SOCA STROKE

1

MR RJ 62 tahun

KU

Sakit kepala dan kelemahan tubuh kiri

RPS

Kejadian tiba tiba saat sikat gigi 30 menit sebelum masuk RS , riwayat muntah disangkal

Riwayat social : merokok 2 pack / hari 35 tahun

RPD : hipertensi , koroner , DM , kardiomegaly

HIPOTHESIS

- STROKE ISKEMIK- STROKE HEMORRHAGIC- Transien ischemic attack PX

PX FISIK

TV : hipertensi

Kesadaran : baik

Hemianopia homonym kontralateral , dan conjugate to the right penyempitan arteri

Terdapat pendataran sulcus nasolabialis

PX NEUROLOGIS

Saraf 7 dan 12 palsy , hemiparese kiri , dan hemihipestesia kiri , autonom normal , reflesk fisiologis meningkat , MMSE ( N) , psikiatri mood (depressive)

PX LAB

Hb , leukocyte , trombocyte (N)

Gula darah , kolesterol , trigliserida ( menigkat )

Asam urat , kreatinin , BUN (N)

ECG : kardiomegaly , X ray : kardiomegay , CT scan : Hypodensity ( di hemisfer kanan )

2

DIAGNOSIS ( stroke iskemik occlusi serebri media)

DEFINISI

ETIOLOGI

PATOFISIOLOGi

GEJALA KLINIS

DIAGNOSIS

KOMPLIKASI

TERAPI

PROGNOSIS

PATOFISIOLOGI

3

FAKTOR RESIKO

HipertensiGenetik Merokok Diabetes mellitus Other risk

Peningkatan tekanan pada pembuluh darah

Rawan Pecah

Penelitian

Meningkatkan resiko atherosklerosis

Aneurysma sakular

MAV

Ketidak teraturan susunan arteri vena

Menyebabkan mudah Pecah

Diantaranya (nikotin)

Penignkatan adrenalin

Menurunkan efek insulin

Meningkatkan kadar kolesterol dan LDL

Resistensi insulin

Sindrom metabolic (DM + dislipidemia + hipertensi diatas 140 /90 + obesitas sentral)

AterosklerosisStroke iskemik

Stroke HemorrhagicTanda khas

Peningkatan TIK

Muntah

Penurunan kesadaran

STROKE

Arteri cerebri anterior Arteri cerebri media Arteri cerebri posterior

Korteks motorik dan sensorik Primer kecuali bagian medial ( trunkus dan tungkai bawah)

Area korteks motorik dan sensorik bagian medial( trunkus dan ekstremitas bawah ) dan beberapa ganglia basalia

Lobus Oksipitalis dan Temporalis bagian bawah

Lesi UMN Reflex patologis (+)

Mr Rj datang dengan keluhan kelemahan tubuh dan sakit kepala , istrinya bilang keluhannya itu secara tiba tiba ketika sedang menggosok gigi 30 menit sebelum masuk RS

INTERPRETASI

Dari pasien yang mengeluh kelemahan tubuh ( kepala sampai kaki ) dan disertai sakit kepala dan kejadian nya tiba tiba maka saya curiga pasien memgalami STROKE dan TIA

Pasien mengatakan tidak mual dan muntah , dan Mr RJ juga menghabiskan rokok selama 35 tahun dan mempunyai riwayat Hipertensi , DM , PJK , dan Kardiomegaly , dan ada riwayat keluarga Hypertnesi

Semua anamnesa diatas merupakan faktor resiko stroke maka memperkuat Hipotesis saya pasien mengalami stroke

Anamnesis lanjutan mengatakan bahwa mulutnya deviasi ke kanan , dan kurangnya sensibilitas pada sisi yang lemah

HIPOTESIS

STROKE HEMORHAGIC ( dikarenakan terdapat gejala stroke yaitu kelemahan tubuh, hilangnya sensibilitas dan sakit kepala )

STROKE ISKEMIK ( dikarenakan terdapat gejala stroke yaitu kelemahan tubuh , hilangnya sensibilitas dan sakit kepala )

TIA /transient ischemic attack ( karena gejala tiba tiba 30 menit yang lalu dan menyerupai gejala stroke) dan belum sampai 24 jam

