Dislipidemia Soca 2012 Fix

DISLIPIDEMIA

Definisi

Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan

maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma.

Epidemiologi Dislipidemia

Di Indonesia prevalensi dislipidemia semakin meningkat. Penelitian MONICA di Jakarta 1988

menunjukkan bahwa kadar rata-rata kolesterol total pada wanita adalah 206,6 mg/dl dan pria

199,8 mg/dl, tahun 1993 meningkat menjadi 213,0 mg/dl pada wanita dan 204,8 mg/dl pada pria.

Dibeberapa daerah nilai kolesterol yang sama yaitu Surabaya (1985): 195 mg/dl, Ujung Pandang

(1990): 219 mg/dl dan Malang (1994): 206 mg/dl. Apabila dipakai batas kadar kolesterol > 250

mg/dl sebagai batasan hiperkolesterolemia maka pada MONICA I terdapatlah

hiperkolesterolemia 13,4 % untuk wanita dan 11,4 % untuk pria. Pada MONICA II

hiperkolesterolemia terdapat pada 16,2 % untuk wanita dan 14 % pria.4Pada penelitian yang

dilakukan oleh Sudijanto Kamso dkk. (2004) terhadap 656 responden di 4 kota besar di

Indonesia (Jakarta, Bandung, Yogyakarta, dan Padang) didapatkan keadaan dislipidemia berat

(total kolesterol >240 mg/dL) pada orang berusia diatas 55 tahun didapatkan paling banyak di

Padang dan Jakarta (>56%), diikuti oleh mereka yang tinggal di Bandung (52,2%) dan

Yogyakarta (27,7%). Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa prevalensi dislipidemia lebih

banyak didapatkan pada wanita (56,2%) dibandingkan pada pria (47%). Dari keseluruhan wanita

yang mengidap dislipidemia tersebut ditemukan prevalensi dislipidemia terbesar pada rentang

usia 55-59 tahun (62,1%) dibandingkan yang berada pada rentang usia 60-69 tahun (52,3%) dan

berusia diatas 70 tahun (52,6%).

Klasifikasi dislipidemia

Dislipidemia dapat diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi fenotipik dan patologik.

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Klasifikasi Fenotipik

Klasifikasi fenotipik pada dislipidemia dibagi atas klasifikasi berdasarkan EAS,NCEP, dan

WHO.

1. Klasifikasi EAS (European Atheroselerosis Society)

Pada klasifikasi berdasarkan EAS, dislipidemia dibagi 3 golongan, yaitu

hiperkolesterolemia yang merujuk pada peningkatan kolesterol total, hipertrigliseridemia

yang merujuk nilai trigliserida plasma yang meninggi, dan campuran keduanya.

Klasifikasi dislipidemia berdasarkan EAS.

Klasifikasi Peningkatan Lipoprotein Lipid Plasma

Hiperkolesterolemia LDL Kolesterol > 240 mg/dl -

Disiplidemia campuran LDL + VLDL Trigliserida > 200 mg/dl

+

Kolesterol > 240 mg/dl

Hipertrigliseridemia VLDL Trigliserida > 200 mg/dl

Klasifikasi NECP (National Cholesterol Education Program)

Kapan disebut lipid normal, sebenarnya sulit dipatok pada suatu angka, oleh karena

normal untuk seseorang belum tentu normal untuk orang lain yang disertai faktor risiko koroner

multipel. Walaupun demikian, National CholesterolEducation Program Adult Treatment Panel

III (NCEP ATP III) 2001 telah membuat satu batasan yang dapat dipakai secara umum tanpa

melihat faktor risiko koroner seseorang.

Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan

trigliserid menurut NCEP ATP III 2001 (mg/dl).

Interpretasi Kolesterol Total LDL

“Ideal” < 200 mg/dl < 130 mg/dl

Batas Tinggi 200-239 mg/dl 130-159 mg/dl

Tinggi > 240 mg/dl > 160 mg/dl


Klasifikasi WHO (World Health Organization)

Klasifikasi WHO didasarkan pada modifikasi kalsifikasi Fredricson, yaitu berdasarkan pada

pengukuran kolesterol total, trigliserida, dan subkelas lipoprotein.

Klasifikasi Patogenik

Sedangkan berdasarkan patologinya, dislipidemia 2, yaitu dislipidemia primer dan sekunder :

Dislipidemia primer

berkaitan dengan gen yang mengatur enzim dan apoproteinyang terlibat dalam

metabolism lipoprotein maupun reseptornya. Kelainan ini biasanya disebabkan oleh mutasi

genetik. Dislipidemia primer meliputi:

• Hiperkolesterolemia poligenik

• Hiperkolesterolemia familial

• Dislipidemia remnant

• Hyperlipidemia kombinasi familial

• Sindroma Chylomicron

• Hypertrriglyceridemia familial

• Peningkatan Cholesterol HDL

• Peningkatan Apolipoprotein B

Dislipidemia Sekunder

Dislipidemia sekunder disebabkan oleh penyakit atau keadaan yang mendasari.Hal ini

dapat bersifat spesifik untuk setiap bentuk dislipidemia.

