8/16/2019 SPPD Puskesmas 2016

1/6

LAMPIRAN V

PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG

PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,

PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN

DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI

TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN 

Lemba !e"

K#$e N#. "

 N#m# " 0%&' 'P()!e)'201*

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pe+aba -a/ membe ea Keaa B$a/44

2 Nama ' NIP Pe/a5a -a/ mea!)aa!a

Pe+aaa Da)

3 a. Pa/!a ' G##/a Jabaa

 b. Jabaa ' I)a)

6. T/!a Pe+aaa Da)

& Ma!)($ me/a$a!a e+aaa

7 Aa a/!(a -a/ $/(a!a Ke$aaa R#$a D(a

* a. Tema bea/!a

 b. Tema (+(a

8 a. Lama-a e+aaa $a)

 b. Ta//a bea/!a

6. Ta//a a() !emba

 9: a !e+a

; Pe/!( " Nama Ta//a La Keea/a

1.

2.

3.

<

<

<

% Pembebaa A//aa

a. I)a)

 b. A!(

Daa DAK N# =)! 'BOK T.201*

Da) Ke)eaa K#a Ba+ama)

10 Keea/a La

8/16/2019 SPPD Puskesmas 2016

2/6

Bea/!a $a " P()!e)ma)

Ke " 44.

Pa$a Ta//a " 21,22,23444.201*

Kepala Puskesmas

4..

I. Tba D "

Pa$a a//a " 21

Bea/!a $a "

Ke "

Pa$a a//a " 21

II. Tba D "

Pa$a a//a " 22

Bea/!a $a "

Ke "

Pa$a a//a " 22

III. Tba D "Pa$a a//a " 23

Bea/!a $a "Ke "

Pa$a a//a " 23

IV. Tba !emba $ " P()!e)ma)

  Pa$a a//a " 21,22, 234.201*

Tea $e!)a, $e/a !eea/a ba5a

 e+aaa e)eb( $ aa) bea $a!(!a aa)

 ea-a $a )emaa

8/16/2019 SPPD Puskesmas 2016

3/6

LAMPIRAN V

PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG

PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,

PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILANDAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI

TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN 

Lemba !e"

K#$e N#. " N#m# " 0%&' 'P()!e)'2017

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pe+aba -a/ membe ea Keaa B$a/

2 Nama ' NIP Pe/a5a -a/ mea!)aa!a

Pe+aaa Da)

3 a. Pa/!a ' G##/a Jabaa

 b. Jabaa ' I)a)

6. T/!a Pe+aaa Da)

& Ma!)($ me/a$a!a e+aaa

7 Aa a/!(a -a/ $/(a!a Ke$aaa R#$a D(a

* a. Tema bea/!a

 b. Tema (+(a

8 a. Lama-a e+aaa $a)

 b. Ta//a bea/!a

6. Ta//a a() !emba

 9: a !e+a

; Pe/!( " Nama Ta//a La Keea/a

1.

2.

3.

<

<

<

% Pembebaa A//aa

a. I)a)

 b. A!(

APBD K#a Ba+ama) TA.201*

Da) Ke)eaa K#a Ba+ama)

10 Keea/a La

8/16/2019 SPPD Puskesmas 2016

4/6

Bea/!a $a " P()!e)ma)

Ke " 44.

Pa$a Ta//a " 21,22,23444.201*

Kepala Puskesmas

4..

I. Tba D "

Pa$a a//a " 21

Bea/!a $a "

Ke "

Pa$a a//a " 21

II. Tba D "

Pa$a a//a " 22

Bea/!a $a "

Ke "

Pa$a a//a " 22

III. Tba D "

Pa$a a//a " 23

Bea/!a $a "

Ke "

Pa$a a//a " 23

IV. Tba !emba $ " P()!e)ma)

  Pa$a a//a " 21,22, 234.201*

Tea $e!)a, $e/a !eea/a ba5a

 e+aaa e)eb( $ aa) bea $a!(!a aa)

 ea-a $a )emaa

8/16/2019 SPPD Puskesmas 2016

5/6

LAMPIRAN V

PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013 TENTANG

PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,

PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILANDAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI

TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN 

Lemba !e"

K#$e N#. " N#m# " 0%&' 'P()!e)'2017

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pe+aba -a/ membe ea Keaa P()!e)ma)

2 Nama ' NIP Pe/a5a -a/ mea!)aa!a

Pe+aaa Da)

3 a. Pa/!a ' G##/a Jabaa

 b. Jabaa ' I)a)

6. T/!a Pe+aaa Da)

& Ma!)($ me/a$a!a e+aaa

7 Aa a/!(a -a/ $/(a!a Ke$aaa R#$a D(a

* a. Tema bea/!a

 b. Tema (+(a

8 a. Lama-a e+aaa $a)

 b. Ta//a bea/!a

6. Ta//a a() !emba

 9: a !e+a

; Pe/!( " Nama Ta//a La Keea/a

1.

2.

3.

<

<

<

% Pembebaa A//aa

a. I)a)

 b. A!(

DPA P()!e)ma) T. 201*

Da) Ke)eaa K#a Ba+ama)

10 Keea/a La

8/16/2019 SPPD Puskesmas 2016

6/6

Bea/!a $a " P()!e)ma)

Ke " 44.

Pa$a Ta//a " 21,22,23444.201*

Kepala Puskesmas

4..

I. Tba D "

Pa$a a//a " 21

Bea/!a $a "

Ke "

Pa$a a//a " 21

II. Tba D "

Pa$a a//a " 22

Bea/!a $a "

Ke "

Pa$a a//a " 22

III. Tba D "Pa$a a//a " 23

Bea/!a $a "Ke "

Pa$a a//a " 23

IV. Tba !emba $ " P()!e)ma)

  Pa$a a//a " 21,22, 234.201*

Tea $e!)a, $e/a !eea/a ba5a

 e+aaa e)eb( $ aa) bea $a!(!a aa)

 ea-a $a )emaa