KASUS

Tn. F berusia 60 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam RSCM pada tanggal 14 februari

2013 dengan keluhan muntah darah serta sulit bernafas. Klien mengatakan muntah darah 3x

sehari dan terasa sakit di daerah perut sebelah kanan dan mengeluh perut terasa sebah mual,

rasa mau muntah, tidak ada nafsu makan /anoreksia sejak 4 hari lalu. Satu bulan yang lalu klien

pernah dirawat di ruang matahari dengan keluhan bab seperti petis dan bak seperti teh. Klien

mengatakan bahwa ibunya mempunyai riwayat DM. Dari hasil pengkajian didapatkan

keterangan bahwa klien seorang peminum alcohol dan merokok.. Hasil pemeriksaan fisik

didapatkan TD : 90/60 mmHg, HR : 64x/mnt, RR : 22x/mnt, BB : 60 kg, TB : 170 cm, suhu :

36,5°C, distensi abdomen (+). Hasil pemeriksaan laboratorium Hb: 10,3 gr/dl, Leukosit : 16.300,

Trombosit : 150.000, GDA : 111, SGOT : 102, BUN: 56, S.Creatinin: 3,40, albumin 2,0 g/dl.

Dokter menginstruksikan untuk pemberian vit.K, Lactulose, dan NaCl.

Pengkajian

1. Identitas

Nama : Tn. F

Umur : 60 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.

Agama : Islam

Alamat : Jl. Naik Turun Gang belak belok no.13

Pekerjaan : Mantan Anggota DPR RI

Pendidikan : S2 Political Science Columbia University

Tgl.MRS : 14 februari 2013,

Tgl. Pengkajian : 14 februari 2013

Diagnosa Medik : SirosisHati

2. Keluhan utama

Muntah darah 3x sehari dan terasa sakit di daerah perut sebelah kanan..

3. Lama keluhan

4 hari

4. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sering muntah darah, terasa sakit di perut, nafsu makan menurun, sering

merasa lelah

5. Riwayat penyakit terdahulu

Tiga tahun yang lalu, Klien pernah sakit kuning dan dirawat di RSCM selama 2

minggu.Tahun 2011klien kembali dirawat di RSCM dengan keluhan sulit b.a.k, b.a.k sedikit-

sedikit dan warnanya seperti teh.Riwayat DM (+) , HT (-).

6. Riwayat penyakit keluarga

Klien merupakan anak tunggal, ayah dan ibu sudah meninggal, Ibu menderita DM.

7. Perilaku tidak sehat

Klien merokok 1 pak perhari, minum alcohol tetapi tidak terlalu sering.

8. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: tampak lemah

BB: 75 kg, TB: 170 Cm

1) Pernapasan

Pernapasan melalui hidung, bentuk dada simetris, RR 25 x/menit.

2) Kardiovaskuler/sirkulasi:

Suhu: 76 C, nadi: 64x/menit, tekanan darah: 90/60

3) Persarafan/neurosensori:

Kesadaran kompos mentis (GCS: 4 – 5 – 6)

4) Perkemihan – Eliminasi urine

produksi urine: warna seperti teh, produksi urine 1100 cc/24 jam.

5) Abdomen

Inspeksi: distensi abdeomen (+)

Auskultasi: bising usus: 3kali/menit

Perkusi: dullnes, nyeri ketuk pada kuadran kanan atas

Palpasi: nyeri tekan, bollotement test hasil ,

Terdapat distensi abdomen dan klien mengeluh nyeri tekan pada abdomen kuadran

kanan atas.

6) Tulang – otot – integumen:

Kemampuanpergerakansenditidakadagangguan, akralhangat, turgor cukup, kulitkering,

warnakulitikterik, ada spider nevi padakeduatelapaktangan, penurunanmassaotot/tonus

(+). Klienmengeluhkedua kaki terasasakit (cekot-

cekot).Klienmengeluhbadanterasalemas

9. Pemeriksaandiagnostik

Hb: 10,3 gr/dl. Leko: 16.300. Trombo: 150.000 GDA: 111.

SGOT: 102. BUN: 56. S.Creatinin: 3,40.