PX FISIK

PASIEN SADAR PENUH

Vital sign : semua normal kecuali tekanan darah meningkat

Pemeriksaan KEPALA

Didapatkan kepala normal , tidak terdapat trauma , tidak nyeri dan tidak ada lesi , mata Hemianopia homonym kontralateral , konjugat ke arah kanan , dan terdapat penyempitan arterio vena

Hidung simetris , tidak ada lesi dan tidak nyeri

Pada mulut terdapat pendataran sulcus nasolabialis

4

INTERPRETASI

Vital sign diperiksa untuk mengtahui apakah gejala berhubungan dengan fungsi vital atau tidak , dan sekaligus memeriksa fungsiv vital yang intak , setelah diperiksa suhu normal menunjukkan kelainan neurologisnya bukan disebabkan oleh infeksi , respirasi normal menunjukkan bahwa otaknya tidak kekurangan oksigen yang berasal dari gangguan pernafasan , tekanan darah yang meningkat menunjukkan bukti bahwa pasien memiliki faktor resiko stroke yaitu tekanan darah tinggi

Kepala yang normal dan tidak adanya trauma menyoret kemungkinan kelainan neurologis pasien dikarenakan trauma , mata hemianopia homonym kontralateral , hemianopa menunjukkan hilangnya lapang pandang mata di setengah bola mata bukan seluruh bola mata biasanya karena tumor atau lesi di arteri serebri media atau posterior atau biasanya kasrena stroke homonym lesinya terjadi pada traktus optikus kebelakang chiasma optikum , karena kalau Hemianopia heteronym binasal biasanya karena lesi chiasma optikum atau hemianopia heteronym bitemporal biasanya karena tumor yang menekan dikedua sisi lateral chiasma optikum

Lalu pada mulut terdpat pendataran sulkus nasolabialis yang menunjukkan kurangnya persarafan pada wajah yang merupakan gejala stroke

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Menigeal sign (-),Nervus kranialis : Nerve VII palsy kiri , Nerve XII palsy kiri , Fungsi motorik : parese tubuh sebelah kiri , fungsi sensorik : hemihipestesia Kiri , fungsi autonom normal , refleks fisiologis Kiri meningkat , relfeks patologis kiri (+) , Test kognitif MMSE = 29

PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Contact : cooperative , Perception : tidak ada halusinasi , mood : depressive dan mudah marah

INTERPRETASI

Menigeal sign Postif menghilangkan stroke hemorrhagic subarachnoid , dan sekaligus menyingkirkan kelainan neurologis yang berhubungan dengan rangsang menigen , Nervus VII dan N XII palsy dan tubuh sebelah kiri juga terkena sensorik , motorik menunjukkan bahwa kemungkinan lesi disebelah kanan , dan

5

mengapa hanya saraf kranial VII dan XII karena seluruh saraf kranial cabang bukleusnya mempersarafi ipsilateral dan kontralateral kecuali Nervus VII dan XII sehingga gejalanya paling mencolok

Refleks Fisiologis meningkat dan refleks patologis menignkat menunjukkan adanya lesi traktus piramidalis UMN , MMSE : memeriksa kelainan Kognitif karena dikhawatirkan kelainan kognitif ikut terlibat karena STROKE tersebut akan tetapi setelah diperiksa normal

PX pskiatri menunjukkan bahwa lobus temporalis pasien dan limbik kemungkinan tidak terganggu karena tidak terdapat halusinasi , karena kelainan limbik dan lobus temporalis pada sebagian penelitian menujukkan adanya halusinasi

Lalu mood pasien tampak depresif dan mudah marah ini disebabkan karena kondisi stress pasein karena stroke , dan diperparah karena iskemia stroke yang dapat menganggu vaskularisasi amygdala (limbik) sehingga mudah marah

PX lab

Hb : 13,8 gr (N) , Leukosit : N , Trombosit : N , Gula darah : meningkat , HDL : normal , LDL : sangat tinggi , trigliserida tinggi , asam urat : Normal , BUN : normal , kreatinin normal , ECG : hypertrophy jantung , X ray : kardiomegaly , CT SCAN : hypodensitas hemisfer kanan

