Somnambulisme

Sinonim1. Berjalan sewaktu tidur2. Berjalan-jalan dalam keadaan tidur3. Jalan-waktu-tidur4. Noctambulation5. Noctambulism6. Sleepwalking7. Somnambulism8. Somnambulance9. Somnambulation10. Somnambulating11. Parasomnias of childhood12. Oneirodynia activePenderita somnambulisme disebut juga sleep-walker.

Penyebab Meskipun sepertiga kasus ini memiliki dasar keluarga (familial basis), penyebab pastinya belum diketahui (Fauci A.S., et.al., 2008). Namun menurut Ackroyd G (2007) ada empat faktor yang menjadi penyebab, yaitu:

1. Genetika Somnambulisme lebih sering terjadi pada kembar monozigot dan sepuluh kali lebih sering didapatkan jika suatu first-degree relative memiliki riwayat somnambulisme. Dilaporkan pula adanya peningkatan frekuensi alel DQB1*04 dan *05. Gen-gen DQB1 juga terlibat di dalam narcolepsy dan gangguan lain dari pengendalian motorik selama tidur, misalnya: gangguan perilaku Rapid Eye Movement (REM behavior disorder)

2. Lingkungan Beberapa kondisi yang merupakan penyebab somnambulisme antara lain:a. Kurang tidur (sleep deprivation)b. Jadwal tidur yang tidak teratur/kacau (chaotic sleep schedules)c. Demam (fever)d. Stres atau tekanan (stress)e. Kekurangan (deficiency) magnesium f. Intoksikasi obat atau zat kimia, misalnya:i. alkohol,ii. hipnotik/sedative (misal: Zolpidem),iii. antidepresan (misal: bupropion, paroxetine, amitriptyline),iv. neuroleptik (misal: lithium, reboxetine)v. minor tranquilizers, vi. stimulan, vii. antibiotik (misal: fluoroquinolone), viii. medikasi anti-Parkinson (misal: levodopa), ix. antikonvulsan (misal: topiramate), x. antihistamin.

3. Fisiologi Panjang dan kedalaman SWS (slow wave sleep), yang lebih besar pada masa anak-anak awal (young children), merupakan faktor yang meningkatkan frekuensi parasomnia pada anak-anak.Kehamilan dan menstruasi meningkatkan frekuensi pasien dengan parasomnia (salah satunya adalah: somnambulisme).

4. Berhubungan dengan Kondisi Medis .Beberapa kondisi medis yang berhubungan dengan somnambulisme antara lain:a. Aritmia b. Chronic paroxysmal hemicraniasc. Migrained. Fevere. Gastroesophageal refluxf. Nocturnal asthmag. Nocturnal seizuresh. Obstructive sleep apneai. Gangguan psikiatris, seperti: posttraumatic stress disorder, panic attack, dan dissociative states.j. Hipertiroidisme

PemicuMenurut Prof.DR.dr. S.M. Lumbantobing, Sp.S(K), Sp.KJ. (2004), somnambulisme dapat dipicu oleh berbagai keadaan, seperti:a. Deprivasi (kurang) tidur.b. Demam.c. Stres.d. Medikasi (misalnya: fenotiazin, kloralhidrat, lithium).e. Gangguan lain yang menyebabkan terbangun dari tidur (arousal),misalnya: OSA (Obstructive Sleep Apnea), kandung kencing penuh, suara keras.

Patofisiologi (Riwayat Timbulnya Penyakit)Sleepwalkers memiliki ketidaknormalan pada pengaturan slow wave sleep. Disosiasi yang terjadi diantara tidurnya tubuh dan akal muncul dari aktivasi jalur thalamocingulate dengan persisting deactivation dari sistem thalamocortical arousal lainnya.

EpidemiologiMenurut Lavie P, Pillar G, Malhotra A (2002):PrevalensiSaat usia puncak 4-8 tahun prevalensinya 20%. Sumber lain mengatakan 15-30%.Saat usia dewasa prevalensinya 3-4 %. Sumber lain mengatakan 1-4%.

