spondilitis

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Depkes (1995) mendefenisikan spondilitas sebagai suatu

peradangan kronis yang menimbulkan kekakuan dan biasanya gangguan

bersifat progresif pada sendi sakro iliaka dan sendi panggul, sendi-sendi

sinovial pada spinal dan jaringan-jaringan lunak di spinal.

Spondilitis adalah radang ruas tulang punggung. Pada umumnya,

ada 2 jenis spondilitis yang sering terjadi yaitu spondilitis ankilosa dan

spondilitis tuberculosa.

Spondilitis ankilosa merupakan penyakit reumatik inflamasi

sistemik kronik yang terutama menyerang sendi aksial (vertebra). Yang

merupakan tanda khas adalah terserangnya sendi sakroiliaka.

Spondilitis ankilosa berasal dari bahasa Yunani, ankylos yang

berarti bengkok dan spondylos yang berarti vertebra. Spondilitis ankilosa

merupakan inflamasi kronik yang melibatkan sendi-sendi aksial dan

perifer, entesitis dan bisa mempunyai manifestasi ekstraartikular.

B. Tujuan

1. Mampumengetahui tentang pengertian dari spondilitis

2. Mampu mengetahui klasifikasi spondilitis

3. Mampu memahami penyebab spondilitis

C. Manfaat

1. Dapat memahami penyebab spondilitis

2. Dapat mengetahui tentang pengertian dari spondilitis

3. Dapat mengetahui klasifikasi spondilitis

Spondilitis

BAB II

PEMBAHASAN

A. Anatomi

Medulla spinalis dikelompokan dan dinamai sesuia dengan daerah

yang ditempatinya diantaranya tujuh vertebra servikalis, dua belas vertebra

torakalis, lima vertebra sakralis, lima vertebra lumbalis dan empat vertebra

koksigues. Dari medulla spinalis ini keluar (dan masuk) saraf spinal melalui

foramen intervertebralis diantaranya 8 dari servikalis, 12 dari torakalis, 5 dari

lumbal, 5 dari sacral dan 1 dari koksigeus.

1. Kolumna vertebralis

Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah

stuktur lentur yang terbentuk oleh sejumlah tulang yang disebut dengan

ruas tulang belakang dimana berhubungan kokoh satu sama lain, tetapi

tetap dapat menghasilkan gerakan terbatas satu sama lain.. Diantara tiap

dua ruas tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan. Panjang

rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat mencapai 57 sampai

67 sentimeter. Seluruhnya terdapat 33 ruas tulang

Bagian dari ruas tulang belakang meliputi :

a. Vetebra servikalis (tulang leher) ada 7 ruas

Ketujuh vertebra servikalis merupakan vertebra terkecil dan

dapat dengan mudah dikenali karena proseksus tranversusnya

mengandung foramina untuk tempat lewatnya arteri vertebralis. Ruas

pertama vertebra servikalis disebut atlas yang memungkinkan kepala

untuk menganguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoid (aksis) yang

memungkinkan kepala untuk berputar kekiri dan kekanan.Ruas

ketujuh mempunyai taju yan disebut prosesus Prominan.

b. Vertebra torakalis (tulang punggung) terdiri dari 12 ruas

Spondilitis

Kedua belas vertebra torakalis lebih besar dari vertebra

servikalis dan ukurannya semakin besar dari atas ke bawah, pada

bagian dataran sendi sebelah atas, bawah, kiri, dan kanan membentuk

persendian dari tulang iga.

c. Vertebra lumbalis (tulang pinggang) terdiri dari 5 ruas

Kelima vertebra lumbalis merupakan vertebra paling besar dan

tidak mempunyai segi untuk berartikulasi dengan iga. Prosesus

spinosusnya besar dan kuat dan merupakan perlekatan otot.

d. Vertebra sakralis (tulang kelangkangan) terdiri dari 5 ruas

Kelima vertebralis sakralis bergabung menjadi satu tulang

besar yang disebut sacrum. Di samping kiri dan kanannya terdapat

lubang-lubang kecil 5 buah yang disebut foramen sakralis. Os sacrum

menjadi dinding bagian tulang belakang dari rongga panggul.

e. Vertebra koksigilis (tulang ekor) terdiri dari 4 ruas

Tulang koksiges merupakan tulang kecil berbentuk segitiga

yang terdiri dari ronnga panggul, dapat bergerak sedikit karena

membentuk persendiaan dengan sakrum.