INTERPRETASI

Hb yang normal menunjukkan bahwa kiriman oksigen ke seluruh tubuh terutama otak tidak terganggu oleh masalah Hb , juga jika terdapat stroke hemorrhaegic akan memperparah keadaan , dan stroke hemorrhagic yang perdarahan banyak juga dapat menyebabkan Hb turun , leukosit tidak ada peningkatan menunjukkan tidak ada infrksi , trombosit Normal menunjukkan pembekuan darah masih baik jika pasien menderita stroke hemorhaegic , atau jika trombosit menurun bisa saja pasien menderita stroke hemorrhagic

Gula darah menunjukkan faktor resiko Stroke yaitu membuktikan adanya DM , LDL tinggi , trigliserida tinggi , menunjukka adanya faktor resiko syndrome metabolik untuk terjadinya trombosis , aterosklerosis , maupun embolik yaitu memperkuat Hipotesis stroke iskemik , BUN , kreatinin Normal menunjukkan fungsi ginjal normal , belum ada komplikasi ke ginjal , karena kelainan ginjal juga menyebabkan hipertensi dan bisa edema serebri , kardiomegaly menujukkan bahwa jantung berkontraksi cukup kuat untuk mengkompensasi Stroke dan sindrome metaboik, PJK , dan hipertensi

CT scan menunjukkan Hypodensity yang menunjukkan adanya daerah yang kurang tervaskularisasi sehingga berwarna hitam sehingga mengakkan diagnosis STROKE ISKEMIK

6

DIAGNOSIS STROKE ISKEMIK

Dari anamnesa dia menderita kelemahan secara mendadak , lalu dari siriraj stroke score (2,5 x derajat kesadaran compos mentis =0 , ngantuk = 1, koma =2) + (2 x vomitus (1) ) + (2 x nyeri kepala (1) ) + (0,1 x tekanan diastolic) –(3 x petanda ateroma (1) ) -12 = ????

Skor > 1 : perdarahanSkor -1 s.d 1 : perlu CT ScanSkor < -1 : infark cerebri

Siriaj stroke score didapatkan hasil < 1, yaitu pasien sadar (0) + tidak ada vomitus (0) + nyeri kepala (2) ,+tekanan diastol 10 - ateroma (3) – 12 = -3 kuran dari satu maka stroke iskemik , ditambah anamnesa yang meunjukkan peningkatan resiko iskemik

Dan pada PX fisik ditambah terdapat kelemahan Motorik , sensorik disertai Px lab yang menguatkan faktor resiko stroke ischaemic maka diagnosis adalah STROKE ISKEMIK

7

TIA ( transient ischemic attack ) episode disfungsi neurologis karena iskemia yang sementara tanpa kematian jaringan saraf

ETIOLOGI

Penyebab dasar sama seperti stroke yaitu gangguan aliran darah serebral ,

- Embolus yang menyumbat arteri di otak , Hal ini biasanya timbul dari plak aterosklerotik copot di salah satu arteri karotid (yaitu sejumlah arteri utama di kepala dan leher) , dari thrombus (yaitu gumpalan darah) di jantung karena fibrilasi atrium /aritmia

GEJALA KLINIS

Menyerupai stroke ( hemiparese , afasia , kelemahan kontralateral , hemihipestesia ) tapi dapat membaik dalam beberapa menit sampai 24 jam

DIAGNOSIS

Sama seperti stroke tetapi pada TIA tidak terdapat kematian jaringan saraf

PROGNOSIS

Merupakan peringatan jika akan mendekati stroke , jika lebih dari 3 menit dapat terjadi kerusakan permanen , , 1/3 orang dengan TIA dapat terjadi stroke

ANATOMI SISTEM SARAF TERKAIT STROKE

STROKE Penyakit cerebrovaskular yang mengacu pada gangguan neurologi mendadak akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system supplai arteri ke otak

OTAK adalah bagian dari system saraf pusat yang terdiri dari 8

1. Otak depan ( Telencephalon dan diencephalon ) ,2. Otak tengah ( mesencephalon ) , 3. Otak belakang ( Pons , Medulla oblongata , dan cerebellum )

a. Telencephalon terdiri dari korteks serebri , medulla serebri , ganglia basaliab. Diencephalon terdiri dari thalamus dan hypothalamus c. Mesencephalon/ otak tengah d. Rombencephhalon / otak belakang

