7/22/2019 Srt Ket Nikah
1/5
Model N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : TALUN
KECAMATAN : KEMALANG
KABUPATEN / KOTA : KLATEN
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2 / /2011
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ........................................................................
2, Jenis kelamin : Laki-laki /Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ........................................................................
7. Tempat tinggal : ................................... ,Talun,Kemalang,Klaten
8. Bin / Binti : .........................................................................
9. Status Perkawinana. Jika priya, terangkan jejaka
duda atau beristri dan
berapa istrinya : Jejaka/ Duda/ Beristri
b. Jika wanita, teragkan
Perwan atau Janda : Perawan/Janda/Bersuami
c. Nama Suami / Istri terdahulu : ..........................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untukdigunakan seperlunya
Talun,............................2011
Kepala Desa Talun
JUMARNO.S.Sos
Model N-2
KANTOR DESA / KELURAHAN : TALUNKECAMATAN : KEMALANGKABUPATEN / KOTA : KLATEN
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2 / /2011Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
I. 1. Nama lengkap dan alias : ........................................................................2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................3. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .6. Tempat tinggal : ................................... ,Talun,Kemalang
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :II. 1. Nama lengkap ; ......................... .......................... .....................
2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................3. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..6. Tempat tinggal : ...................................,Talun, Kemalang
dengan seorang wanita :. 1. Nama lengkap : ........................................................................
2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................3. Warga negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .6. Tempat tinggal : ..................................., Talun,Kemalang
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dandigunakan seperlunya
Talun .......................... 2011Kepala Desa Talun
JUMARNO.S.Sos
7/22/2019 Srt Ket Nikah
2/5
Model N - 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : .............................................................................
2. Bin : .............................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : Klaten,................................................................
4. warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ............................................................................
7. Tempat tinggal : ............................................................................
II. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : ........................................................................
2 Binti : ........................................................................3. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................
4. warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal : .......................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
Tanpa paksaan dari siapapunjuga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Talun,.........,.......,2011
Calon Suami Calon Istri
.............................. ...........................
Model N -
KANTOR DESA / KELURAHAN : TalunKECAMATAN : KEMALANGKABUPATEN / KOTA : KLATEN
SURAT KETERANGAN ORANG TUA
Nomor : 474.2 / / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
I. I.. Nama lengkap dan alias : ........................................................................2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................3. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..6. Tempat tinggal : ....................................,Talun,Kemalang
II. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ..........................................................3. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
6. Tempat tinggal : ....................................,Talun,KemalangAdalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari
. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ...........................................................3. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan4. Warganegara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .7. Tempat tinggal : ....................................,Talun,Kemalang
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dandigunakan seperlunya
Talun,........................ 2011
Kepala Desa Talun
JUMARNO.S.Sos
7/22/2019 Srt Ket Nikah
3/5
Kepada YthPegawai Pencatat Nikah padaKUA Kecamatan/Pembantu PPNdi KEMALANG
Assalamu`alaikum w.w
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermadsud akan melangsungkanPernikahan antara _______________________ dengan __________________________Pada hari______________ tanggal ________________pukul___________WIB denganMaskawin____________________________________dibayar tunai/hutang,bertempat di_______________________________________________________________________
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diprlukan untuk diperiksa sebagaiBerikut :1. Surat Keterangan Untuk Nikah ,model N12. Surat Keterangan Asal-Usul ,model N23. Surat Persetujuan Mempelai ,model N34. Surat Keterangan tentang Orang Tua ,model N45. ..........................................................6. .........................................................
7. ..........................................................8. .........................................................
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuanPerundang-undangan yang berlaku.
Wassalamu`alaikum w.w
Diterima tanggal ____________20 Yang memberitahukanYang menerima Calon mempelai/Wali /Wakil Wali
PPN/Pembantu PPN
S U K A L I S ___________________________
SURAT KETERANGAN WALI
Nomor :474.2 / / 20
N a m a : ______________________________________
Bin : _______________________________________
Tempat & tanggal lahir : _______________________________________
Pekerjaan : ______________________________________
Agama : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
Calon mempelai
Wanita : ______________________________________
Alamat calon
mempelai wanita : _______________________________________
Calon mempelai
Laki-laki : ______________________________________
Alamat calon
mempelai laki-laki : ______________________________________
Hubungan dengan
mempelai wanita : ______________________________________
Jika wali paman : _______________________________________
Lain-lain : _______________________________________
Kendalsasri_________________20
Kepala Desa Talun
JUMARNO.S.Sos
7/22/2019 Srt Ket Nikah
4/5
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :I. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................3. Warganegara : .. .. .... .... .... .... ...... .... .... .... ...... .... .... .... .... .. .... .... .4. Agama : .......................................................................5. Pekerjaan : .......................................................................
6 . Tempat t inggal : . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
II.1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................3. Warganegara : . ... .... .... .... .... ...... .... .... .... ...... .... .... .... .... .. .... .... .4. Agama : .......................................................................
5. Pekerjaan : .......................................................................6. Tempat t inggal : . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................3. Warganegara : . ... .... .... .... .... ...... .... .... .... ...... .... .... .... .... .. .... .... .
4. Agama : .......................................................................5. Pekerjaan : .......................................................................6. Tempat t inggal : . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................3. Warganrgara : .. .. .... .... .... .... ...... .... .... .... ...... .... .... .... .... .. .... .... .4. Jeniis Kelamin : . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .5. Agama : .......................................................................6. Pekerjaan : .......................................................................7. Tempat t inggal : . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .Demikiian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan dipergunakan seperlunya.Talun, 201
I.Ayah II. Ibu
.................................. ...............................
PEMERINTAH KABUPATEN KLATENKECAMATAN KEMALANG
DESA TALUN
No. Kode Desa : 33 10 21 2002
SURAT PENGANTAR / KETERANGAN
Nomor :474.2 / VII / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
1. N a m a : SISWANTO2. Tempat & tanggal lahir : Klaten, 23-07-19893. Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam4. Pekerjaan : Swasta5. Tempat tinggal : Dk.Talun Rt.../.... Desa Talun Kec. Kemala
Kab. Klaten6. Surat bukti diri : NIK.7. Tujuan : KUA Kec.Kemalang8. Keperluan : Numpang nikah Siswanto Dengan Prihati b
Proyo Atmojo
Dk.Pacitan,Ds.Ngemplakseneng,Kec.Man
nggo, Kab.Klaten9. Berlaku mulai : 23 - 07- 2011 s/d 23 -09 - 2011
10. Keterangan lain-lain * : Adat istiadat baik,
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Nomor : ______________
Tanggal : ______________
Talun, 23-07-2011Tanda tangan pemegang Mengetahui Kepala Desa
Camat Kemalang
.. _______________ JUMARNO,S.Sos
7/22/2019 Srt Ket Nikah
5/5
Top Related