAN DIREKTORAT PEMBINAAN SMK 6)

3 Alamat : JL. JENDERAL SUDIRMAN, GD. E, LT 12-13, SENAYAN, JAKARTA 7)

B. 1 Kementerian/Lembaga : 0 2 3 KEMDIKBUD 8)

2 Unit Organisasi Eselon I : 0 1 2 DITJEN PENDIDIKAN MENENGAH 9)

3 Satuan Kerja : 6 6 6 0 5 3 DIREKTORAT PEMBINAAN SMK 10)

4 Fungsi/Subfungsi/Program : 1 0 0 3 0 7 . 11)

5 Kegiatan/Subkegiatan : 2 0 0 7 0 3 4 bantuan bos 2015 12)

6 Lokasi : 0 1 0 0 JAKARTA 13)

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 4 2 3 9 5 7 Belanja Bantuan Sosial untuk Jaminan 14)Sosial dalam bentuk Uang/BOS SMK

D. Jumlah Setoran : Rp. ,- 15)Dengan Huruf :

16)E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : .. 17) Tanggal. . 18)

Atau Surat PemindahanPenagihan Piutang Negara KPPN . 19)(SP3N)

Untuk keperluan :Pengembalian Sisa Dana Bantuan BOS SMKuntuk SMK ..Kab/KotaProvtahun anggaran yang lalu (..) 20)

., 21)..22) Diterima oleh :Bank Persepsi/Kantor Pos dan GiroTanggal 25)

.. 23)NIP. .. 24) .. 26)

.. 27)

formulir SSBP pada halaman belakanglembar ini

SURAT SETORANBUKAN PAJAK

KPPN (SSBP)

PERHATIAN

Bacalah dahulu petunjuk pengisian