11/27/13 bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html

bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html 1/6

Home Informasi dan tips Tutorial Blog Image Bisnis kesehatan informasi komputer multimedia Tukar Link

Selasa, 05 Juni 2012

Sindrom obstruksi pasca TB (SOPT)

LAPORAN PENDAHULUAN SINDROMA OBSTRUKSI PASCA TB (SOPT)

PENDAHULUAN

Sindrom obstruksi difus yang berhubungan dengan TB paru dikenal dengan berbagainama. Di Bagian Unit Paru RSUP PersahabaUaa Jakarta, dikenal dengan nama TBparu dengan sindrom obstruksi dan sindrom obstruksi pasca TB (SOPT). Kekerapansindrom obstruksi pada TB paru bervariasi antara 16%¬50%. Patogenesis timbulnyasindrom obstruksi pada TB paru yang mengarah ke timbulnya sindrom pasca TBsangat kom- pleks; pada penelitian terdahulu dikatakan akibat destruksi ja- ringanparu oleh proses TB. Kemungkinan lain adalah akibat infeksi TB, dipengaruhi olehreaksi imunologis perorangan se- hingga menimbulkan reaksi peradangan nonspesifikyang luas karena tertariknya neutrofil ke dalam parenkim paru makrofag aktif.Peradangan yang berlangsung lama ini menyebabkan proses proteolisis dan bebanoksidasi sangat meningkat untuk jangka lama sehingga destruksi matriks alveoliterjadi cukup luas me- nuju kerusakan paru menahun dan mengakibatkan gangguanfaal paru yang dapat dideteksi secara spirometri. Pada tulisan ini akan dibicarakanpatogenesis sindrom obstruksi pasca TB.

SINDROM OBSTRUKSI PASCA TB

Kelainan obstruksi yang berhubungan dengan proses TB dikenal dengan berbagainama. Cugger 1955 (dikutip dari 1) menyebutnya emfisma obstruksi kronik. Martindan Hallet (2) menggunakan istilah emfisema obstruksi difus. Bomberg dan Robin (3)menyebutnya sebagai emfisema obstruksi difus; Vargha dan Bruckner (4)menyebutnya sindrom ventilasi obstruksi; Tanuwtharj menyebutnyasirldronrobstruksi difus (5) . Di Unit Paru RSUP Persahabatan Jakarta kelainanobstruksi pada pen- derita TB paru didiagnosis sebagai TB paru dengan sindromobstruksi, sedangkan kelainan obstruksi pada penderita bekas TB paru didiagnosissebagai obstruksi pasca TB (SOPT).

KEKERAPAN

Terdapar variasi kekerapan sindrom obstrtiksi difus yang pernah diteliti (Tabel 1).Tabel 1. Kekerapan Sindrom Obstruksi Difus pada TB Peneliti Tahun Kekerapan Ref.Cuggel Gaensler Martin dan Haller Lancaster dan Tomasshesfki Malik dan MartinSnider et al Tanuwiharja Tanuwiharja Sardikin Giriputro 1955 1959 1961 1963 19691971 1980 1988 1989 44 % 42,6 % 50,4 % 34 % 32 % 41,8 % 50,4 % 46,9 % 16,7% 1 5 2 6 7 8 9 10 11

PATOGENESIS

Gangguan faal paru akibat proses tuberkulosis paru berupa kelainan restriksi danobstruksi telah banyak diteliti; kelainan yang bersifat obstruksi dan menetap akanmengarah pada ter- jadinya sindrom. obstruksi pasca TB (SOPT). Destruksi parenkim

Penelusuran google

Cari

Subscribe by Email

Informasi terbaru Masukkan alamatemail Anda

gratis

FeedBurner

↑ Grab this Headline Animator

visitors bloknyabinaputra in theworld

blog counter blogspot

More Next Blog» Create Blog Sign In

bloknyabinaputra Google Yahoo Youtube facebook Cara Mencari arah kiblat facebook Telkomsel twitter informasi dan tips