Cairan pleura glukosa: 104 mg/dl, cairan pleura protein: 1,73 gr/dl. albumin 2,0 g/dl

10. Terapi

Vit.K 3x 1 ampul IV, Lactulose 3xCll, Infus: Nacl 0,9% 14 tetes/menit

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DO: RR> 22x/ menit, GDA:

111, distensi abdomen +

DS: klien mengungkapkan

sulit bernafas

Etiologi& faktor Resiko

Sirosis Hepatik

Penurunan fungsi hati

Hipoalbuminemia

Tekanan hidrostatik &

permeabilitas vaskuler

Ekstravasasi cairan ke luar

sel

Asites

Timbunan cairan terlalu

banyak

Mendesak organ paru

Ekspansi paru

Ketidakefektifan pola nafas

Ketidakefektifan pola

nafas

2 DS:

DO:

-penurunan Hb

-perubahan pola pernapasan

-Gangguan kadar elektrolit

-Pada inspeksi terdapat

asites

-Pada auskultasi tidak

terdengar bising usus, hepar

sulit diraba (karena

asitesnya)

Etiologi dan factor risiko

Sirosis Hepatis

Disfungsi Hati

Penurunan sintesis protein

penurunan osmotic koloid

ascites

Kelebihan volume cairan

3 DS :

muntah darah 3x sehari

terasa sakit di daerah

perut sebelah kanan

mengeluh perut terasa

sebah mual

rasa mau muntah

tidak ada nafsu

makan /anoreksia sejak

4 hari lalu

Multifactor penyebab

nekrosis hepatosit

Nekrosis hepatosit

Kebocoran enzim

Kematoksis sel inflamasi

Monosit

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Makrofag

Proliferasi fibroblast

Fibrosis hati

Regenerasi nodular dan

hilangnya struktur lobules

Sirosis hepatic

Penurunan fungsi hati

Respons gangguan GI

Mual, muntah, kembung,

anoreksia

Diagnose keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas

2. Kelebihan volume cairan

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intervensi dan Rasionalisasi

1. Ketidakefektifan pola napas

Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam ketidakefektifan pola nafas

dapat berkurang atau teratasi

Kriteria Hasil: dispnea tidak ada, RR: 16-20x/ menit, kadar elektrolit normal, BGA:

Ph: 7.4, HCO3 24.2 meq/L, PaCO2: 40 mmHg

Rencana Intervensi Rasional

Kaji faktor penyebab pola nafas tidak

efektif

Identifikasi penyebab alkalosis

Monitor ketat TTV Perubahan TTV memberikan dampak

resiko alkalosis yang bertambah berat.

Istirahatkan pasien dengan posisi

fowler

Posisi fowler akan meningkatkan ekpansi

paru optimal. Istirahat akan mengurangi

kerja jantung, meningkatkan tenaga

cadangan jantung, dan menurunkan

tekanan darah

Ukur intake dan output Penurunan curah jantung mengakibatkan

gangguan perfusi ginjal, retensi Na atau

air, dan penurunan urine output

Manajemen lingkungan tenang dan

batasi pengnjung

Lingkungan tenang dapat menurunkan

stimulus nyeri eksternal dan pembatasan

pengunjung akan membantu

meningkatkan kondisi oksigen ruangan

Beri oksigen 3l / menit Terapi pemeliharaan untuk kebutuhan

oksigenasi

Kolaborasi

Pantau data laboratorium analisis

gas darah

Dengan monitoring perubahan GDA

berguna untuk menghindari komplikasi

yang tidak diharapkan. Jika Ph naik maka

harus di turunkan ph sistemik sampai ke

batas yang aman dan menanggulangi

sebab-sebab alkalosis

Evakuasi cairan peritoneal Evakuasi cairan peritoneal atau asites

dapat membantu pengembangan paru

lebih optimal dan menrunkan sesak

nafas.

2. Kelebihan volume cairan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, terjadi pemulihan

volume cairan yang normal

Kriteria hasil:

Mengikuti diet rendah natrium dan pembatasan cairan seperti yang diinstruksikan

Menggunakan diuretik, suplemen kalium dan protein sesuai indikasi tanpa mengalami

efek samping.