Rasio pria:wanita = 1:1.

Menurut Ackroyd G (2007),Di SwediaPrevalensi setahunnya 6-17%. Insiden: 40%.Di UKDari hasil survey pada orang dewasa di United Kingdom, 2,2% dilaporkan merasakan teror di malam hari. Dua persen dinyatakan somnambulisme, dan 4,2% dilaporkan dengan confusional arousals.Tanda dan GejalaA. Penderita somnambulisme dapat melakukan aktivitas seperti berikut:1. Berjalan di seputar kamarnya atau di rumahnya.2. Berjalan jarak jauh.3. Mendadak duduk di tempat tidur.4. Mengendarai (menyetir) mobil dalam keadaan tidur.B. Dapat memiliki keadaan sebagai berikut:1. Bila bicara, jarang bermakna. Dapat juga berkata jorok.2. Kencing di tempat yang tidak biasanya (biasanya anak-anak)3. Mata terbuka dan ekspresi wajahnya kosong.4. Sulit bangun saat somnambulisme berlangsung.5. Tidak ingat kronologis kejadiannya.

Pedoman DiagnostikMenurut PPDGJ (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia) III Tahun 1995, somnambulisme memiliki kode diagnostik F51.3. Gambaran di bawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti:1. Gejala yang utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tempat tidur, biasanya pada sepertiga awal tidur malam, dan terus berjalan-jalan; (kesadaran berubah).2. Selama satu episode, individu menunjukkan wajah bengong (blank, staring face), relatif tak memberi respons terhadap upaya orang lain untuk memengaruhi keadaan atau untuk berkomunikasi dengan penderita, dan hanya dapat disadarkan/dibangunkan dari tidurnya dengan susah payah.3. Pada waktu sadar/bangun (setelah satu episode atau besokpaginya), individu tidak ingat apa yang terjadi.4. Dalam kurun waktu beberapa menit setelah bangun dari episode tersebut, tidak ada gangguan aktivitas mental, walaupun dapat dimulai dengan sedikit bingung dan disorientasi dalam waktu singkat.5. Tidak ada bukti adanya gangguan mental organic.

Somnambulisme harus dibedakan dari serangan Epilepsi Psikomotor dan Fugue Disosiatif (F.44.1).

Menurut Perdossi (2006), kriteria diagnosis untuk somnambulisme adalah sebagai berikut:

A. Klinis1. Biasanya terjadi pada 1/3 pertama waktu tidur (NREM stadium 3-4).2. Penderita bangun duduk di tempat tidur, membuka mata, membuka selimut, bergerak berputar seperti bertujuan, dan berusaha meninggalkan tempat tidur.3. Anak dapat berjalan ke kamar tidur orang tua dan memberikan respon sederhana terhadap pertanyaan dan perintah. Kadang-kadang kencing.4. Penderita mencoba berpakaian, lalu berjalan mengelilingi tempat tidur tapi menolak rintangan. Mengucapkan beberapa kata, dapat naik tangga, memakai alat-alat dapur, dan berusaha menyiapkan makanan.5. Membuka pintu depan rumah, berjalan beberapa jauh, dan bahkan mengendarai mobil.6. Kecelakaan dapat terjadi akibat jatuh dari tangga, jendela, atau sesudah berjalan di luar rumah.Penderita biasanya mau diajak ke tempat tidur tanpa perlawanan.7. Usaha untuk menghalang-halangi atau membangunkan haruslah dihindari karena menyebabkan kebingungan, kecemasan, dan keinginan melarikan diri yang dapat mencetuskan kekerasan mendadak.8. Tidak ada mimpi, tidak ingat apa yang terjadi, dan sesudahnya segera tidur lagi.

B. LaboratorisPolysomnography, untuk membedakan dengan gangguan tidur yang lain.Rekaman video sangatlah membantu melihat pola serangan.