Penyebab Umum Dislipidemia Sekunder

Hiperkolesterolemia Hipertrigliseridemia Dislipidemia

Hipotiroid DM, alkohol Hipotiroid

Sindrom nefrotik Obesitas Sindrom nefrotik

Penyakit hati obstruktif Gagal ginjal kronik Gagal ginjal kronik

Faktor Risiko Dislipidemia


Kadar lipoprotein, terutama kolesterol LDL, meningkat sejalan dengan bertambahnya

usia. Dalam keadaan normal, pria memiliki kadar yang lebih tinggi, tetapi setelah menopause

kadarnya pada wanita mulai meningkat.

Faktor lain yang menyebabkan tingginya kadar lemak tertentu (misalnya VLDL

dan LDL) adalah:

Riwayat keluarga dengan dislipidemia

Obesitas

Diet kaya lemak

Kurang melakukan olahraga

Penggunaan alkohol

Merokok

Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik

Kelenjar tiroid yang kurang aktif

Sebagian besar kasus peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol total bersifat sementara dan

tidak berat, dan terutama merupakan akibat dari makan lemak. Pembuangan lemak dari darah

pada setiap orang memiliki kecepatan yang berbeda. Seseorang bisa makan sejumlah besar

lemak hewani dan tidak pernah memiliki kadar kolesterol total lebih dari 200 mg/dL, sedangkan

yang lainnya menjalani diet rendah lemak yang ketat dan tidak pernah memiliki kadar kolesterol

total dibawah 260 mg/dL. Perbedaan ini tampaknya bersifat genetik dan secara luas berhubungan

dengan perbedaan kecepatan masuk dan keluarnya lipoprotein dari aliran darah.

Komplikasi Dislipidemia

Apabila dislipidemia tidak segera diatasi, maka dapat terjadi berbagai macam komplikasi, antara

lain:

1. Atherosklerosis

2. Penyakit jantung koroner

3. Penyakit serebrovaskular seperti strok

4. Kelainan pembuluh darah tubuh lainnya

5. Pankreatitis akut


Penyakit Penyerta Dislipidemia

Dislipidemia sering disertai dengan keadaan lain yang tergabung dalam sindroma

metabolik. Keadaan-keadaan tersebut antara lain :

-. Obesitas sentral

-. Resistensi insulin atau intoleransi glukosa

-. Keadaan prothrombotic seperti peningkatan fibrinogen dan plasminogen activator inhibitor di

darah

-. Peningkatan tekanan darah (130/85 mmHg atau lebih)

-. Keadaan proinflamasi (seperti peningkatan high-sensitivity C-reactive protein di dalam darah)

Penyebab dasar dari keadaan ini adalah overweight/obesitas, inaktivitas fisik, dan faktor genetik.

Orang dengan sindroma metabolik berada dalam keadaan risiko tinggi terhadap penyakit jantung

koroner, diabetes mellitus tipe 2, dan penyakit lain yang terkait dengan penimbunan plak dalam

dinding arteri (seperti stroke dan penyakit vaskular perifer).

TINJAUAN PUSTAKA

a. LIPID

Lipid adalah senyawaan organik yang merupakan ester antara alkohol dan asam

lemak.Alkohol yang membentuk lipid adalah gliserol, sfingol, kolesterol, sterol lain, dan

alkohol alifatik rantai panjang.

Alkohol Lipid Contoh

Gliserol Triasil gliserol / neutral fat

Sfingol Sfingolipid Serebrosida

Sulfatida

Ganliosida

Sfingomielin

Alifatik rantai panjang Wax (malam) Dinding sarang lebah

Kolesterol Asam lemak Kolesterol-ester

Di alam: lipid lemak, minyak, dan malam (lilin/wax)


Sifat umum lipid: 1. Relatif tidak larut dalam air

2. Larut dalam pelarut non-polar, misal: eter dan kloroform

Fungsi lipid: 1. Memiliki nilai kalori yang tinggi

2. Mengandung vitamin-vitamin yang larut dalam lemak

3. Mengandung asam lemak esensial

4. Merupakan pelindung di jaringan bawah kulit dan sekitar organ tubuh

5. Bentuk lipoprotein merupakan bagian membran sel dan membran-membran

Subseluler

Klasifikasi lipid:

1. Lipid sederhana (simple lipid) : alkohol + asam lemak

a. Lemak (fat) : ester asam lemak dengan gliserol

b. Minyak (oil): lemak dalam keadaan cair

c. Malam (wax): ester asam lemak dengan alkohol monohidrat berberat molekul

tinggi.

