SPONDILITIS REFRAT

7/31/2019 SPONDILITIS REFRAT

1/11

BAB I

S P O N D I L I T I S T U B E R K U L O S I S

PENDAHULUAN

Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga spondilitis tuberculosis merupakan

peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh Mikobakterium

tuberculosis. Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari

focus di tempat lain dari tubuh. Percivall Pott (1973) yang pertama kali menulis tentang

penyakit ini dan menyatak tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut

juga sebagai penyakit pott. Spondilitis tuberculosis paling sering ditemukan pada

vertebra T8-L3, paling jarang pada vertebra C1-C2.

Spondilitis tuberkulosa biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang mengenai

arcus vertebra. Spondilitis corpus vertebra dibagi menjadi 3 bentuk. Pada bentuk

sentral, destruksi awal terletak di sentral korpus vertebra. Bentuk ini sering ditemukan

pada anak. Bentuk paradiskus terletak di bagian korpus vertebra yang bersebelahan

dengan discus intervertebra. Bentuk ini sering ditemukan pada orang dewasa. Bentuk

anterior dengan lokus awal pada korpus vertebra di bagian anterior, merupakan

penjalaran perkontinuitatum dari vertebra di atasnya. Proses radang spesifik di tulang

ini berlangsung sperti dijelaskan pada tuberculosis.

Nekrosis dengan perkijuan membentuk nanah yang menjadi abses dingin. Destruksi

tulang mengakibatkan patah tulang kompresi.

1


2/11

I. 1 Insidens

Spondilitis tuberculosa merupakan 50% dari seluruh tuberculosis tulang dan sendi

yang terjadi. Di Ujung pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak

70% dan sanmugasundram juga menemukan presentase yang sama dari seluruh

tuberculosis tulang dan sendi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada

kelompok umur 2-10 tahun dengan perbandingan yang sama antara wanita dan pria.

1.2 Etiology

Tuberkulosis tulang merupakan infeksi sekunder dari infeksi tempat lain di tubuh,

90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberculosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3

dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium atipik. Lokalisasi spondilitis

tuberkulosa terutama sering pada daerah vertebra torakal baeah dan lumbal atas (T8-

L3), sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberculosis traktus urinarius,

yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis. Dan paling

jarang pada vertebra C1-C2. Spondilitis tuberkulosa biasanya mengenai korpus

vertebra, jarang mengenai arcus vertebra.

2


3/11

BAB II

II.1 Patofisiologi

Penyakit ini umumnya mengenai lenih dari satu Vertebra. Infeksi berawal dari

bagian sentral, bagian depan atau baian efifisial korpu vertebra. Kemudian terjadi

hiperemis dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus.

Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis , discus intervertebralis dan vertebra

sekitarnya. Kerusakan pada bagian korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis.

Kemudian eksudat (yang terdiri dari serum, leukosit,kaseosa, tulang yang fibrosis serta

basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum dan berekspansi berbagai

arah di sepanjang garis ligamen yang lemah.

Pada daerah servical, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan

menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomatoideus. Eksudat dapat

mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses

faringeal. Abses ini dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus

atau kavum pleura.

Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat

menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses

pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia

Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti uskulus psoas dan

muncul di bawah ligamentum inguinal pada daerah medial paha. Eksudat juga dapat

menyebar ke daerah Krista iliaca dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah

femoralis pada trigonu scarpei atau region glutea.

3


4/11

Kuman membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium :

1. Stadium Implantasi , setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan

tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang

berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah

paradiskus, yang sering ditemukan pada orang dewasa dan pada anak-anak

umumnya pada daerah sentral vertebra.

2. Stadium destruksi awal , setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi

korpus vertebra serta penyampitan yang ringan pada discus. Proses ini

berlangsung selama 3-6 minggu.

3. Stadium destruksi lanjut . Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps

vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses

(abses dingin), yang terjadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal.

Selanjutnya dapat terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging

anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yng menyebabkan terjadinya kifosis

atau gibus.

4. Stadium gangguan neurologis . Gangguan neurologist tidak berkaitan dengan

beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke

kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi

spondilitis tuberkulosaVertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih

kecil sehingga gangguan neurologist lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila

terjadi gangguan neurologid, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia,

yaitu :

Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan

aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi

gangguan saraf sensorik.