2. Vaskularisasi kolumna vertebralis

Arteria spinalis yang mengantar darah kepada vertebra, adalah cabang

dari :

a. Arteria vertebralis dan arteria servikalis ascendens di leher

b. Arteria interkostalis posterior di daerah thorakal

c. Arteria subkostalis dan arteria lumbalis di abdomen

d. Arteria iliolumbalis dan arteria sakralis lateralis

Arteria spinalis memasuki foramen intervertebralis dan bercabang

menjadi cabang akhir dan cabang radikular. Beberapa dari cabang-cabang

ini beranastomosis dengan arteri-arteri medulla spinalis..

Vena spinalis membentuk pleksus vena yang meluas sepanjang

kolumna vertebralis, baik di sebelah dalam (pleksus venosi vertebralis

Spondilitis

profundus) dan juga di sebelah luar (pleksus venosi vertebralis

superficialis) kanalis vertebralis. Vena basivertebralis terletak dalam

korpus vertebra.

B. Definisi Spondilitis

Spondilitis adalah inflamasi pada tulang vertebrae yang bisa disebabkan oleh

beberapa hal, misalnya proses infeksi, imunitas.

Spondilitis ankilosis adalah suatu penyakit peradangan kronik progresif

yang terutama menyerang sendi sakroiliaka dan sendi-sendi tulang belakang.

Dengan semakin berkembangnya penyakit pada tulang belakang, maka

jaringan lunak paravertebra dan sendi kostovertebralis mungkin terserang

juga.

Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi

granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium

tuberculosa yang mengenai tulang vertebra.

Spondilitis TB adalah peradangan granulonatosa yang bersifat kronis,

destruktif oleh mikrobakterium TB. TB tulang belakang selalu merupakan

infeksi sekunder dari focus ditempat lain dalam tubuh.

Spondilitis

C. Etiologi spondiliotis

1. Spondilitis ankilosa

Etiologi Patogenesis pada SA tidak begitu dipahami, tetapi SA

merupakan penyakit yang diperantari oleh sistem imun, dibuktikan dengan

adanya peningkatan IgA dan berhubungan erat dengan HLA B27. Secara

imunologi terdapat interaksi antara class I HLA molecule B27 dan

Limfosit T. Kecenderungan terjadinya SA dipercayai sebagai penyakit

yang diturunkan secara genetik, dan mayoritas (hampir 90%) penderita SA

lahir dengan suatu gen yang disebut dengan HLA B27. Adanya gen HLA

B27 ini hanya menunjukan adanya kecenderungan yang meningkat

terhadap terjadinya SA ini meskipun ada faktor lain yang mempengaruhi

seperti lingkungan.

2. Spondilitis tuberculosa

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari

tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh

mikobakterium tuberculosis. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai

sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu

disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati

dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam

di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat

dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.

D. Patofisiologi spondilitis


Keberadaan gen HLA-B27 menunjukkan kecenderungan terjadinya

penyakit spondilitis ankilosa. Ketika terjadi poliferasi sinovial disertai

inflamasi (sinovitis) dan diikuti infiltrasi sel-sel bulat maka untuk

mengatasi inflamasi tersebut maka tubuh akan merespon dengan

pembentukan jaringan granulasi pada tulang yang berdekatan. Namun,

ketika inflamasi menjadi kronik (terus-menerus) maka akan terjadi

Spondilitis

destruktif sendi tulang rawan dan tulang artikuler, jaringan granulasi yang

seharusnya terbentuk digantikan oleh jaringan fibrosa. Jaringan fibrosa ini

akan mengalami osifikasi (kombinasi dari destruktif sendi, ketegangan

selaput sendi dan ruptur tendon yang menyebabkan instabilitas dan

deformitas sendi) yang selanjutnya akn membentuk struktur tulang baru

yang menjadi jembatan antar vertebra dan membuat tulang belakang

menyatu (Bamboo Spine). Kondisi ini akan membuat tulang belakang

yang seharusya memiliki kurva normal akan menjadi lebih lurus, lebih

kaku dan tidak fleksibel. Proses penyatuan vertebra ini berlangsung dari

bawah (lumbosacral) menuju ke atas sehingga pada fase tertentu akan

dapat mempengaruhi tulang rusuk dan menyebabkan terganggunya fungsi

pernapasan. Tulang belakang yang perlahan menyatu akan membentuk

struktur tulang yang kaku dan cenderung membungkuk (kifosis).


