BAB IIITINJAUAN PUSTAKAA. Definisi Spondilosis ServicalisSpondylosis Cervical adalah suatu kondisi patologi persendian akibat degenerasi pada discus intervertebralis dan jaringan pengikat persendian antara ruas vertebra cervical. Tulang belakang berisi sekumpulan saraf yang memberikan kekuatan dan sensasi pada lengan dan kaki, dan memberikan kontrol usus serta kandung kemih. Seiring dengan bertambahnya usia, diskus intervertebralis menjadi kurang lunak dan mulai kehilangan kadar air. Hal ini dapat menyebabkan penonjolan bagian keras diskus ke kanalis spinal. Tulang dan ligamen dari sendi tulang belakang menebal dan bertambah besar. Biasanya disebut juga sebagai spondilosis servikal atau stenosis servikal. Dapat terjadi sangat lambat atau sangat cepat. Perubahan ini menyebabkan penyempitan dari kanalis spinalis dan menjepit serabut dan akar saraf (6).Spondilosis terdiri atas 3 tipe sindrom yaitu: servikal radikulopati (sindrom tipe I), servikal mielopati (sindrom tipe II), dan axial joint pain (sindrom tipe III). Servikal radikulopati adalah sindrom dengan manifestasi klinis nyeri leher dengan nyeri yang menjalar di ekstermitas atas, kelemahan, atau mati rasa. Servikal mielopati adalah manifestasi yang dihasilkan dari penurunan ruang yang tersedia dari kanalis servikalis medulla spinalis. Sejumlah faktor yang berkontribusi terhadap tekanan ekstrinsik, termasuk diameter dari korda spinalis, osteofit, penonjolan diskus, perubahan dinamik dari diameter kanal, serta vaskularisasi (3,7).Nyeri leher aksial (Axial Neck Pain) dikenal juga sebagai uncomplicated neck pain dan ketegangan ligamen leher. Merupakan interaksi yang kompleks antara ligamen serta faktor yang berhubungan dengan postur, kebiasaan tidur, posisi duduk di depan komputer, stres, kelelahan kronis, adaptasi postural dari sumber nyeri lain (bahu, sendi temporomandibular,dan kranioservikal), atau perubahan degeneratif dari diskus servikal atau sendi facet (3).B. Anatomi Vertebrae Servical Vertebra servikalis adalah bagian bawah kepala dengan ruas-ruas tulang leher yang berjumlah 7 buah (CV I CV VII). Vertebra servikalis merupakan bagian terkecil di tulang belakang. Secara anatomi vertebra servikalis dibagi menjadi dua daerah yaitu daerah servikal atas (CV1 dan CV2) dan daerah servikal bawah (CV3 sampai CV7). Diantara ruas-ruas tersebut, ada tiga ruas servikal yang memiliki struktur anatomi yang unik. Ketiga ruas telah diberi nama khusus, antara lain CV1 disebut atlas, CV2 disebut axis, dan CV7 disebut prominens vertebra.

Gambar 1. Pembagian vertebral columnar Ruas tulang leher umumnya mempunyai ciri yaitu badannya kecil dan persegi panjang, lebih panjang dari samping ke samping daripada dari depan ke belakang. Vertebra servikalis mempunyai korpus yang pendek dan korpus ini berbentuk segiempat dengan sudut agak bulat jika dilihat dari atas. Tebal korpus bagian depan dan bagian belakang sama. Lengkungnya besar mengakibatkan prosesus spinosus di ujungnya memecah dua atau bifida. Prosesus tranversusnya berlubang-lubang karena banyak foramina untuk lewatnya arteri vertebralis (10).