2. Lipid kompleks/majemuk (compound lipid) : alkohol + asam lemak + senyawaan lain

a. Fosfolipid: alkohol + asam lemak + fosfat + basa (kolin, etanolamin, serin,

inositol). Alkoholnya dapat gliserol (= gliserofosfolipid) atau sfingol (=

sfingofosfolipid).

b. Glikolipid : alkohol + asam lemak + karbohidrat. Contoh: serebrosida,

sulfatida, dan gangliosida.

c. Lipid kompleks lain: Lipoprotein. Lipoprotein adalah gabungan berbagai lipid

dengan berbagai protein (apolipoprotein atau apoprotein). Merupakan zat angkut

lipid dalam darah. Lipid dalam bentuk lipoprotein akan lebih mudah larut dalam

plasma (liofilik)


Karakteristik lipoprotein plasma

Lipoprotein Densitas Lipid Utama Diameter Apolipoprotein

HDL 1.21-1.063 Kolesterol ester 7.5-10.5 A-1, A-II, C, E

LDL 1.063-1.019 Kolesterol ester B-100

IDL 1.019-1.006 Kolesterol ester,

trigliserida

B-100, C, dan E

VLDL <1.006 Trigliserida B-100, C, E

Kilomikron <1.006 Trigliserida B-48, C, E, A-I,

A-II, A-IV

3. Prekursor lipid dan lipid turunan: kelompok ini mencakup asam lemak, gliserol, steroid,

alkohol lain, aldehida lemak, badan keton, hidrokarbon, vitamin larut lemak dan hormon.

Komposisi lipid dalam darah (mg%)

Total lipid : 570 (360-820)

Triasil gliserol (TG) : 142 (80-180)

Total fosfolipid : 215 (123-390)

Total kolesterol : 200 (107-320)

Kolesterol bebas : 55 (26-106)

FFA (Free Fatty Acid): 12 (6-16)

Jalur lipogenesis

- Jalur utama untuk melakukan lipogenesis adalah biosintesis asam lemak yang terjadi di

3 tempat yaitu sitosol, mikrosom dan mitokondria.

System ekstramitokondria

- Terjadi di hati, ginjal, otak, paru, kelenjar mamae, dan jaringan adipose

- Bahan dasarnya adalah asetil coa

- Hasil akhirnya adalah asam palmitat

- Kofaktor yang diperlukan adalah NADPH, ATP, Mn2+

- Enzim pengaturnya adalah asetil coa karboksilase


Proses : gambar

NADPH didapatkan dari :

- HMP shunt

- Isositrat dehidrogenase

- Enzim malat

Asam palmitat yang dihasilkan :

Diaktifkan mejadi palmitil coa lalu diesterifikasi menjadi asil gliserol

Selanjutnya akan mengalami perpanjangan rantai di mikrosom dan mitokondria namun

tidak akan terjadi apabila dalam kondisi kelaparan.Dimana perpanjangan rantai

digunakan untuk pembentukan sfingolipid.

proses lipogenesis dilanjutkan dengan pembentukkan triasilgliserol

- Dihidrolisis oleh lipase

- Pembebasan asam lemak yang tadi di sintesis diserap oleh hati, jantung, ginjal, otot,paru,

testis dan jaringan adipose lalu akan bergabung dengan gliserol dan akan terjadi apabila

terdapat gliserol kinase di jaringan tersebut.

Proses :

Biosintesis asam lemak tidak jenuh

EICOSANOID

Eicosanoid adalah senyawaan dari cisosa-polyenoic fatty acid (asam lemak dengan 20 atom C

dengan ikatan rangkap ganda) yang terdiri dari

Asam prostanoat; prostaglandin (PG), prostasiklin (PGI), dan tromboksan (TX)

Leukotrien (LT)

Lipoxin (LX)


1 = jalan metabolisme siklooksigenase

2 = jalan metabolisme lipoksigenase

PG I = prostasiklin

- Menghambat agregasi trombosit

- Dibentuk dalam dinding pembuluh darah

- Pada orang eskimo di Green Land, insidens penyakit jantung rendah, agregasi trombosit

berkurang, dan masa/waktu pembekuan memanjang karena mereka makan ikan yang

mengandung banyak omega-3. Yang nantinya akan diubah menjadi EPA PG I3 yang

merupakan anti agregator kuat.

Tromboksan menyebabkan:

- Agregasi trombosit, vasokonstriksi


- Dibentuk dalam trombosit

Bagan pembentukan prostasiklin dan tromboksan

jalur lipolisis

proses : gambar

terjadi di jaringan adipose dan jaringan lain yang memiliki gliserolkinase (hati).Dan dipengaruhi

oleh lipase peka hormone yang berasal dari proses pembentukan adenilil siklase, fosfodiesterase

dan aktivasi camp siklik.