Patogenesis penyakit ini sangat tergantung dari kemampuan bakteri

menahan cernaan enzim lisosomal dan kemampuan host untuk

memobilisasi imunitas seluler. Jika bakteri tidak dapat diinaktivasi, maka

bakteri akan bermultiplikasi dalam sel dan membunuh sel itu. Komponen

lipid, protein serta polisakarida sel basil tuberkulosa bersifat

immunogenik, sehingga akan merangsang pembentukan granuloma dan

mengaktivasi makrofag. Beberapa antigen yang dihasilkannya dapat juga

bersifat immunosupresif.

Spondilitis

Infeksi mycobacterium tuuberculosis pada tulang selalu merupakan

infeksi sekunder. Berkembnagnya kuman dalam tubuh tergantung pada

keganasan kuman dan ketahanan tubuh klien. Lima stadium perjalanan

penyakit spondilitis tuberkulosa, antara lain:

a. Stadium I (implantasi)

Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh

klien menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang

berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada

daerah torakolumbal.

b. Stadium destruksi awal

Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus

vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini

berlangsung selama 3-6 minggu.

c. Stadium destruksi lanjut

Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan

terbentuk massa kaseosa yang berbentuk cold abses (abses dingin),

yang terjadi 23 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat

terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat

ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior)

akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis

atau gibus.

d. Stadium gangguan neurologis

Tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi

terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan

ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa.

Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil

sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini.

e. Stadium deformitas residual

Stadium ini terjadi kurang lebih 35 tahun setelah timbulnya

stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena

kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan.

Spondilitis

E. Menifestasi klinik


a. Manifestasi konstitusional biasanya sangat ringan, seperti anoreksia,

kelemahan, penurunan berat badan, dan panas ringan yang biasanya

terjadi pada awal penyakit.

b. Manifestasi skeletal, terdiri dari:

1) Nyeri punggung bawah dan kekakuan yang sering memburuk pada

pagi hari atau setelah istirahat lama. Nyeri akan menghilang dengan

aktivitas fisik dan biasanya terpusat di vertebra lumbosacral meski

biasa juga terasa pada sendi panggul dan pantat dan kadang-kadang

menjalar ke paha. Kekakuan biasanya berlangsung lebih dari 30

menit.

2) Nyeri dan kaku pada vertebra torakalis, leher dan bahu.

3) Keterlibatan kostovertebral menyebabkan gangguan ekspansi dada.

4) Sendi perifer dapat mengalami sinovitis, trauma sendi besar dan

prokimal seperti bahu dan panggul.

c. Manifestasi ekstraskeletal, teridiri dari:

1) Gangguan mata, berupa uveitis anterior dan iridosiklitis.

2) Gangguan kardiovaskular, berupa oartitis, regurgitasi katup aorta,

gangguan konduksi dan perikarditis.

Spondilitis

3) Gangguan paru, berupa fibrosis lobus superior yang progresif

lambat.

4) Sindroma kauda equine berasal dari pemadatan atau penyempitan

yang simultan dari radik saraf lumbosacral multiple di bawah konus

medullaris.


Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan

gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu:

a. Badan lemah/ lesu

b. Penurunan berat badan

c. Nafsu makan berkurang

d. Demam subfebris

e. Nyeri vertebra/lokal pada lokasi infeksi sering dijumpai dan

menghilang bila istirahat.

f. Deformitas tulang belakang

g. Adanya spasme otot paravertebralis

h. Nyeri ketok tulang vertebra

i. Gangguan motorik

j. Adanya gibus/kifosis

F. Pemeriksaan fisik


a. Inspeksi

1) Sikap/postur tubuh

Selama perjalanan penyakitnya, sikap tubuh yang normal akan

hilang. Lordosis lumbal yang menghilang umumnya merupakan

tanda awal. Apabila vertebra cervical terserang, maka pergerakan

leher akan terbatas serta menimbulkan rasa nyeri. Leher penderita

mengalami pergeseran ke depan dan hal ini dapat dibuktikan dengan

cara : penderita diminta berdiri tegak, apabila terjadi pergeseran

maka occiput tidak dapat menempel pada dinding.