Informasi Dan TipsInformasi dan tips.Tutorial Blog.Kesehatan.image.Bisnis. penyakit. infomasi komputer.multimedia

11/27/13 bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html

bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html 2/6

paru pada emfisema menyebabkan elastisitas berkurang sehingga terjadi mekanismeventil yang menjadi dasar terjadinya obstruksi arus udara (3) . Emfisema kompensasiyang ditemukan pasca reseksi paru dan akibat atelektasis lobus atas karena TB paruseharusnya tidak obstruktif. Sedangkan Gaensler (5) dan Snider et al (8)menyatakan bahwa kelainan obstruksi pada TB paru tidak berasal dari emfisemakompensasi. Hirasawa (1965) (dikutip dari 8) tidak menemukan perbedaan morfologikyang nyata antara jenis emfisema pada kasus TB dan non TB, perubahan emfisemayang tidak merata lebih menonjol pada TB dengan kesan sebagai efek lokal dalamperkembangan emfisema. Gaensler dan Lindgren (5) berpendapat bahwa bronkitiskro- nis spesifik lebih mungkin merupakan faktor etiologi timbulnya emfisemaobstruksi pada tuberkulosis paru dibandingkan dengan over distention jaringan parudi dekat daerah retraksi. Bell (11) berhasil menimbulkan bula emfisematous pada ke-linci yang ditulari mikobakterium tuberkulosis secara trakeal dan menyimpulkanbahwa proses emfisema dimulai dengan destruksi jaringan lalu diikuti ekspansi.Vargha dan Bruckner menyatakan bahwa bronkitis kronis difus yang disebabkansekret dari kavitas menimbulkan kelainan obstruksi (12) . Baum (13) , Crofton danDouglas (14) menyatakan bahwa reaksi hipersensitif terhadap fokus TB atau hasilsampingan kuman TB yang mati sering tampak berupa perubahan non spesifik yaituperadangan yang kadang-kadang jauh lebih luas daripada lesi spesifiknya sendiri.Hennes et al (15) menemukan bahwa zat anti terhadap ekstrak paru manusiapenderita TB merangsang pembentukan zat anti terhadap jaringan yang rusak. Padaemfisema mungkin timbul zat anti terhadap jaringan retikulum paru, yang dapatberperan penting pada patogenesis emfisema. Hubungan kelainan obstruksi padatuberkulosis paru de- ngan beberapa faktor antara lain umur, jenis kelamin, merokok,lama sakit, luas lesi telah diteliti oleh beberapa peneliti (2,6¬11,13) Pemeriksaanspirometri pada penderita tuberkulosis paru lanjut di RSUP Persahabatan Jakarta,menyimpulkan bahwa kelainan obstruksi berhubungan dengan jenis kelamin dan lamasakit, tetapi tidak berhubungan dengan umur, kebiasaan merokok, luas kelainan dandistribusi lesi (9) . Pemeriksaan perubahan faal ven- tilasi penderita TB paru yangdiobati paduan obat jangka pendek dengan.tujuan khusus pada gangguan obstruksidi RSUP Persa- habatan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan positif antaraderajat obstruksi dan restriksi dengan luas lesi, kelainan obstruksi pada penderita TBparu maupun bekas TB paru bersifat ireversibel, dan obstruksi yang ireversibel inimerupakan akibat proses TB. Pemeriksaan spirometri pada penderita TB paru danbekas TB paru dengan lesi minimal dan moderately advanced di RSTP CipagantiBandung mendapatkan sindrom obstruksi difus pada 46,9% penderita TB paru dan30% sindrom obstruksi ditemukan pada lesi minimal; sindrom obstruksi difus mem-punyai hubungan dengan faktor merokok dan luas lesi dan tidak mempunyaihubungan dengan jenis kelamin dan lama sakit (9) . Salah satu kemungkinan lainpatogenesis timbulnya sin- drom obstruksi difus pada penderita TB adalah karenainfeksi kuman TB, dipengaruhi reaksi imunologik perseorangan, dapat menimbulkanreaksi radang nonspesifik luas karena tertariknya netrofil ke dalam parenkim paruoleh makrofag aktif. Peradangan yang berlangsung lama ini menyebabkan bebanproteolitik dan oksidasi meningkat dan merusak matriks alveoli sehingga me-nimbulkan sindrom obstruksi difus yang dapat diketahui dari pemeriksaan spirometri.