Proses : gambar

Proses oksidasi beta asam lemak

Proses : gambar

Pengangkutan dan penyimpanan lipid

Sebagian besar lemak pada makanan yang terdiri dari trigliserida/trigliserol harus dipecah

terlebih dahulu untuk mempermudah proses reabsorpsi dalam tubuh. Pada sebagian orang

dewasa lemak dapat dicerna secara efisien hingga 95% dari yang dikonsumsi.Lemak yang tidak

bermuatan listrik sehingga bersifat netral dan hidrifobik.Bila dicampur dengan air, lemak akan

memisah. Enzim, sebaliknya mempunyaibagian-bagian yang bermuatan positif dan negative.oleh

karena itu enzim bersifat hidrofilik, yaitu dapat bercampur baik dengan air yang bersifat polar.

Agar lemak dapat bercampur baik dengan air, dan enzim dapat bekerja untuk mencerna

lemak,terlebih dahulu harus mengalami proses emulsifikasi.

Emulsifikasi adalah proses dimana terjadi pengikatan lemak oleh garam empedu sehingga

nantinya dalam bentuk emulsi ini dapat mempermudah prosespenyerapan dan pencernaannnya.

Emulsi lemak terjadi di dalam usus halusdengan bantuan garam empedu.Pada waktu lemak

memasuki usus halus,hormone kolesitokinin memberi isyarat kepada kantong empedu

untuk mengeluarkan cairan empedu.Cairan empedu terdapat sebagai asam empedu dan garam

empedu.Asam empedu dibuat oleh hati dari kolesterol untuk kemudian disimpan di dalam

kantung empedu hingga saat diperlukan.Pada salah satu ujung molekul asam empedu terdapat


rantai samping yang terdiri atas asam amino yang menarik air, sedangkan pada ujung lainnya

terdapat sterol yang menarik lemak.Demikianlah asam empedu dapat menarik molekul lemak

yang sudah dipecah menjadi bagian-bagian kecil ini ke dalam cairan tubuh.Enzim lipase yang

bersal dari dinding usus halus dan pancreas kemudian mencrnakan lemak dalam bentuk emulsi

ini.

Pencernaan lemak (trigliserida) sebagian besar dilakukan du dalam usus halus.Enzim

utama yang berperan dalam pencernaan lemak ini adalah enzimlipase.Lipase sebagian besar

dibentuk oleh pancreas dan selebihnya olehdidnding usus halus.Hampir separo dari trigliserida

berasal dari makanandihidrolisis secara sempurna oleh enzim ini menjadi asam lemak dan

gliserol.Selebihnya dipecah menjadi digliserida, monodigliserida dan asam lemak.Fosfolipid

dicernakan oleh enzim fosfolipase yang dikeluarkan oleh pancreasdengan cara yang sama. Hasil

pencernaan ini adalah dua asam lemak danlisofosfogliserid.Ester kolesterol dihidrolisis oleh

enzim kolesterol esterase yang dikeluarkan oleh pancreas.

No Saluran

Pencernaan

Proses pencernaan

1 Mulut Mengunyah, mencampur denganair ludah dan

ditelan. Kelenjar ludah mengeluarkan enzim lipase

lingual

2 Esophagus Tidak ada Pencernaan

3 Lambung Lipase lingual dalm jumlah terbatas memulai

hidrlolisis trigliserida menjadi digliserida dan asam

lemak. Lemak susu lebih banyak dihidrolisis. Lipase

lambung menghidrolisis dalam jumlah terbatas

4 Usus Halus Bahan empedu mengemulsi lemak. Lipase berasal

dari pancreas dan dinding usus halus menghidrolisis

lemak dalam bentuk emulsi menjadi digliserida,

monogliserida, gliserol dan asam lemak. Fosfolipase

berasal dari pancreas menghidrolisis fosfolipida

menjadi asam lemak dan lisofogliserida. Kolesterol


sterase berasal dari pancreas menghidrolisis ester

kolesterol.

5 Usus Besar Sedikit lemak dan kolesterol yang terkurung dalam

serat makanan, dikeluarkan melalui feses.

Absorpsi dan transportasi lemak.Absorpsi lipida terutama terjadi dalam jejunum, hasil

pencernaan lipida diabsorpsi dalam membrane mukosa usus halus dengan cara difusi pasif.

Perbedaan konsentrasi diperoleh dengan cara:

1. Kehadiran protein pengikat asam lemak yang segera mengikat asam lemak yang memasuki

sel.

2. Esterifikasi kembali asam lemak menjadi monogliserida, yaitu produk utama penccernaan

yang melintasi mukosa usus halus. Sebelum diabsorpsi kolesterol mengalami esterifikasi kembali

dikatalis oleh asetil-Koenzim A dan kolesterol asetiltransferase. Pembentukan enzim-enzim ini

dipengaruhi oleh konsentrasi tinggi kolesterol makanan.