C. RadiologisTidak ada kelainan.

D. Gold StandarPolysomnography:Tampak gelombang delta voltase tinggi pada stage 1 dan 2 NREM selama beberapa detik sebelum terjadinya sleep walking tanpa ada gambaran klinis epilepsi. Sering terbangun langsung dari stadium 1-2 NREM disertai atau tanpa sleep walking. Rekaman video dapat menunjukkan pola aktivitas serangan.

E. Patologi AnatomiNormal.

Pemeriksaan PenunjangPolysomnogram. Perilaku abnormal selama SWS (slow wave sleep) merupakan diagnostik. Hypersynchronous aktivitas gelombang-delta lambat (slow delta-wave) telah terobservasi saat mengukur penderita somnambulisme yang sedang tidur dengan electroencephalogram.

Penatalaksanaan

A. Antidepresan trisiklikMekanisme kerjanya: memiliki efek antikolinergik perifer dan sentral dan berefek sedatif, sehingga dapat menghalangi active reuptake dari norepinephrine dan serotonin.Contoh:1. AmitriptylineDosis dewasa:30-100 mg/hari PO hsDosis anak-anak: 0,1 mg/kg berat badan PO hs; dinaikkan jika ditoleransi lebih dari 2-3 minggu sampai 0,5-2 mg/hari hs.Dosis remaja (adolescents):25-50 mg/hari PO hs; naikkan bertahap hingga 100 mg/hari dalam dosis terbagi.

2. NortriptylineDosis dewasa25 mg PO tid/qid; tidak melebihi 150 mg/hari.Dosis anak-anak54 kg: diresepkan seperti dosis dewasa.B. BenzodiazepinMekanisme kerjanya: Benzodiazepin mengikat reseptor spesifik yang berhubungan dengan GABA-binding sites pada saluran klorida (chloride channels). Frekuensi pembukaan channel meningkat, meningkatkan aliran ion klorida menuju neuron. Indeks terapetik yang relatif tinggi dan potensial penyalahgunaannya yang rendah, menyebabkan benzodiazepin merupakan terapi pilihan untuk sedatif-hipnotik.Contohnya:ClonazepamDosis dewasa0,5 mg PO hs dosis permulaan untuk gangguan tidur; dapat ditingkatkan secara cepat hingga 1 mg prn (jika perlu)Dosis anak-anak0.25 mg PO 1 jam sebelum hs dosis permulaan; dinaikkan secara berhati-hati prn.

C. Non-Farmakologis* Teknik relaksasi, imajinasi mental, dan anticipatory awakenings sebagai manajemen terapi jangka panjang. * Anticipatory awakenings terdiri dari membangunkan anak sekitar 15-20 menit sebelum waktu biasanya ia terbangun. Lalu jagalah ia tetap bangun hingga melewati waktu dimana episode biasanya terjadi.

Diagnosis Banding

Menurut Perdossi (2006), diagnosis banding somnambulisme:a. Sleep terrorsb. Epilepsic. Episodic nocturnal wanderingd. Malingering (pura-pura sakit)e. REM sleep behaviour disorderf. Psychogenic fuguesg. Canfusional arousal

Menurut Ackroyd G (2007), diagnosis banding (differential diagnoses) somnambulisme antara lain:1. Epilepsi jinak pada masa anak (benign childhood epilepsy)2. Epilepsi lobus temporal (temporal lobe epilepsy)3. Sindrom Tourette dan gangguan tic lainnya 4. Epilepsi pada anak dengan retardasi mental (epilepsy in children with mental retardation)5. Gangguan pergerakan periodik(periodic limb movement disorder) 6. Gangguan stres paskatrauma (posttraumatic stress disorder)7. Gastroesophageal reflux8. Gemetaran hebat (shuddering attacks)9. Kejang demam (febrile seizures) 10. Kejang parsial kompleks (complex partial seizures)11. Kejang pertama pada anak (first seizure in pediatric) 12. Kejang neonatus (neonatal seizures) 13. Kejang neonatus yang tak berbahaya (benign neonatal convulsions)14. Kejang nonepilepsi psikogenik (psychogenic nonepileptic seizures)15. Kejang tonik-klonik (tonic-clonic seizures) 16. Kondisi disosiasi (dissociative states)17. Kontraksi otot jantung yang abnormal (arrhythmias)18. Migraine paroksismal kronis (chronic paroxysmal hemicrania),19. REM (Rapid Eye Movement) sleep behavior disorder 20. Sakit kepala kluster (cluster headache)21. Sakit kepala pada anak (headache in pediatric) 22. Serangan asma malam hari (nocturnal asthma)23. Serangan cemas saat bermimpi (dream anxiety attacks)24. Sindrom epilepsi tak berbahaya (benign epilepsy syndromes)25. Serangan panik (panic attack)26. Sesak nafas saat tidur (sleep apnea)27. Vertigo karena posisi yang tak berbahaya (benign positional vertigo)