SISTIM IMUNITAS TUBUH

Sistim pertahanan tubuh terdiri atas sistim pertahanan spesi- fik dan nonspesifik(16,17) (Gambar 1). Gambar 1. Sistem Imun (16) Sistim imun nonspesifik merupakanpertahanan tubuh ter- depan dalam menghadapi serangan berbagai mikroorganisme,oleh karena dapat memberikan respon langsung terhadap anti- gen, sedangkansistim imun spesifik membutuhkan waktu untuk mengenal antigen terlebih dahulusebelum memberikan respon- nya (17,18) . Paru merupakan salah satu organ tubuhyang mempunyai daya proteksi melalui suatu mekanisme pertahanan paru, berupasistim pertahanan tubuh yang spesifik maupun nonspesifik (19¬22) . Di alveolusmakrofag merupakan komponen sel fagosit yang paling aktif memfagosit partikel ataumikroorganisme( 20,22) . Makrofag ini penting dalam sistim imun karena kemampuanmemfagosit serta respon imunologiknya (20) . Kemampuan untuk menghancurkanmikroorganisme terjadi karena sel ini mem- punyai sejumlah lisozim di dalamsitoplasma. Lisozim ini me- ngandung enzim hidrolase maupun peroksidase yangmerupa- kan enzim perusak. Selain itu makrofag juga mempunyai resep- torterhadap komplemen. Adanya reseptor-reseptor ini me- ningkatkan kemampuan selmakrofag untuk menghancurkan benda asing yang dilapisi oleh antibodi ataukomplemen (17,20,21) . Selain bertindak sebagai sel fagosit, makrofag juga dapatme- ngeluarkan beberapa bahan yang berguna untuk menarik dan mengaktifkanneutrofil serta bekerja sama dengan limfosit dalam reaksi inflamasi (20) .

TUBERKULOSIS PARU SERTA RESPON IMUN

Apabila tubuh terinfeksi hasil tuberkulosis, maka pertama- tama lekositpolimorfonukleus (PMN) akan berusaha mengatasi infeksi tersebut. Sel PMN dapatmenelan hasil tapi tidak dapat menghancurkan selubung lemak dinding hasil,sehingga hasil dapat terbawa ke jaringan yang lebih dalam dan mendapatperlindungan dari serangan antibodi yang bekerja ekstraseluler. Hal ini tidakberlangsung lama karena sel PMN akan segera mengalami lisis (18) . Selanjutnyahasil tersebut difagositosis oleh makrofag. Sel makrofag aktif akan mengalamiperubahan meta- bolisme, metabolisme oksidatif meningkat sehingga mampu

Total Tayangan Laman

translate language (translatelanguage)

translate.google.com

Pilih Bahasa

Diberdayakan oleh Terjemahan

Pengikut

Join this sitew ith Google Friend Connect

Members (21)

judul artikel terbarubloknyabinaputra

reuni akbar spk ppni

Modifikasi antena parabola bekas Aora

reuni akbar

rencana reuni akbar

Jangan Tidur Terlalu Malam

PETA KOMPAS

Pendaftara anggota PPNI secara online

katana putih

gotong royong

Powered By : Blogger Plugins

Arsip Blog

► 2013 (9)

▼ 2012 (54)

► Des 2012 (2)

► Nov 2012 (5)

► Okt 2012 (6)

► Sep 2012 (3)

► Agu 2012 (7)