Sebagian besar hasil pencernaan lemak berupa monogliserida dan asam lemak rantai

panjang (C12 atau lebih) didalam membrane mukosa usus diubah kembali menjadi trigliserida.

Asam lemak rantai pendek dan sedang diabsorpsi langsung ke dalam vena porta dan dibawa ke

hati untuk segera dioksidasi.oleh kareana itu asam-asam lemak ini tidak mempengaruhi kadar

lemak plasma dan tidak disimpan dalam jaringan.Trigliserida dan lipida besar lainnya (kolesterol

dan fosfolipid) yang terbentuk di dalam usus halus dikemas untuk diabsorpsi secara aktif dan

ditransportasi oleh darah. Bahan – bahan ini bergabung dengan protein-protein khusus

danmembentuk alat angkut lipid yang dinamakn lipoprotein. Tubuh membentuk empat jenis

lipoprotein yaitu :

Kilomikron.

Kilomikoron adalah lipoprotein paling besar dan mempunyai densitas paling rendah kilomikron

mengangkut lipid berasal makanan dari saluran cerna ke seluruh tumbuh.Lipida yang diangkut

terutama trigliserida.


Hasil pencemaran lipid Absorsi

Griserol

Asam lemak rantai pendek

Asam Lemak rantai menengah

Diserap langsung ke dalam

darah

Asam lemak rantai panjang\

Monogliserida

Diubah menjadi trisgliserida di dalam sel-sel

usus halus

Trigilserida

Kolesterol

Fosfolipid

Membentuk kilomikron, masuk

Kolestrol ke dalam limfe, kemudian ke

Fosfolipida dalam aliran darah

Kilomikron merupakan tetesan besar lipida berupa trigliserida, dan fosfolipida denan

sedikit protein (terutama berupa apolipoprotein Adan B) yang membentuk selaput pada

permukaannya.Selaput disekeliling kilomikron ini memungkinkan lipida di

dalamnyamengembang secara bebas di dalam aliran darah yang sebagian besar terdiri

atas.Kilomikron pada dasarnya mengemulsi lemak sebelummasuk ke dalam aliran darah. Proses

ini menyerupai kegiatan lesitindan asam lemak dalam usus halus dalam upaya mengemulasi

lemak makanan selama pencernaan perbedaannya adalah bahwa dalam pencernaan yang

makanan selama pencernaan. Perbedaannya adalah bahwa dalam pencernaan yang mengelilingi

tetesan lemak adalah air,sedangkan pada kilomikron, lemak dikelilingi oleh protein,

kolesterol,dan fosfolipida. Dalam aliran darah trigliserida yang ada padakilomikron dipecah

menjadi gliserol dan asam lemak bebas oleh enzimlipoprotein. Sebagian besar asam lemak yang

terbentuk di dalam tubuhdiabsorpsi oleh sel-sel otot, lemak dan sel - sel lain. Asam lemak

inidapat langsung digunakan sebagai zat energy atau diubah kembalimenjadi trigliserida.Sel-sel

otot cenderung menggunakannya sebagaizat energy, sedangkan sel lemak menyimpannya

sebagai trigliserida.

Very low density lipoprotein (VLDL).

Di dalam hati lipidadipersiapkan menjadi lipoprotein sehingga dapat diangkut melaluia;liran

darah. Lipoprotein yang dibentuk dalam hati ini adalah VLDL,yaitu lipoprotein dengan densitas

sangat rendah yang terutama terdiriatas trigliserida.Bila VLDL meninggalkan hati, lipoprotein

lipasekembali bekerja dengan memecah trigliserida yang ada pada VLDL.VLDL kemudian


mengankat kolesterol yang ada pada lipoprotein laindalam sirkulasi darah. Dengan berkurangnya

trigliserida, VLDL bertambah berat dan menjadi LDL (Low Density Lipoprotein),

yaitulipoprotein dengan densitas rendah

Low Density Lipoprotein(LDL).

LDL yang terutama terdiri ataskolesterol bersilkulasi dalam tubuh dan dibawa ke sel-sel otot,

lemak, dan sel-sel lainya. Trigliserida akan diperlakukan sama dengan yangterjadi pada

kilomikron dan VLDL. Kolesterol dan fosfolipida akandigunakan untuk membuat membrane sel,

hormone-hormon atau ikatanlain, atau disimpan. Reseptor LDL yang ada di dalam hati

akanmengeluarkan LDL dari sirkulasi. Pembentukan LDL oleh reseptor LDL ini penting dalam

pengontrolan kolesterol darah. Disamping itudalam pembuluh darah terdapat sel-sel .perusak

yang dapat merusak LDL. Melalui jalur sel-sel perusak ini (scavenger pathway) molekulLDL

dioksidasi, sehingga tidak dapat masuk kembali ke dalam aliran darah. Kolesterol yang banyak

terdapat dalam LDL akan menumouk pada sel-sel perusak. Bila hal ini terjadi selama bertahun-

tahun, kolesterol akan menumpuk pada dinding pembuluh darah danmembentuk plak. Plak akan

bercampur dengan protein dan ditutupoleh sel-sel otot dan kalsium. Hal inilah yang kemudian

dapat berkembang menjadiaterosklerosisPengatur utama kadar kolesteroldalam darah adalah

hati, karena sebagian besar (50-70 %) reseptor LDL terdapat didalam hati.

