Srt Ket Nikah

7/22/2019 Srt Ket Nikah

1/5

Model N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : TALUN

KECAMATAN : KEMALANG

KABUPATEN / KOTA : KLATEN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2 / /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : ........................................................................

2, Jenis kelamin : Laki-laki /Perempuan

3. Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : ........................................................................

7. Tempat tinggal : ................................... ,Talun,Kemalang,Klaten

8. Bin / Binti : .........................................................................

9. Status Perkawinana. Jika priya, terangkan jejaka

duda atau beristri dan

berapa istrinya : Jejaka/ Duda/ Beristri

b. Jika wanita, teragkan

Perwan atau Janda : Perawan/Janda/Bersuami

c. Nama Suami / Istri terdahulu : ..........................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

untukdigunakan seperlunya

Talun,............................2011

Kepala Desa Talun

JUMARNO.S.Sos

Model N-2

KANTOR DESA / KELURAHAN : TALUNKECAMATAN : KEMALANGKABUPATEN / KOTA : KLATEN

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor : 474.2 / /2011Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

I. 1. Nama lengkap dan alias : ........................................................................2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................3. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .6. Tempat tinggal : ................................... ,Talun,Kemalang

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :II. 1. Nama lengkap ; ......................... .......................... .....................

2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................3. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..6. Tempat tinggal : ...................................,Talun, Kemalang

dengan seorang wanita :. 1. Nama lengkap : ........................................................................

2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................3. Warga negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .6. Tempat tinggal : ..................................., Talun,Kemalang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dandigunakan seperlunya

Talun .......................... 2011Kepala Desa Talun

JUMARNO.S.Sos


2/5

Model N - 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias : .............................................................................

2. Bin : .............................................................................

3. Tempat dan tanggal lahir : Klaten,................................................................

4. warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : ............................................................................

7. Tempat tinggal : ............................................................................

II. Calon Istri

1. Nama lengkap dan alias : ........................................................................

2 Binti : ........................................................................3. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................

4. warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan :

7. Tempat tinggal : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,

Tanpa paksaan dari siapapunjuga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Talun,.........,.......,2011

Calon Suami Calon Istri

.............................. ...........................

Model N -

KANTOR DESA / KELURAHAN : TalunKECAMATAN : KEMALANGKABUPATEN / KOTA : KLATEN

SURAT KETERANGAN ORANG TUA

Nomor : 474.2 / / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

I. I.. Nama lengkap dan alias : ........................................................................2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................3. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..6. Tempat tinggal : ....................................,Talun,Kemalang

II. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ..........................................................3. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

6. Tempat tinggal : ....................................,Talun,KemalangAdalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari

. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................3. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan4. Warganegara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .7. Tempat tinggal : ....................................,Talun,Kemalang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dandigunakan seperlunya

Talun,........................ 2011

Kepala Desa Talun

JUMARNO.S.Sos


3/5

Kepada YthPegawai Pencatat Nikah padaKUA Kecamatan/Pembantu PPNdi KEMALANG

Assalamu`alaikum w.w

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermadsud akan melangsungkanPernikahan antara _______________________ dengan __________________________Pada hari______________ tanggal ________________pukul___________WIB denganMaskawin____________________________________dibayar tunai/hutang,bertempat di_______________________________________________________________________

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diprlukan untuk diperiksa sebagaiBerikut :1. Surat Keterangan Untuk Nikah ,model N12. Surat Keterangan Asal-Usul ,model N23. Surat Persetujuan Mempelai ,model N34. Surat Keterangan tentang Orang Tua ,model N45. ..........................................................6. .........................................................

7. ..........................................................8. .........................................................

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuanPerundang-undangan yang berlaku.

Wassalamu`alaikum w.w

Diterima tanggal ____________20 Yang memberitahukanYang menerima Calon mempelai/Wali /Wakil Wali

PPN/Pembantu PPN

S U K A L I S ___________________________

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor :474.2 / / 20

N a m a : ______________________________________

Bin : _______________________________________

Tempat & tanggal lahir : _______________________________________

Pekerjaan : ______________________________________

Agama : _______________________________________

Alamat : _______________________________________

Calon mempelai

Wanita : ______________________________________

Alamat calon

mempelai wanita : _______________________________________

Calon mempelai

Laki-laki : ______________________________________

Alamat calon

mempelai laki-laki : ______________________________________

Hubungan dengan

mempelai wanita : ______________________________________

Jika wali paman : _______________________________________

Lain-lain : _______________________________________

Kendalsasri_________________20

Kepala Desa Talun

JUMARNO.S.Sos


4/5

Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :I. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................3. Warganegara : .. .. .... .... .... .... ...... .... .... .... ...... .... .... .... .... .. .... .... .4. Agama : .......................................................................5. Pekerjaan : .......................................................................

6 . Tempat t inggal : . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

II.1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................3. Warganegara : . ... .... .... .... .... ...... .... .... .... ...... .... .... .... .... .. .... .... .4. Agama : .......................................................................

5. Pekerjaan : .......................................................................6. Tempat t inggal : . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................3. Warganegara : . ... .... .... .... .... ...... .... .... .... ...... .... .... .... .... .. .... .... .

4. Agama : .......................................................................5. Pekerjaan : .......................................................................6. Tempat t inggal : . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................3. Warganrgara : .. .. .... .... .... .... ...... .... .... .... ...... .... .... .... .... .. .... .... .4. Jeniis Kelamin : . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .5. Agama : .......................................................................6. Pekerjaan : .......................................................................7. Tempat t inggal : . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .Demikiian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun

juga dan dipergunakan seperlunya.Talun, 201

I.Ayah II. Ibu

.................................. ...............................

PEMERINTAH KABUPATEN KLATENKECAMATAN KEMALANG

DESA TALUN

No. Kode Desa : 33 10 21 2002

SURAT PENGANTAR / KETERANGAN

Nomor :474.2 / VII / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : SISWANTO2. Tempat & tanggal lahir : Klaten, 23-07-19893. Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam4. Pekerjaan : Swasta5. Tempat tinggal : Dk.Talun Rt.../.... Desa Talun Kec. Kemala

Kab. Klaten6. Surat bukti diri : NIK.7. Tujuan : KUA Kec.Kemalang8. Keperluan : Numpang nikah Siswanto Dengan Prihati b

Proyo Atmojo

Dk.Pacitan,Ds.Ngemplakseneng,Kec.Man

nggo, Kab.Klaten9. Berlaku mulai : 23 - 07- 2011 s/d 23 -09 - 2011

10. Keterangan lain-lain * : Adat istiadat baik,

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Nomor : ______________

Tanggal : ______________

Talun, 23-07-2011Tanda tangan pemegang Mengetahui Kepala Desa

Camat Kemalang

.. _______________ JUMARNO,S.Sos


5/5

Srt Ket Nikah

Documents

Transcript of Srt Ket Nikah