Share 0

8 5 0 3 6

11/27/13 bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html

bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html 3/6

memproduksi zat yang dapat membunuh hasil, zat yang ter- penting adalah hidrogenperoksida (H 2 O 2 ). Chaparas 1984 (23) menerangkan bahwa mikobakteriumtuberkulosis mempunyai dinding sel lipoid tebal yang melin- dunginya terhadappengaruh luar yang merusak dan juga meng- aktifkan sistim imunitas. Mikobakteriumtuberkulosis yang jumlahnya banyak dalam tubuh menyebabkan : • Penglepasankomponen toksik kuman ke dalam jaringan • Induksi hipersensitif seluler yang kuatdan respon yang meningkat terhadap antigen bakteri yang menimbulkan kerusak- anjaringan, perkejuan dan penyebaran kuman lebih lanjut. • Akhirnya populasi selsupresor yang jumlahnya banyak akan muncul menimbulkan anergik dan prognosisjelek. Perjalanan dan interaksi imunologis dimulai ketika makro- fag bertemu dengankuman TB, memprosesnya lalu menyajikan antigen kepada limfosit. Dalam keadaannormal, infeksi TB merangsang limfosit T untuk mengaktifkan makrofag sehinggadapat lebih efektif membunuh kuman. Makrofag aktif melepas- kan interleukin-1yang merangsang limfosit T. Limfosit T me- lepaskan interleukin-2 yang selanjutnyamerangsang limfosit T lain untuk memperbanyak diri, matang dan memberi responlebih baik terhadap antigen. Limfosit T supresi (TS) mengatur keseimbangan imunitasmelalui peranan yang komplek dan sirkuit imunologik. Bila TS berlebihan seperti padaTB progresif, maka keseimbangan imunitas terganggu sehingga timbul anergi danprognosis jelek. TS melepas substansi supresor yang mengubah produksi sel B, sel Taksi-aksi mediatornya. Mekanisme makrofag aktif membunuh hasil tuberkulosis masihbelum jelas, salah satu adalah melalui oksidasi dan pem- bentukan peroksida. Padamakrofag aktif, metabolisme oksida- tif meningkat dan melepaskan zat bakterisidalseperti anion superoksida, hidrogen peroksida, radikal hidroksil dan ipohalidasehingga terjadi kerusakan membran sel dan dinding sel, lalu bersama enzim lisozimatau medoator, metabolit oksigen mem- bunuh hasil tuberkulosis. Beberapa hasiltuberkulosis dapat bertahan dan tetap mengaktifkan makrofag, dengan demikianhasil tuberkulosis terlepas dan menginfeksi makrofag lain. Diduga dua proses yaituproteolisis dan oksidasi sebagai penanggungjawab destruksi matriks (24) . Komponenutama yang membentuk kerangka atau matriks dinding alveoli terdiri dari : kolageninterstisial (tipe I dan II), serat elastin (elastin dan mikrofibril),proteoglikaninterstisial, fibrokinetin. Kolagen adalah yang paling banyak jumlahnyadalam janingan ikat paru (24) . Proteolisis berarti destruksi protein yang membentukmatriks dinding alveoli oleh protease, sedangkan oksidasi ber- arti pelepasanelektron dani suatu molekul. Bila kehilangan elektron terjadi pada suatu strukturmaka fungsi molekul itu akan berubah. Sasaran oksidasi adalah protein jaringan ikat,sel epitel, sel endotel dan anti protease. Sel neutrofil melepas beberapa proteaseyaitut (24,25) : 1) Elastase adalah yang paling kuat memecah elastin dan proteinjaningan ikat lain sehingga sanggup menghancurkan dinding alveoli. 2) Catepsin Gmenyerupai elastase tetapi potensinya lebih rendah dan dilepas bersama elastase.3) Kolagenase cukup kuat tetapi hanya bisa memecah kolagen tipe I, bila sendiritidak dapat menimbulkan emfisema. 4) Plasminogen aktivator yaitu urokinase dantissue plasmin aktivator merubah plasminogen menjadi plasmin. Plasmin selainmerusak fibrin juga mengaktifkan proenzim elastase dan bekerja sama denganelastase. Oksidan merusak alveoli melalui beberapa cara seperti (25) : a)Peningkatan beban oksidan ekstraseluler yang tinggi, secara langsung merusak selterutama pneumosit I. b) Secara langsung memodifikasi jaringan ikat sehingga lebihpeka terhadap proteolisis. c) Secara langsung berinteraksi dengan 1-antitripsinsehingga daya antiproteasenya menurun. Tuberkulosis paru merupakan infeksimenahun sehingga sistim imunologis diaktifkan untuk jangka lama, akibatnya be- banproteolisis dan beban oksidasi sangat meningkat untuk jangka yang lama sekalisehingga destruksi matriks alveoli cukup luas menuju kerusakan paru menahun dangangguan faal paru yang akhirnya dapat dideteksi secara spirometri.