Gambar 2. Otot-otot regio vertebra cervicalOtot otot penggerak pada regio vertebra cervical antara lain m. longus colli, m. longus capitis, m. rectus capitis anterior, m. sternocledomastoid, m. scalenus anterior (untuk gerak flexi neck ), m. erector spine, m. rectus capitis lateralis, m. scalenes splenius cervicis, m. splenius capitis, m. trapezius, m. levator scapula, m. sternocledomastoid, (untuk gerak lateral fleksi neck), m. levator scapula, m. spelenius cervicis, m. trapezius, m. spelenus capitis, m. semispinalis, m. superior oblique, m. sternocledomastoid, m. erector spine, m. rectus capitis posterior major dan minor (untuk gerakan extensi neck), m. semispinalis, m. multifidus, m. scalenus anterior, m. spelenius cervicis, m. sternocledomastoid, m. spelenus capitis, m. rectus capitis posterior major, m. inferior oblique (untuk gerakan rotasi neck) (11).C. Epidemiologi Spondilosis Servikalis Data berbasis populasi dari Rochester, Minnesota, menunjukkan bahwa servikal radikulopati memiliki tingkat kejadian tahunan 107,3 per 100.000 untuk laki-laki dan 63,5 per 100.000 untuk perempuan dengan puncaknya pada usia 50 sampai dengan 54 tahun. Riwayat dari kerja fisik atau trauma mendahulu timbulnya gejala hanya pada 15% kasus. Sebuah studi dari Sisilia melaporkan prevalensi sekitar 3,5 kasus per 1000 penduduk. Sekitar 26% dari 561 pasien dengan servikal radikulopati menjalani operasi dalam waktu 3 bulan. Kekambuhan yang didefinisikan sebagai munculnya gejala setelah interval bebas gejala minimal 6 bulan terjadi pada sekitar 32% pasien. Pada 90% pasien memiliki temuan normal atau hanya sedikit kelemahan karena radikulopati servikal. Nyeri leher aksial adalah penyebab paling umum dari nyeri leher dan mempunyai angka kesembuhan yang tinggi. Dalam suatu studi, setelah 3 bulan perawatan non-operatif, 70% penderita mendapatkan kesembuhan lengkap (8). C. Etiologi Spondilosis Servikalis Penonjolan tulang atau osteofit yang tumbuh keluar melalui jalur saraf. Penonjolan bagian dari diskus yang terletak di depan saraf. Herniasi nukleus pulposus melalui bagian luar annulus. Faktur atau cedera yang menyebabkan fragmen tulang yang yang mempersempit atau menekan saluran saraf (5).

Gambar 3. Etiologi dari Servikal Radikulopati (8)D. Patofisiologi Spondilosis ServikalisMekanisme yang mendasari nyeri radikuler masih kurang dipahami. Kompresi akar saraf tidak selalu menyebabkan rasa sakit kecuali ganglion akar dorsal juga ikut terkompresi. Hipoksia dari akar saraf dan ganglion dorsal dapat memperburuk keadaan kompresi. Bukti terakhir menunjukkan bahwa mediator inflamasi termasuk matriks metalloproteinase, prostaglandin E2, interleukin-6, dan nitrit oksida yang dirilis oleh herniasi diskus intervertebralis servikalis (8).

Gambar 4. Spondylosis ServicalisSpondilosis servikal merupakan hasil dari degenerasi diskus intervertebralis. Umur diskus, fragmen dan fraktur. Awalnya terjadi dalam nucleus pulposus yang menyebabkan lamella annular pusat tekuk kedalam sedangkan band luar konsentris tonjolan luar annulus fibrosis. Hal ini menyebabkan peningkatan stress mekanik pada kartilago vertebral. Pembentukan tulang subperiosteal terjadi berikutnya, membentuk bar osteofit yang memperpanjang aspek ventral dari kanal tulang belakang kadang dapat juga melewati batas jaringan saraf. Ini kemungkinan besar untuk menstabilkan vertebra yang berdekatan, yang pergerakkannya berlebihan sebagai hasil dari hilangnya material diskus. Selain itu hipertropi dari proses uncinate terjadi, sering melewati dibagian ventrolateral dari foramina intervertebralis. Iritasi saraf dapat juga terjadi sebagai proteoglikan diskus intervertebralis yang terdegradasi.Patologi yang mengenaiLesi primer mungkin kolapsnya diskusdenganprotrusi anuler sekitar kelilingnya. Ligamen terdorong dari perlekatannya pada tepi badan ruas tulang belakang, terbentuk osteofit reaktif, dan ligamennya sendiri menebal. Bersamaan dengan protrusi anuler, osteofit dan ligament megurangi diameter anteroposterior kanal spinal. Perubahan osteoartritik pada sendi neuro-sentral, yang berdekatan dengan foramina C3 hingga C7, menyebabkan proliferasi tulang selanjutnya, yang mempersempit foramina intervertebral yang sudah sempit oleh protrusi diskus dan osteofit. Mobilitas tulang belakang sendiri juga terganggu, terbatas karena perubahan diskus memberat dan meluas pada tingkat yang tidak terkena diatas dan dibawahnya. Beberapa faktor berperan pada terbentuknya tanda dan gejala. Kord spinal, terletak terikat pada kanal spinal yang menyempit, terancam akan tambahan kompresi bahkan saat gerak leher normal. Misalnya pada ekstensi, ligamen flava melipat dan dapat menjadi penyebab kompresi posterior. Karena gerakan ekstrem yang mencapai kord merupakan bahaya yang besar, gejala mendadak bisa terjadi setelah fleksi atau ekstensi berlebihan akibat kecelakaan atau endoskopi dengan anesthesia. Myelopathy spondylotik servikal terjadi akibat dari beberapa faktor patofisiologi penting. Ini merupakan statis-mekanis, dinamis-mekanis, iskemia saraf tulang belakang. Pada osteofit, saraf servikal menjadi menyempit yang cenderung untuk mengembangkan terjadinya myelopathy spondylotic servikal.E. Manifestasi Klinis Spondilosis Servikalis Stenosis tidak selalu menimbulkan gejala, jika gejala muncul biasanya dikarenakan adanya radikulopati atau mielopati. Sekitar setengah dari pasien dengan mielopati servikalis mengalami nyeri di leher atau lengan. Sebagian besar mempunyai keluhan disfungsi lengan dan kaki. Gejala termasuk kelemahan lengan, kekakuan tangan, seperti tidak mampu memegang kancing kemeja, membuka gagang pintu dan toples. Gejala kelemahan kaki, seperti kesulitan berjalan, sering jatuh. Urgensi saat kencing juga merupakan keluhan ulang umumnya dirasakan. Dalam beberapa kasus, inkontinensia urin dan alvi dapat terjadi. Tanda pertama sering timbul adalah peningkatan refleks lutut dan tendon achiles (6).