High Density Lipoprotein

(HDL). Bila sel-sel lemak membebaskan gliserol dan asam lemak, kemungkinan kolesterol dan

fosfolipid akandikembalikan pula kedalam aliran darah. Hati dan usus halus akanmemproduksi

HDL (lipoprotein dengan densitas tinggi) yang masuk kedalam aliran darah. HDL menyerahkan

kolesterol ke lipoprotein lainuntuk diangkut kembali kehati guna diedarkan kembali

ataudikeluarkan dari tubuh. Nilai LDL dan HDL mempunyai implikasiterhadap kesehatan

jantung dan pembuluh darah.Nilai LDL yangtinggi dikaitkan denga resiko tinggi terhadap

serangan jantung.Sebaliknya HDL tinggi dikaitakan dengan resiko rendah.Oleh sebabitu, LDL

dikatakan sebagai “kolesterol jahat” sedangkan HDLdikatakan “kolesterol baik”.Bagian dalam

dari lipoprotein terdiri daritrigliseridan dan kolesterol yang diselubungi

fosfolipida.Protein berada didekat ujung luar fosfolipida menutupu struktur


lipoprotein.Penyusunan molekul yang bersifat hidrofobik dibagian dalam danmolekul hodrofilik

dibagian luar memungkinkan lipida diangkutmelauli cairan darah

Metabolisme lemak

dimulai dengan proses hidrolisis lemak (trigliserida) dari pangan yang dikonsumsi oleh enzim

lipase (dari pancreas), menghasilkan monogliserida, asam-asam lemak bebas dan gliserol.

Gliserol diserap usus dan ditransportasikan melalui saluran darah ke hati.Selanjutnya gliserol

tersebut dimetabolisasi seperti karbohidrat untuk membentuk asam piruvat.Tergantung dari

kebutuhan tubuh, piruvat tersebut selanjutnya dioksidasi mengasilkan energy, atau disintesis

menjadi glukosa. Untuk asam–asam lemak (berantai panjang) danmonogliserida ( dari asam

lemak rantai panjang), senyawa tersebut diserap dari lumen usus halus dire-sintesis lagi menjadi

terigliserida, yang kemudiandigabungkan dengan protein membentuk khilomokron. Asam lemak

rantai pendek dan medium akan diserap oleh usus dan langsung ditransportasikan melalui

saluran darah ke hati tanpa melalui pembentukan khilomikron. Fosfolipida dan kolesterol yang

berasal dari pangan yang dikonsumsi juga akan digabungkan dalam kilomikron dan

ditransportasikan sama halnya seperti trigliserida. Sebelum sampai ke hati trigliserida dari

kilomikron dapat juga digunakan oleh jaringan otot atau jaringan lain atau disimpan dalam

jaringan adipose. Lemak (trigliserida) yang berasal dari kilomikron yang ditransportasikan oleh

hati (dalam bentuk VLDL)digunakan oleh sel-sel jaringan tubuh untuk berbagai macam

keperluan, yaitu :

Sebagai sumber energy Sebagai cadangan energy (disimpan sebagai trigliserida dalamjaringan adipose) Digabungkan ke dalam struktur sel (misalnya membrane sel) Digunakan untuk sintesis senyawa tubuh yang esensial (vitamin,enzim, hormone, dll)

Asam lemak dalam hati dapat dimetabolisme sebagai berikut :

Disimpan sebagai lemak (trigliserida) di dalam hati. Dioksidasi melalui jalur beta-oksidasi menghasilkan asetil koA, kemudiandioksidasi

sempurna menghasilkan karbondioksida (CO2) dan air (H2O)serta energy (ATP) Apabila oksidasi tidak berjalan sempurna akan dihasilkan “ketone bodies” dan akan

terdapat dalam darah Asetil KoA dapat disintesis menjadi kolesterol di dalam hati, yangselanjutnya dapat

diubah menjadi asam empedu atau hormone steroid Diubah menjadi lipoprotein (VLDL), kemudian berada dalam plasmadarah untuk

ditransportasikan dan


Dikeluarkan dari hati sebagai asam lemak bebas dan masuk ke dalamdarah.