KESIMPULAN

Patogenesis sindrom obstruksi difus pada penderita TB paru yang kelainanobstruksinya menuju terjadinya sindrom obstruksi pasca TB (SOPT), sangatkompleks; kemungkinannya antara lain : 1) Infeksi TB dipengaruhi oleh reaksiimunologis perorangan, sehingga dapat menimbulkan reaksi peradangan nonspesifikyang luas karena tertariknya neutrofil ke dalam parenkim paru makrofag aktif. 2)Akibatnya timbul destruksi janingan paru oleh karena pro- ses TB. 3) Destruksijaringan pant disebabkan oleh proses proteolisis dan oksidasi akibat infeksi TB. 4)TB"paru merupakan infeksi menahun sehingga sistim imunologis diaktifkan untukjangka lama, akibatnya proses.pro- teolisis dan oksidasi sangat meningkat untukjangka lama se- hingga destruksi matriks alveoli terjadi cukup luas menuju ke-rusakan pant yang , menahun dan mengakibatkan gangguan faal pant yang dapatdideteksi secara spirometri. SARAN Untuk mengetahui apakah pada sindrom obstruksiditemui peradangan kronis maka penulis menyarankan pemeriksaan hipereaktifitasbronkus.

KEPUSTAKAAN

1. Gaensler EA, Lindgren I. Chronic bronchitis as an aetiologic factor in obstructiveemphysema. Am. Rev. Resp. Dis. 1959; 80: 185.

2. Martin CJ, Haller WY. The diffuse obstructive pulmonary syndrome in atuberculosis sanatorium. II: incidence and symptoms. Ann. Intem. Med. 1961; 54:1156.

► Jul 2012 (12)

▼ Jun 2012 (2)

Sindrom obstruksi pasca TB

(SOPT)

Tips Buat pengantin baru 9

► Mei 2012 (1)

► Apr 2012 (2)

► Feb 2012 (1)

► Jan 2012 (13)

► 2011 (81)

► 2010 (45)

► 2009 (9)

Buku Tamu

Iklan

FOREDI UTK SEX KUAT TAHAN LAMA

REKOMENDASI BOYKE!

Foredi Anti Ejakulasi Dini Istri Jadi

Ketagihan!

GASA REKOMENDASI BOYKE UNTUK

EREKSI LEBIH KENCENG!

GASA Herbal Kapsul Untuk Ereksi

Keras, BPOM, Aman

1 MINGGU TURUN BB +/- 4kg

PELANGSING SAVANNAH HERBAL.

DISKON 40%, 2Ktk 340rb

BERAT BADAN TURUN 22 KG! MAU

JUGA?

LIHAT BUKTI PELANGSING SAVANNAH

DISINI! DISKON 40

KumpulBlogger.com : gender:M

My Headlines

Informasi Dan Tips

reuni akbar spk ppni

11/14/2013

reuni akbar dan seminar spk ppni

alhamdullilah reuni akbar dan…

Modifikasi antena parabola bekas

Aora

5/19/2013

Modifikasi antena bekas parabola

Aora yang sudah tidak aktif…

reuni akbar

5/13/2013

Reuni Akbar Alumni STP,SPK

PPNI,SPK/AKPER Pandan Harum

rencana pada bulan…

Subscribe to this Feed

12 Nov 13, 02:19 A M

Baizura: wahh..hebat blog..blogwalking

jap sini..ayuh terjah sini plak ye.. 6 Nov 13, 04:34 A M

Serious MONEY: Take Action!Enter you Name and Email...GETSTARTED NOW

26 O ct 13, 04:23 PM

Indah: [color=red][big]Panas! PernahTengok Kesha Tak ? Layan>>

22 O ct 13, 07:26 PM

Melisa Noty: [big][color=red][b]Hi Niceblog...come visit me..thanks

18 O ct 13, 02:25 PM

Hana Chaca: Hi, Just visit.. greatinfo. I will follow your update.Thanks..