Korteks serebri dibagi menjadi beberapa Lobus ( frontalis , parietalis , temporalis dan oksipitalis)

a. Lobus frontalis terdirir dari area 4 (korteks motorik primer / gyrus precentralis ) , area 6 ( gyrus premotorik) , dan gyrus prefrontalis

- Korteks Motorik primer untuk pergerakan hirarki tertinggi - Korteks Premotorik Koordinasi Pergerakan Kompleks- Korteks prefrontalis Perencanaan pergerakan , membuat keputusan , sifat personal

b. Lobus Parietalis Terdiri dari korteks Somatosensory

c. Lobus Temporalis Pendengaran ( auditorik )

d. Lobus Oksipitalis Korteks penglihatan

Catatan area bahasa / kemampuan bercakap cakap hanya ditemukan di hemisphere kiri

Area broca adalah area untuk kemampuan berbicara , letaknya di Lobus frontalis kiri , sedangkan Wernicks area Terletak di hemisphere kiri di Persimpangan dari titik gabungan

9

Lobus parietalis , oksipitalis dan temporalis , yang letaknya di lobus parietalis Yang berfungsi sebagai Language Comprehension

Kerusakan di area broca Menyebabkan kegagalan Formasi kata yang ingin di ucapkan , meskipun pasien mengerti kata yang ingin diucapkan dan kata yang dituliskan , Kerusakan di Wernick Meskipun artikulasi kata yang dikeluarkan bagus tetapi kata tersebut nonsense ( atau gak jelas ) kelainan kemampuan berbahasa disebut aphasia

SUPPLAI DARAH OTAK

4 pembuluh darah besar pensupplai otak arteri karotis interna kanan dan kiri , serta arteri vertebralis kanan dan kiri , semua arteri yang mensupplai otak saling berhubungan secara anstomosis di dasar otak melalui sirkulus arteriosus willisi

Karotis interna disebut sirkulasi anterior karena memperdarahi struktur di fossa kranii anterior dan fosa kranii media , Sedangkan , struktur di Fossa kranii Posterior diperdarahi Oleh arteri vertebralis ( yang disebut Sirkulasi posterior)

RUTE PERJALANAN ARTERI

Berawal dari Jantung aorta ke arteri karotis komunis dan trunkus brakiosefalika untuk menuju ke arteri subklavia tetapi jika disinistra dia langsung ke arteri ke subklavia , dari Karotis komunis ke arteri karotis interna sedangkan dari subklavia ke arteri vertebralis yang mulai masuk pada saat setinggi C6

Arteri cerebri Media Korteks motorik dan sensorik Primer kecuali ( bagian parasagital dan medial ) di bagian lidah wajah dan tangan , area broca dan wernicke , korteks auditorik primer dan Korteks gustatorik primer

Arteri Cerebri Anterior Area korteks motorik dan sensorik bagian medial( trunkus dan ekstremitas bawah ) dan beberapa ganglia basalia

Arteri cerebri Posterior Lobus Oksipitalis dan Temporalis bagian bawah

10

JARAS SENSORIK dan MOTORIK

A. Jaras MOTORIK ( descendens) Termasuk jaras Efferen

Jaras efferent dibagi menjadi 2 Involunter dan volunteer

Involunter terdiri dari simpatis (diatur di hpotalamus anterior) dan parasimpatis ( hypothalamus Posterior)

11

Volunter teridiri dari UMN dan LMN dimana UMN dibagi menjadi Piramidal dan Ekstra pyramidal

Jaras Pyramidal 80% akan menyilang di Dekusasio piramidum sehingga lesi akan menyebabkan kelainan kontralateral

B. Jaras SENSORIK ( ascendens) termasuk jaras Afferen

Semua rangsangan sensorik akan masuk ke posterior medulla spinalis / kornu posterius , lalu berjalan naik ke thalamus dan korteks motorik yang kontralateral

STROKE

DEFINISI

Gangguan neurologi mendadak , akibat adanya gangguan aliran darah ke otak

KLASIFIKASI

Stroke iskemik ( 80-85%) dan Stroke Hemorraegic (15-20%)