Gambar 5. Dermatom saraf servikal (9)Spondilosis servikalis menyebabkan menyempitnyakanal spinalis(tempat lewatnya medula spinalis) di leher dan menekan medula spinalis atau akar saraf spinalis, sehingga menyebabkan kelainan fungsi.Gejalanya bisa menggambarkan suatu penekanan medula spinalis maupun kerusakan akar sarafnya. Jika terjadi penekanan medula spinalis, maka pertanda awalnya biasanya adalah Perubahan pada cara berjalan. Gerakan kaki menjadi kaku dan penderita berjalan dengan goyah. Leher terasa nyeri, teutama jika akar sarafnya terkena. Abnormalitas reflex Mati rasa dan kelemahan pada lengan, tangan, dan kaki Kehilangan kontrol kandung kemih atau usus atau retensi urinKelemahan dan penciutan otot pada salah satu atau kedua lengan bisa terjadi sebelum maupun sesudah timbulnya gejala penekanan medula spinalis. Pasien biasanya berumur 40 tahun, mengeluh nyeri leher dan kekakuan. Gejala timbul perlahan lahan dan sering semakin buruk pada saat bangun tidur. Nyeri dapat menjalar luas kebelakang kepala, otot scapula dan turun kesalah satu atau kedua lengan. Parestesia, kelemahan dan kekakuan kadang- kadang timbul. Secara khas terjadi eksaserbasi gangguan yang semakin berat, dan terdapat periode reda yang relatif lama. Penampilan pasien adalah normal. Nyeri tekan terasa pada otot leher posterior dan daerah scapula, semua gerakan terbatas dan nyeri. Pada salah satu atau kedua lengan kadang-kadang dapat ditemukan baal atau kelemahan dan salah satu refleknya dapat tertekan.

F. Diagnosis Spondilosis Servikalis Dimulai dari anamnesis kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik dengan beberapa tes. Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan : Peningkatan refleks lutut dan achiles (hiperrefleks) atau kadang-kadang ditemukan penurunan refleks pada lengan. Perubahan gaya berjalan seperti kehilangan keseimbangan Hilangnya sensitivitas pada tangan atau kaki Dapat ditemukan adanya klonus Refleks Babinsky dan Hoffman dapat positif Rentang gerak atau fleksibilitas leher menurun (6). Pemeriksaan X-ray servikal tidak memberikan cukup informasi untuk stenosis tetapi mungkin mengesampingkan kondisi lain. Magnetic Resonance Imaging (MRI) sering digunakan untuk diagnosis. MRI memberikan gambaran yang sangat rinci dan menunjukkan bagian kanalis spinalis yang menjepit saraf. CT-scan dapat memberikan informasi jelas tentang invasi tulang dari kanalis dan dapat dikombinasikan dengan kontras yang disuntikkan di sekitar saraf tulang belakang (mielografi). Elektromiografi (EMG) dan Nerve Conduction Velocity (NCV) dapat membantu dalam masalah saraf perifer seperti terjepitnya saraf di leher atau lengan yang dapat menyebabkan gejala mielopati. Somatosensory Evoked Potentials (SSEP) dapat menunjukkan perlambatan sinyal menuju ke otak yang mengindikasikan adanya kompresi medulla spinalis (6).