PenyulitRasa maluRisiko cedera

Prognosisa. Kemungkinan bisa membaik sangat besar.b. Mengganggu prestasi belajar.c. Pada orang dewasa dilaporkan mempunyai risiko gangguan psikiatri, gangguan tidur lainnya

Pencegahan

Saran untuk penderita somnambulisme:a. Sebaiknya tidak banyak minum sebelum tidur.b. Pintu dan jendela tempat penderita tidur sebaiknya dikunci/tertutup rapat, agar penderita tidak dapat keluar.c. Berhati-hati dengan obat yang dikonsumsi, siapa tahu dapat memperberat somnambulisme-nya.d. Singkirkanlah semua benda yang membahayakan/melukai penderita (misalnya: terinjak, dsb).e. Lakukan higiene tidur dengan disiplin.f. Teratur minum obat dan mematuhi nasihat dokter yang merawatnya.g. Kontrol teratur sesuai jadwal dari dokter atau rumah sakit.

Higiene tidur menurut Prof.DR.dr. S.M. Lumbantobing, Sp.S(K), Sp.KJ. (2004):a. Tidur dan bangun teratur, pada jam yang sama, setiap harinya.b. Tidur dengan waktu yang cukup agar puas di pagi hari.c. Berolahraga setiap hari. Jangan berolahraga sebelum tidur atau larut sore atau malam hari.d. Makan teratur.e. Dengarlah musik yang lembut sebelum mematikan lampu untuk tidur.f. Pakailah tempat tidur twin bila teman tidur Anda lasak.g. Hindarilah gangguan fisik berupa: cahaya, dingin, panas, dan suara berisik.h. Aturlah dengan dokter Anda mengenai obat yang Anda butuhkan, sekiranya ada. Hindari obat yang merangsang.i. Gunakanlah kasur yang lembut dan bantal yang empuk agar tidur Anda menyenangkan.j. Bila Anda terbiasa tidur siang, lakukanlah pada waktu yang sama. Sesudah makan siang merupakan waktu yang baik. Jangan tidur lebih dari 45 menit.k. Kencing dulu sebelum naik ke tempat tidur (diajarkan untuk anak-anak).

Daftar Pustaka

Ackroyd G. Somnambulism (Sleep Walking) cited from: http://emedicine.medscape.com (Updated: Mar 8, 2007).

Ajlouni KM, Ahmad AT, El-Zaheri MM, et al. Sleepwalking associated with hyperthyroidism. Endocr Pract. Jan-Feb 2005;11(1):5-10.

Fauci A.S., et.al. (ed.). Harrison's Principles of Internal Medicine Seventeenth Edition. The McGraw-Hill Companies. 2008. Chapter 28.

Guilleminault C, Kirisoglu C, da Rosa AC, et al. Sleepwalking, a disorder of NREM sleep instability. Sleep Med. Mar 2006;7(2):163-70.

Kryger MH et al (eds): Principles and Practice of Sleep Medicine, 4th ed. Philadelphia, Saunders, 2005

Lumbantobing SM. Gangguan Tidur. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2004.

Maslim R. (ed.). Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas dari PPDGJ III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya, Jakarta, 2003:94.

Perdossi (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia). Buku Pedoman Standar Pelayanan Mdis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi Koreksi Tahun 1999 dan 2005. Jakarta. 2006;15;254-6.