Memperlihatkan peningkatan haluaran urine.

Memperlihatkan pengecilan lingkar perut.

Mengidentifikasi rasional pembatasan natrium dan cairan

Intervensi Rasional

1. Batasi asupan natrium dan

cairan jika diinstruksikan.

Meminimalkan pembentukan asites dan

edema.

2. Berikan diuretik, suplemen

kalium dan protein seperti

yang dipreskripsikan.

Meningkatkan ekskresi cairan lewat ginjal

dan mempertahankan keseimbangan

cairan serta elektrolit yang normal.

3. Catat asupan dan haluaran

cairan.

Menilai efektivitas terapi dan kecukupan

asupan cairan.

4. Ukur dan catat lingkar perut

setiap hari.

Memantau perubahan pada pembentukan

asites dan penumpukan cairan.

5. Jelaskan rasional pembatasan

natrium dan cairan.

Meningkatkan pemahaman dan kerja sama

pasien dalam menjalani dan melaksanakan

pembatasan cairan.

Timbang berat badan

Ukur lingkar abdome

awasi albumin serum dan elektrolit

batasi asupan natrium dan cairan

berikan diuretik. Spironolactone menghambat reseptor aldosteron di tubulus distal

berikan infus albumin

parasintesis

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x 24 jam, pasien akan

mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat

Kriteria hasil:

Membuat pilihan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam situasi individu

Menunjukkan peningkatan BB

Intervensi Rasional

Kaji status nutrisi pasien, turgor

kulit, berat badan, integritas

mukosa oral, riwayat mual

muntah dan diare

Memvalidasi dan menetapkan derajat

masalah untuk menetapkan pilihan

intervensi yang tepat

Kaji pengetahuan pasien tentang

intake nutrisi

Tingkat pengetahuan dipengaruhi oleh

kondisi individu pasien. Dengan

mengetahui tingkat pengetahuan tersebut,

perawat dapat lebih terarah dalam

memberikan pendidikan pasien secara

efisien dan efektif.

Pertahankan kebersihan mulut Akumulasi partikel makanan di mulut dapat

menambah bau dan rasa tak sedap yang

menurunkan nafsu makan.

Anjurkan makan tiga kali sehari Oleh karena sedikit bukti yang

mendungkung teori bahwa diet saring

( blender ) lebih menguntungkan daripada

makanan biasa, maka pasien telah

dianjurkan untuk makan apa saja yang

disukainya

Beri diet sesuai kondisi fisik Pada sirosis ( tanda – tanda yang

menonjol atau ensefalopati hipertensi portal

) diet natrium rendah ( 1.5 g/hari ), tinggi

kalori protein. Dalam kasus hiponatremia,

cairan pembatasan (1.5 l/hari )

Batasi makanan dan cairan yang

tinggi lemak

Kerusakan aliran empedu mengakibatkan

malabsorbsi lemak

Berikan makan dengan perlahan

pada lingkungan yang tenang

Pasien dapat berkonsentrasi pada

mekanisme makan tanpa adanya distraksi /

gangguan luar. Dengan makan secara

perlahan, kondisi sesak pasien dapat

berkurang akibat banyaknya intake yang

mengisi rongga abdominal dan diperparah

oleh adanya asites dapat meningkatkan

keluhan sesak.

Kolaborasi dengan ahli diet untuk

menetapkan komposisi dan jenis

diet yang tepat

Merencanakan diet dengan kandungan

nutrisi yang adekuat untuk memenuhi

peningkatan kebutuhan energy dan kalori

sehubungan dengan perubahan metabolik

pasien.

Monitor perkembangan berat

badan

Penimbangan berat badan dilakukan

sebagai evaluasi terhadap intervensi yang

diberikan. Evaluasi penimbangan berat

badan harus disesuaikan dengan output

cairan termasuk cairan dari parasintesis.

Hal ini untuk menghindari interpretasi yang

salah disebabkan banyaknya penurunan

berat badan pasca evakuai caira.

Tambah gambar posisi anatomis fisiologis saat supinasi, fowler

Pemeriksaan asite : lingkar perut, hasil usg

Penyakit terdahulu secara kompleks,