14 O ct 13, 07:49 A M

FB Ads:

$$$ FB Ads $$$ [The Dotifier] refresh

name e-mail / url

message Go

help · smilies · cbox

11/27/13 bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html

bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html 4/6

3. Bromerg PA, Robin ED. Abnormalities of lung function in tuberculosis. Adv.Tuberc. Res. 1963; 12: 1¬27.

4. Vargha G, Bruckner P. Study of relationship between cavity and obstructiveventilatory syndrome in tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1964; 89: 830¬4.

5. Tanuwijaya BY. Sindrom obstruktif difus pada tuberkulosis paru. Kum- pulanMakalah Ilmiah Simposium Penyakit paru obstruktif menahun. 54¬65.

6. Lancaster IF, Thomashefski IF. Tuberculosis ¬ a cause of emphysema. Am. Rev.Respir. Dis. 1963; 87: 435.

7. Malik SK, Martin CJ. Tuberculosis, corticosteroid therapy and pulmonary function.Am. Rev. Respir. Dis. 1969; 100: 13.

8. Snider GL, Doctor L, Demas TA, Shaw AR. Obstructive airways disease in patientwith treated pulmonary tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1971; 103: 625.

9. Tanuwiharja BJ. Pemeriksaan spirometri pada penderita TB paru lanjut di RS.Persahabatan Jakarta. Naskah Konas IDPI II, Surabaya, 18-20 Juni 1980. p. 77¬84.

10. Sardikin Giriputro. Perubahan faal inhalasi penderita TB paru yang diobati padajangka pendek dengan tinjauan khusus pads gangguan obstruktif. Tesis: Bag.Pulmonologi FKUI, 1989.

11. Bell JW. Experimental pulmonary emphysema. Production of emphyse- matousbullae in the rabbit by infection with tuberculosis. Am. Rev. Tuberc. 1958; 78:848¬861.

13. Baum GL. Textbook of Pulmonary Disease. Boston: Little Brown and Company.2nd ed., 1974; p. 263.

15. Hennes AR, Moore MZ, Carpenter RL, Hammarsten IF. Am. Rev. Respir. Dis.1961; 83: 354. 16. Kamen GB. Imunologi Dasar. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1988:1¬72.

17. Siti BK. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Edisi ke 2. Jakarta:Balai Penerbit FKUI, 1991.

18. Bellanti JA. Immunology II. Asian ed. Tokyo:lgaku Shoin Ltd. 1978 : 355¬87.

19. Reynolds HY. Normal and Defective Respiratory Host Defenses. In: RespiratoryInfections: Diagnosis and Management. Penington JE eds. 2nd ed. New York: RavenPress. 1989: 1¬33. 20. Harada RN, Repine M. Pulmonary host defense mechanism.Chest 1985; 87: 247¬52.

21. Daniela RP. Immune Defenses of the Lung. In: Pulmonary Disease and Disorders.Fishman AP eds. 2nd ed. New York: Mc Graw Hill Book Co. 1988: 589¬98.

22. Murray JF. Defence Mechanism. In: The Normal Lung: The Basic for Diagnosisand Treatment of Pulmonary Disease. 2nd ed. Philadelphia: WB. Saunders Co. 1986:313¬39.

23. Chaparas SD. Tuberculosis Immunology. Asian Pacific J. Allerg. Immu- nol.1984; 2: 126.

24. Hubbard RC, Crystal RG. Antiproteases and antioxydant: Strategies for thepharmacologic prevention of lung destruction. Respiration 1986; 50(Suppl. 1) : 56.