Tanda-tanda Radiologis1. Penyempitan ruang diskus, hanya mengenai satu ruang pada 40%, dua ruang pada 40 %, dan lebih dari pada sisanya. Lebih sediikit dari sepertiga mengenai C5/C6 dan sedikit kurang dari sepertiganya mengenai C6/C7 atau C4/C5, jarang pada C3/C4 terkena dan C7/T1 jarang terjadi.2. Perubahan kurva normal, umumnya hilangnya lordosis normal, mungkin terbatas hingga dua tulang belekang berdekatan, dan mobilitas yang terbatas harus dibandingkan saat pengambilan posisi fleksi dan ekstensi.3. Osteofit lebih nyata dianterior, namun pertumbuhan berlebihan diposterior lebih penting, penyempitan foraminal tampak hanya pada tampilan oblik.4. Indentasi mielografik dura anterior tidak selalu mendukung tingkat maksimal kolaps diskus dan osteofit. Indentasi posterior akibat ligament flava tampak bila film diiambil saat ekstensi. Blok total jarang, naamun bila terjadi bisa berarti proolaps diskus akut.5. CT scan yang dilakukan dalam beberapa jam setelah mielogram bisa lebih tepat menentukan tempat dan perluasan kompresi. Perubahan serupa dapat tampak pada MRI scan sagital (6).G. Penatalaksanaan Spondilosis ServikalisPada kasus ringan stenosis servikal dengan atau tanpa mielopati dapat diatasi dengan terapi non-operatif. Namun, pada kasus dengan kelemahan, nyeri hebat atau ketidakmampuan berjalan, pembedahan biasanya direkomendasikan (6). Terapi non-operatif dapat terdiri dari terapi non-medikamentosa dan medikamentosa. Sebuah terapi fisik dan olahraga biasanya dimulai dengan peregangan untuk mengembalikan fleksibilitas otot leher, tubuh, lengan atau kaki. Obat-obatan pada mielopati servikal bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, kejang otot dan gejala lainnya. Pemberian NSAID untuk mengurangi pembengkakan dan inflamasi. NSAID seperti aspirin, ibuprofen, naproxen, dan yang lainnya. Efek samping NSAID seperti gangguan perut dan perdarahan harus dimonitor. Kortikosteroid sebagai antiinflamasi yang kuat baik oral atau suntikan dapat digunakan (6). Injeksi steroid epidural mungkin dianjurkan. Kortikosteorid disuntikkan ke dalam ruang epidural. Tujuan dari injeksi ini adalah untuk mengurangi inflamasi. Antidepresan juga mungkin diberikan apabila obat-obat analgesik kurang memberi efek. Injeksi trigger point dengan anastesi lokal atau bias dikombinasikan dengan steroid dapat diberikan langsung pada jaringan lunak atau otot yang nyeri. Suntikan pada sendi facet juga mungkin diberikan (6).Jika pengobatan non-operatif dirasa gagal, dapat disarankan untuk terapi operatif. Pembedahan dapat dilakukan pada bagian anterior atau posterior. Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan apabila mengambil jalan operasi adalah lokasi kompresi, kualitas tulang, jumlah tingkat diskus yang terlibat dan kesehatan secara umum (6).H. Komplikasi Spondilsis ServikalisSpondilosis servikal merupakan penyebab paling umum dari disfungsi saraf tulang belakang pada orang dewasa yang lebih tua. Pada sejumlah kecil kasus, spondilosis servikal dapat memampatkan satu atau lebih saraf tulang belakang - sebuah kondisi yang disebut radikulopati servikal. Tulang dan penyimpangan lain yang disebabkan oleh spondilosis servikal juga dapat mengurangi diameter kanal saraf tulang belakang. Ketika saluran spinalis menyempit ke titik yang menyebabkan cedera tulang belakang, kondisi yang dihasilkan disebut sebagai myelopathy serviks. Kedua radikulopati servikalis dan myelopathy serviks dapat mengakibatkan cacat permanen (6)