Derajat II : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita

masih dapat melakukan pekerjaannya.

Derajat III : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi

gerak/aktivitas penderita setelah hiperestesia/anesthesia.

Derajat IV : Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan

defekasi dan miksi.

Tuberkulosis paraplegia atau Potts paraplegia dapat terjadi

secara dini atau lambat tergantung dari penyakitnya.

4


5/11

Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi terjadi oleh karena tekanan

ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang

belakang oleh adanya granulasi jaringan.

Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan

pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan granulasi

tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi

tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.

Derajat I-III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia.

5. Stadium deformitas residual . Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah

timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanent oleh karena

kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan.

II.2 Gambaran klinis

Gambaran klinis hanya berupa nyeri pinggang atau punggung. Nyeri ini terjadi

akibat reaksi inflamasi di vertebra dan sukar dibedakan dengan nyeri akibat penyebab

lain seperti kelainan degeratif karena biasanya keadaan umum penderita masih baik.

Pada foto rontgen belum didapat kelainan. Bila proses berlanjut terjadi destruktif

vertebra yang akan terlihat pada foto rontgen.

Secara klinis gejala tuberculosis tulang belakang hamper sama dengan gejala

tuberculosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat

badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta

sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai menangis pada malam hari (night

cries).

Bentuk sentral terjadi osteoporosis dan destruksi mengakibatkan kompresi vertebra

spontan/akibat jatuh yang ringan. Jika terjadi kompresi maka pada pemeriksaan klinis

didapati gibus. Jika terjadi destruksi korpus vertebra yang bersebelahan dengan discus

akan mengakibatkan iskemia sehingga menyebabkan nekrosis discus. Pada gambaran

rontgen terdapat penyempitan discus intervertebra terjadi osteoporosis, kemudian

menyebar ke seluruh korpus vertebra menyebabkan kompresi vertebra dan terjadi gibus.

Beda gibus TBC dengan gibus traumatic adalah tidak didapatkan penyempitan sela

discus pada gibus traumatic.

5


6/11

Pada tuberculosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang

kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring.

Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral,abdominal,

inguinal, poplitea, atau bokong, adanya pada daerah paravertebral atau penderita datang

dengan gejala paraparesis, gejala paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang

belakang akibat spasme atau gibus. Abses akan berkumpul dan mendesak ke arah

belakang sehingga menekan medulla spinalis menyebabkan paraplegi pott (paraplegi

awal). Paraplegi awal selain dari tekanan abses, dapat juga disebabkan oleh kerusakan

medulla spinalis akbat gangguan vaskuler dan akibat regangan yang terus-menerus pada

gibus.

Gejala awal paraplegi pada TBC tulang belakang dimulai dengan keluhan kaki

terasa kaku dan lemah dengan penurunan koordinasi tungkai. Proses ini dimulai dengan

penurunan daya kontraksi otot tungkai dan peningkatan tonusnya menyebabkan spasmeotot fleksor dan terjadi kontraktur. Gangguan pada paraplegi ini kebanyakan terbatas

pada traktus motorik.

6


7/11

II.3 Pemeriksaan Laboratorium

1. Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai lekositosis.

2. Uji mantoux positif

3. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium.

4. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional

5. pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel.

II.4 Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberculosis paru.

Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis, osteolitik dan

destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis

yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan

adanya massa abses paravertebral.

Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal membentuk

sarang burung (birds nets), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada

daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform.

Pemeriksaan foto dengan zat kontras

Pemeriksaan mielografi dilakukan bila terdapat gejala-gejala

penekanan sumsum tulang.

Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi

Pemeriksaan MRI

7


8/11

II.5 Diagnosis

Diagnosis spondilitis tuberkulosa, ditentukan berdasarkan gejala klinik dan

pemeriksaan radiologist. Gejala yang mendukung diagnosis adalah nyeri yang

meningkat pada malam hari makin lama makin berat, terutama pada pergerakkan. Anak

kecil dapat berteriak sewaktu tidur nyenyak pada malam hari. Keadaan ini terjadi

karena otot erektus trunkus mengendur sehingga terdapat pergerakan kecil antara

vertebra yang sangat nyeri. Kemudian terbentuk gibus dan laju endap darah meninggi.