Stroke iskemik disebabkan berurangnya aliran darah / sumbatan , sedangkan Stroke Hemorrhaegic disebabkan karena Perdarahan di jaringan Otak itu tersendiri ( parenkim ) , subarachnoid , subdural atau epidural , hematom subdural dan epidural biasanya karena trauma , sedangkan perdarahan Intra serebrum biasanya karena hipertensi sedagkan subarakhnid karena aneurysma sakular ( berry)

EPIDEMIOLOGY

Stroke Is the champion karena kematian No 3 dan Kecacatan No 1 di dunia

FAKTOR RESIKO

a. Demografik 12

Usia lanjut , Riwayat stroke dalam keluarga

b. Modifikasi

Hipertensi ( penyebab utama stroke) , diabetes mellitus , Merokok

ETIOLOGI

a. Stroke hemorrhagic Hipertensi , aneurisma sakular , Malformasi arteriovena , kausa deficit koagulasi ( platelet atau factor koagulasi ) sehingga menyebabkan mudah perdarahan

b. Stroke Iskemik Aterosklerosis( dimana terjadi penimbunan kolesterol jahat LDL dimulai dalam Intima artery lambat laun membesar dan menyebabkan oklusi) ,

Trombosis ( formasi bekuan darah dalam pembuluh darah yang bersifat obstruktif yang biasanya disebabkan oleh triad Virchow ( hypercoagulability , endothelial cell injury seperti trauma/ bedah / infeksi yang menyebabkan terpaparnya dengan factor beku jaringan , stagnasi aliran darah seperti stasis vena pada jantung atau duduk lama berkaitan erat dengan aterosklerosis) ,

Emboli ( masa terlepas bisa padat cair atau gas yang dibawa oleh sirkulasi yang menyumbat arteri kapiler jauh dari tempat asalnya )

Hipotensi yang berat dan Kronik

13

PATOFISIOLOGI

14

FAKTOR RESIKO

HipertensiGenetik Merokok Diabetes mellitus Other risk

Peningkatan tekanan pada pembuluh darah

Rawan Pecah

Penelitian

Meningkatkan resiko atherosklerosis

Aneurysma sakular

MAV

Ketidak teraturan susunan arteri vena

Menyebabkan mudah Pecah

Diantaranya (nikotin)

Penignkatan adrenalin

Menurunkan efek insulin

Meningkatkan kadar kolesterol dan LDL

Resistensi insulin

Sindrom metabolic (DM + dislipidemia + hipertensi diatas 140 /90 + obesitas sentral)

AterosklerosisStroke iskemik

Stroke HemorrhagicTanda khas

Peningkatan TIK

Muntah

Penurunan kesadaran

STROKEArteri cerebri anterior Arteri cerebri media Arteri cerebri posterior

Korteks motorik dan sensorik Primer kecuali bagian medial ( trunkus dan tungkai bawah)

Area korteks motorik dan sensorik bagian medial( trunkus dan ekstremitas bawah ) dan beberapa ganglia basalia

Lobus Oksipitalis dan Temporalis bagian bawah

GEJALA KLINIS

Hemiparese dan Hemihipestesi

Muntah dan penurunan kesadaran cepat ( hemorrhagic)

Gejala Tiba tiba

Deviasi lidah

Cranial nerve palsy

DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesa dan gejala

Siriraj Stroke Score

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) –(3 x petanda ateroma) -12 = ????

Skor > 1 : perdarahanSkor -1 s.d 1 : perlu CT ScanSkor < -1 : infark cerebri

15

Lesi UMN Reflex patologis (+)

+ CT scan Hemorrhaegic ( hiperdens) , Non hemorrhaegic ( hipodens )

KOMPLIKASI

System cardiovascular ( gagal jantung)

System Pulmonar ( emboli paru)

System renal ( gagal ginjal )

System endokrin ( DM )

PROGNOSIS

Sangat tergantung Pada komplikasi dan umur pasien , sekitar 20% meninggal menurut data , 80% morbidity

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Manitol untuk mengurangi edema serebri , dan Aspirin salah satu antitrombotik untuk menghambat agregasi trombosit yang menyebabkan trombus

16