25. Campbell EJ, Senior RM, Welgus HG. Extracellular matrix injury during lunginflammation. Chest 1987; 92: 161. Patogenesis Sindrom Obstruksi PascaTuberkulosis Nur Aida Bagian Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia Unit Paru Rumah Sakit Persahabatan, Jakartahttp://lensaprofesi.blogspot.com/2008_09_01_archive.html Artikel Sindrom ObstruksiPasca Tuberkulosishttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05PatogenesisSindrom99.pdf/05PatogenesisSindrom99.html

Related Posts by Categories

tutorial blog

Mengetahui ranking Blog atau ranking judul postingtips memasang jam pada blogTips blogger memasukan google translate pada blogTips blogger cara membuat file iconTips blogger mengetahui Page RANK situs WebMembuat kata sambutan bagi pengunjung blogApa komentar andatips blogger cara Kirim SMS Gratis dari GmailTips blogger membuat judul tulisan rata kiri,kana dan tengahvariasi pada tulisantips blogger banyak follower bisa membuat blog itu populerInformasi Dan Tips: CARA MEMBUAT LINK TERBUKA DI WINDOWS BARUTips blogger cara block situs pornoTips Blogger Cara Setting Blog

Tips blogger membuat kode link arah vertikaltips blogger membuat text areaposting berubah setelah di uploadtips blogger membuat link berjudul

<script src="http://feeds.feedburner.com/blogspot/VAJcR?format=sigpro" type="text/javascript" ></script><noscript><p>Subscribe to RSS headline updates from: <a href="http://feeds.feedburner.com/blogspot/VAJcR"></a><br />Powered by FeedBurner</p> </noscript>

11/27/13 bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html

bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html 5/6

link pada postingMembuat link pada gambarRahasia Blogger SuksesCara Posting artikel BlogCara Posting artikel Blog

asuhan keperawatan %28ASKEP%29

PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASILaporan pendahuluan COLOSTOMIAskep Jiwa Harga diri RendahSatuan acara penyuluhan perawatan lukaPerawat ICU Rs Ulin BanjarmasinPemeriksaan LeopoldFaal Paru pemeriksaan spirometriDiagnosa Keperawatan NANDAaskep kanker servikaskep prilaku kekerasanLaporan Pendahuluan Myoma UteriLaporan pendahuluan DiareLaporan pendahuluan ketuban pecah diniLaporan Pendahuluan askep pneumoniLAPORAN PENDAHULUAN TUMOR PARULaporan pendahuluan SOPT (sindrom obstruksi dan sindrom obstruksi pascaTB)

kesehatan

Jangan Tidur Terlalu MalamPendaftara anggota PPNI secara online

PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASILaporan pendahuluan COLOSTOMIAskep Jiwa Harga diri RendahKeindahan payudaraSatuan acara penyuluhan perawatan lukaPerawat ICU Rs Ulin BanjarmasinPoto olahragaPemeriksaan LeopoldFaal Paru pemeriksaan spirometriDiagnosa Keperawatan NANDAaskep kanker servikaskep prilaku kekerasanLaporan Pendahuluan Myoma UteriLaporan pendahuluan DiareLaporan pendahuluan ketuban pecah diniLaporan Pendahuluan askep pneumoniLAPORAN PENDAHULUAN TUMOR PARULaporan pendahuluan SOPT (sindrom obstruksi dan sindrom obstruksi pascaTB)Kanker Yang Mengintai Usia Mudaasma bronkhialeasthma bronkhiale

Diposkan oleh bloknyabinaputra di 02.40.00

0 komentar:

Poskan Komentar

Masukkan komentar Anda...

Beri komentar sebagai: Google Account

Publikasikan

Pratinjau

Rekomendasikan ini di Google

11/27/13 bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html

bloknyabinaputra.blogspot.com/2012/04/sindrom-obstruksi-pasca-tb-sopt.html 6/6

Posting Lebih Baru Posting Lama

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)