Bila jumlah karbohidrat (pati,gula) yang dikonsumsi banyak, maka tubuhakan

menggunaka glukosa sebagai energy dan untuk esterifikasi asam lemak bebas. Akan tetapi jika

jumlah konsumsi sedikit maka karbohidarat hanyadigunakan untuk esterifikasi asam lemak bebas

dan untuk produksi energydigunakan asam lemak bebas.Sebagian besar asam lemak disimpan

sebagai trigliserida (trigliserol) dalam sel-sel jaringan adipose (sekitar 16% dari beratbadan

merupakan trigliserida).Beberapa macam hormone (termasuk epinefrin,noreepinefrin, glucagon

dan adenokortikotrofik) terikat pada reseptor membranesel-sel lemak. Hormone menginisiasi

(memulai) stimulasi kinase sfesifik yangdimediasi oleh cAMP dan mengaktifkan enzim lipase

untuk menghidrolisistrigliserida menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol.Gliserol yang

dihasilkan terutama yang dimetabolisme oleh hati, pertama-tama diubah menjadi gliserol 1-

fosfat, kemudian menjadi dihidroksi aseton-fosfatyang akan masuk ke dalam jalur glikolisis.

Sedangkan asam-asam lemak bebasakan dibawa oleh darah ke jantung, jaringan otot dan hati

dimana asam lemak bebas ini akan dimetabolisasi dan dioksidasi melalui jalur beta

oksidasi.Dalam jalur beta-oksidasi pertama-tama asam lemak bebas akan diaktivasidalam sitosol

(sitoplasma sel) dengan cara menambahkan ATP dan CoA.Reaksinya dikatalis oleh enzim asil

CoA sintetase (asam lemak tiokinase).Selanjutnya molekul asil-CoA aktif tersebut ditransfer ke

molekul karnitin ( suatusenyawa zwitterions yang dibentuk dari asam amino lisin) dengan

bantuan enzimkarnitin asli transferase membentuk asil-karnitin. Kemudian asam lemak

asildibawa melewati membrane daam mitokondria dengan bantuan enzim translokasedan di

dalam matriks mitokondria dibentuk lagi menjadi asil-CoA, kemudianmasuk ke jalur beta-

oksidasi, sedangkan karnitin menjadi bebas kembali dan siapmelakukan proses yang sama.

Karnitin hanya bekerja untuk asam lemak rantaipanjang, asam lemak rantai pendek dan sedang

dapat masuk ke matriksmitokondria tanpa bantuan karnitin.Karnitin sendiri dapat disintesis

dalam tubuh, jadi tidak perlu mengkonsumsi suplemen secara berlebih.Dalam jalur beta-

oksidasi , asam lemak didegradasi secara bertahapmenjadi asetil-CoA yang akan masuk ke jalur

respirasi untuk dioksidasi lebihlanjut menjadi CO2, H2O, dan energy (ATP). Namun untuk asam

lemak yangberantai ganjil hasil degradasinya adalah propinil-CoA, propinil-CoA

akandiubahmenjadi metil-malonil-CoA, kemudian diubah lagi menjadi suksinil-CoA yangmana

akan masuk ke ddalam siklus krebs (siklus asam sitrat).Untuk asam lemak tidak jenuh diperlukan


enzim-enzim isomerase danepimerase agar ikatan rangkapnya berubah dari bentuk cis- menjadi

bentuk trans-dan berada dalam posisi sterokimia yang sesuai seperti halnya yang terjadi

padaasam lemak jenuh dalam jalur beta-oksidasi.Apabila tubuh kekurangan asam oksaloasetat

(misalnya sedang berpuasa,menderita diabetes atau akibat kelaparan), asetil-CoA dari jalur beta-

oksidasitidak dapat masuk ke dalam siklus krebs. Oksaloasetat akan diubah menjadiglukosa

melalui proses glukoneogenesis, sedangkan asetil-CoA akan diubahmenjadi asetoasetat, D-3-

hidroksibutirat (dikenal juga sebagai beta-hidroksibutiratatau aseton). Ketiga senyawa tersebut

dikenal denganbama “badan keton” (keton bodies) dan hati merupakan organ penghasil keton

bodies yang utama.Asetiasetat dan D-3-hidroksibuturat dapat digunakan sebagai substratreaksi

respirasi dalam beberapa macam jaringan.Sebagai contoh jaringan ototjantung dan ginjal dapat

menggunakan asetoasetat sebagai substrat reaksi respirasibila tidak terdapat glukosa.Demikian

juga kelaparan dalm jangka panjang.Otak dapat beradpatasi untuk menngunakan aseto-asetat

sebagai substrat untuk reaksirespirasi.Sintesis asam lemak terjadi di dalam sitosol

(sitoplasma).Sebagai sumber karbon yaitu Asetil Ko-A dan untuk reaksi redukasi digunakan