Pada foto rontgen tampak pemyempitan sela discus dan gambaran abses paravertebral.

Reaksi tuberculin biasanya positif. Untuk melakukan pemeriksaan bakteriologis, dapat

dilakukan pungsi abses atau dari debris yang didapat melalui pembedahan.

Untuk melengkapi pemeriksaan, dibuatlah standar pemeriksaan TBC tulang dan sendi,

yaitu :

1. Pemeriksaan klinik dan neurology yang lengkap.

2. Foto tulang belakang posisi AP dan lateral

3. Foto polos toraks posisi AP

4. Uji mantoux

5. Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa.

II.6 Diagnosis banding

Fraktur kompresi traumatic/akibat tumor (biasanya tumor metastatik dan

granuloma eosinofilik)

Infeksi kronik non tuberculosis

8


9/11

Osteitis piogenik, lebih cepat timbul demam

Polimielitis

Metastasis tulang belakang, tidak mengenai discus, adakah karsinoma

prostate

Kifosis senilis, kifosis tidak local, osteoporosis seluruh kerangka.

II.7 Penatalaksanaan

Pada prinsipnya pengobatan tuberculosis tulang belakang harus dilakukan sesegera

mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegi.

Pengobatan terdiri atas :

1.Terapi konservatif berupa :a. Tirah baring (bed rest), untuk mencegah paraplegia dengan

pemberian tuberkulostik.

b. Memperbaiki keadaan umum penderita

c. Pemasangan brace pada penderita, baik yang dioperasi ataupun yang

tidak dioperasi

d. Pemberian obat antituberkulosa

e. Dilakukan pencegahan untuk menghindari dekubitus dan kesulitan

miksi dan defekasi.

Umumnya penderita akan sembuh dalam waktu terbatas. Bila gangguan neurologik

berubah menjadi lebih baik, penderita dapat dimobilisasi dengan alat penguat tulang

belakang. Pada awal paraplegi kadang dianjurkan pembedahan.

2.Terapi operatif

Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utam bagi penderita

tuberculosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan

penting dalam beberapa hal, yaitu bias terdapat cold abses,lesi tuberkulosa, paraplegi

dan kifosis.

A.Abses dingin (Cold Abses)

Cold abses yang kecil tidak tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat

terjadi resorpsi spontan dengan pemberian obat tuberkulostatik.

9


10/11

Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah :

B.da 3 cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa yaitu :

a. Denridement fokal

b. Kosto-tranversektomi

c. Debridement fokal radikal yang disertai bone graft di bagian

depan.

C.Paraplegi

Pada paraplegi, terapi ini dilakukan untuk dekompresi Medula Spinalis.

Penanganan yang dapat dilakukan yaitu :

Pengobatan dengan kemoterapi

Laminektomi

Kosto-transversektomi

Operasi radikal

Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang

II.8 Indikasi operasi

Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah demam

berat. Biasanya 3 mg sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa

diberikan obat tuberkulostatik.

Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka,

debridement serta bone graft.

ada pemeriksaan radiologist baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan

ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis.

Operasi Kifosis

Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Kifosis mempunyai

tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan opertaif dapat

berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal.

10


11/11

Keuntungan tindakan bedah yaitu dapat menentukan diagnosis dengan pemeriskan

mikrobiologis dan patologis serta mengintensifkan terapi medis. Untuk menghindari

koplikasi timbulnya tuberculosis miliar sesudah atau selama pembedahan, masa

prabedah perlu diberikan antituberkulosis selama satu sampai dua minggu.

II.9 Prognosis

Prognosis spondilitis tuberculosis bergantung pada cepatnya dilakukan terapi dan

ada tidaknya komplikasi neurologik. Untuk spondilitis dengan paraplegi awal,

prognosis untuk kesembuhan sarafnya lebih baik sedangkan spondilitis dengan

paraplegia akhir, prognosis biasanya kurang baik. Bila paraplegi disebabkan oleh

mielitis tuberculosis, prognosis ad fungtionan juga buruk.

11

SPONDILITIS REFRAT

Documents

Transcript of SPONDILITIS REFRAT