Spondilitis

2) Mobilitas tulang belakang

Pertama kali yang diperiksa adalah apakah ada keterbatasan

gerak. Biasanya ditemukan adanya keterbatasan gerak pada tulang

vertebra lumbal, yang dapat dilihat dengan cara melakukan gerakan

fleksi badan ke depan, ke samping dan ekstensi.

Tes Schober atau modifikasinya, berguna untuk mendeteksi

keterbatasan gerak fleksi badan ke depan. Caranya : penderita

diminta untuk berdiri tegak, pada prosesus spinosus lumbal V diberi

tanda (titik), kemudian 10 cm lurus di atasnya diberi tanda ke dua.

Kemudian penderita diminta melakukan gerakan membungkuk (lutut

tidak boleh dibengkokkan). Pada orang normal jarak kedua titik

tersebut akan bertambah jauh; bila jarak kedua titik tersebut tidak

mencapai 15 cm, hal ini menandakan bahwa mobilitas tulang

vertebra lumbal telah menurun (pergerakan vertebra lumbal mulai

terbatas). Di samping itu fleksi lateral juga akan menurun dan gerak

putar pada tulang belakang akan menimbulkan rasa sakit.

3) Ekspansi dada

Penurunan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang, sering

dijumpai pada kasus ankylosing spondylitis stadium dini dan jangan

dianggap sebagai stadium lanjut. Pada pengukuran ini perlu dilihat

bahwa nilai normalnya sangat bervariasi dan tergantung pada umur

dan jenis kelamin. Sebagai pedoman yang dipakai adalah : ekspansi

dada kurang dari 5 cm pada penderita muda disertai dengan nyeri

pinggang yang dimulai secara perlahan-lahan, harus dicurigai

mengarah ke adanya ankylosing spondylitis. Pengukuran ekspansi

dada ini diukur dari inspirasi maksimal sesudah melakukan ekspirasi

maksimal

b. Palpasi, adanya enthesitis dapat dilihat dengan cara menekan pada

tempat-tempat tertentu antara lain : ischial tuberositas, troc-hanter

mayor, processus spinosus, costochondral dan manu-briosternal

Spondilitis

junctions serta pada iliac fasciitis plantaris juga merupakan manifestasi

dari enthesitis.


a. Inspeksi, pada klien spondilitis kelihatan lemah, pucat, dan tulang

belakang terlihat bentuk kifosis (membungkuk)

b. Palpasi, ditemukan adanya gibus pada area tulang yang mengalami

infeksi

c. Perkusi, terdapat nyeri ketok pada tulang belakang yang mengalami

infeksi

d. Auskultasi, tidak ditemukan adanya kelainan paru.

G. Pemeriksaan penunjang


a. Pemeriksaan lab

1) Biasanya reumatoid faktor negatif.

2) Peningkatan LED pada stadium aktif penyakit

3) HLA-B-27 positif pada 90 % penderita

b. Pemeriksaan radiologis

1) Pada stadium awal dapat terlihat perkabutan dan erosi sendi sakro-

iliaca

2) Pada tahap selanjutnya terlihat sklerosis peri-artikuler vertebra

bagian depan vertebra yang normalnya konkaf berubah menjadi

datar, terdapat diskus intervertebralis yang membentuk jembatan di

antara vertebra yang membentuk gambaran seperti ruas bambu

(Bamboo spine)

3) Terdapat perubahan sinar X yang terjadi pada spndilitis ankilosis ini.

Rongga sendi sakroiliaka menyempit dan terjadi erosi ruang sendi

sakroiliaka. Akhirnya terjadi penyatuan (fusi) antara tulang-tulang

tersebut. Akhirnya korpus vertebra tampak nyata mengalami

perubahan bentuk menjadi bentuk persegi, Sindesmofit atau

pertumbuhan tulang vertikal dapat diperagakan dengan membentuk

Spondilitis

jembatan penghubung antara celah-celah antara korpus vertebra.

Kalsifikasi diskus intervertebralis dapat diikuti dengan kalsifikasi

dan osifikasi ligamentum paravertebralis pada stadium lanjut

penyakit.


Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penyakit

spondilitis tuberkulosa antara lain:

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai leukositosis

2) Uji Mantoux : positif tb

3) Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan

Mycobacterium

4) Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional

5) Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

b. Pemeriksaan radiologis

1) Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru

2) Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik, dan

destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan diskus

intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut dan mungkin

dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral

3) Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga

timbul kifosis

4) Pemeriksaan mielografi dilakukan bila terdapat gejala-gejala

penekanan sumsum tulang

5) Pemeriksaan CT scan

6) Pemeriksaan MRI

H. Penatalaksanaan


a. Penatalaksanaan medis

Spondilitis

1) Dosis aspirin yang teratur dan konsisten dapat membantu

memperingan spondilitis ankilosis.

2) Tetapi fenilbutazon atau indometasin yang merupakan agen anti

peradangan yang lebih kuat kadang-kadang lebih efektif daripada

salisilat.

3) Kortikosteroid jarang digunakan dan kadang-kadang hanya

digunakan untuk kasus-kasus yang parah saja.

4) Pengobatan dengan obat anti-inflamasi nonsteroid (AINS) untuk

mengurangi nyeri, mengurangi inflamasi, dan memperbaiki kualitas

hidup penderita. Indometasin 25-50 mg diberikan 3 x sehari, bila

telah terjadi perbaikan gejala dengan dosis yang lebih kecil,

sebaiknya dipakai dosis tersebut. Dapat pula dipakai obat lain seperti

proksikan, naproksan, dsb.

5) Bila keluhan sangat mengganggu dalam kegiatan sehari-hari dapat

dipertimbangkan untuk dilakukan artroplasti atau koreksi deformitas

spinal. Tindakan ini sangat berguna untuk mengurangi keluhan

akibat deformitas tersebut

Pembedahan, kadang diperlukan misalnya : Wedge osteotomy pada

deformitas tulang belakang, stabilisasi sendi atau artoplasti costa, hip

replacement pada artritis berat dan fleksion deformity. Penyinaran

tidak menunjukan hasil, mungkin dipakai untuk daerah-daerah

tertentu ditulang belakang dimana proses terus aktif.


Pada prinsipnya pengobatan spondilitis tuberkulosis harus dilakukan

sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta

mencegah paraplegia. Pengobatan terdiri atas:

a. Terapi konservatif, berupa:

1) Tirah baring (bed rest)

2) Memperbaiki keadaan umum klien

3) Pemasangan brace pada klien, baik yang dioperasi ataupun yang

tidak dioperasi

Spondilitis

4) Pemberian obat antituberkulosa, seperti :

a) Isonikotinik hidrasit (INH) dengan dosis oral 5 mg/kg berat badan

per hari dengan dosis maksimal 300 mg. Dosis oral pada anak-

anak 10 mg/kg berat badan.

b) Asam para amino salisilat. Dosis oral 8-12 mg/kg berat badan

c) Etambutol. Dosis per oral 15-25 mg/kg berat badan per hari

d) Rifampisin. Dosis oral 10 mg/kg berat badan diberikan pada

anak-anak. Pada orang dewasa 300-400 mg per hari.

e) Streptomisin, pada saat ini tidak digunakan lagi.

b. Terapi operatif, diindikasikan ketika:

1) Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau

malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan

operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat

tuberkulostatik.

2) Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara

terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft.

3) Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi

ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan

langsung pada medulla spinalis.

Spondilitis

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Spondilitis adalah radang ruas tulang punggung. Pada umumnya, ada 2 jenis

spondilitis yang sering terjadi yaitu spondilitis ankilosa dan spondilitis

tuberculosa.

Spondilitis ankilosa berasal dari bahasa Yunani, ankylos yang berarti

bengkok dan spondylos yang berarti vertebra. Spondilitis ankilosa merupakan

inflamasi kronik yang melibatkan sendi-sendi aksial dan perifer, entesitis dan

bisa mempunyai manifestasi ekstraartikular.

Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi

granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium

tuberculosa yang mengenai tulang vertebra.

B. Saran

Dalam pembuatan makalah ini, kami sebagai penulis kamu menyadari

kekurangan-kekurangan dan mengharapkan kepada pembaca untuk

memberikan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan pembuatan

makalah selanjutnya.

Spondilitis

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta : EGC

2. Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Pertama. Jakarta: Media Aesculapius

3. Sylvia A. Price. 1995. Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedoketran EGC.

4. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Saku Gangguan Muskuloskletal: Aplikasi pada Praktik Klinik Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

5. R Sjamsuhidajat & Wim de Jong. 1997. Buku-Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedoketran EGC.

Spondilitis

spondilitis

Documents

Transcript of spondilitis