NADPH2. Enzimyang beranggung jawab atas sintesis asam lemak adalah asam

lemak sintetase( fatty acid synthetase) yang merupakan enzim kompleks (terdiri daribeberapa

enzim). Jalur reaksi sintesis asam lemak terdiri dari dua tahap,yaitu:

a.aktifitas asetil Ko-A(asetil Ko-A karboksilasi)

b.pemanjangan rantai karbon (elongasi) yang merupakan jalur malonil Ko-A

Proses pemanjangan rantai karbon malonil dilakukan dengan cara menambahkan dua

karbon(Asetil Ko-A) secara bertahap dan dibantu oleh enzim yang disebut sebagai acyl carrier

protein(ACP). Pada umumnya pemanjangan rantai karbon akan berhenti pada C16. Apabila

diperlukan asam lemak dengan panjang rantai karbon lebih dari 16 , maka enzim lain (masih

merupakan anggota enzim asam lemak sintetase) akan bekerja yaitu enzim asltioesterasde rantai

panjang9long chain acyl-thio-esterase). Asam lemak yang disimpan untuk digunakan dalam

bentuk trigliserida dalam semua sel, terutama adiposit dalam jaringan adipose. Trigliserida

(triasil-gliserol) teerdiri atas molekul gliserol pada mana tiga asam lemak diesterifikasikan.Pada

umumnya asam-asam lemak yang terdapat dalam trigliserida merupakan asam lemak jnuh.

Sebagai “building block” utama untuk sintesis trigliserida pada jaringan selain adipose adalah


gliserol, sedangkan pada jaringan digunakan dihidroksiaseton-fosfat (DHAP), yang diproduksi

selama proses glikolisis

METABOLISME LIPOPROTEIN

Jalur metabolisme eksogen

No Lipoprotein

1 Kilomikron :

- Dari penyerapan triasilgliserol di usus

- Komponen lipid utama : triasilgliserol

- Apoprotein : APO A, APO B 48, APO C,APO E

- Terdapat sisa kilomikron : mengandung trigliserida yang berkurang, fosfolipid,

kolesterol dan mengandung APO B48 dan APO E

2 VLDL (pra beta lipoprotein) :

- Dari hati

- Lebih banyak kolesterol ester

- APO B100 dan APO C

- Terdapat VLDL sisa/IDL mengandung APO B100 dan APO E

3 LDL (beta lipoprotein):

- dari VLDL

- Mengandung banyak kolesterol

- APO B100

4 HDL ( alpha lipoprotein)

- Dari hati,usus,VLDL, dan kilomikron

- APO A, APO C , APO E

5 FFA-ALBUMIN

- Dari jaringan adipose mengandung asam lemak bebas.


Penyerapan di usus halus (asam lemak bebas(TG) dan kolesterol(kolesterol))

Kilomikron (di mukosa usus)

Saluran limfe

Duktus Thoracicus

V. Subclavia (aliran darah)

Didalam darah:

Trigliserid dalam kilomikron

hidrolisis

Asam lemak bebas (FFA)

TG (dalam adiposa) hati pembentukan TG hati


Lipoprotein lipase (endotel)

karena kilomikron ditemukan dalam kilus yang hanya dibentuk oleh sistem limfe yang mengaliri usus

Kilomikron yang kehilangan sebagian besar TG kilomikron remnant (mengandung kolesterol

ester) hati

Jalur metabolisme endogen

Makin banyak kadar kolesterol-LDL dalam plasma, makin banyak yang akan mengalami

oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag.

Yang mempengaruhi oksidasi:

1. Meningkatnya jumlah LDL kecil padat (small dense LDL) seperti pada sindrom

metabolik dan diabetes melitus

2. Kadar kolesterol-HDL, makin tinggi kadarnya akan bersifat protektif terhadap oksidasi

LDL


Metabolisme kilomikron

Kilomikron nascent berasal dari sintesis dilumen usus mengandung APO B48 dan APO A

Menjadi kilomikron karena menerima APO C dan APO E dari HDL

Kilomikron menuju ke dinding kapiler darah jaringan ekstrahepatik untuk bertemu dengan

lipoprotein lipase dan dipecah jadi asam lemak dan gliserol.asam lemak akan diangkut dengan

albumin sedangkan gliserol diserap jaringan untuk alami reesterifikasi pada proses metabolism

lipid.

Kilomikron jadi kilomikron remnant dan memberikan APO C dan APO A ke HDL,sehingga

tersisa APO B48 dan APO E

APO E membantu penyerapan sisa kilomikron oleh hati lalu di hidrolisis menjadi fosfolipid dan

triasilgliserol untuk sintesis lipoprotein lainnya.

Sintesis VLDL

Ambilan asil coa yang berasal dari asetil coa glikolisis atau dari asam lemak bebas. Menjadi

triasilgliserol lalu ditambahkan dengan sintesis fosfolipid dari kolin

Fosfolipid digunakan untuk sintesis membrane sintesis kolesterol dan ester kolesterol terjadi dan

triasilgliserol jadi intinya.Ditambah adanya APO B100,C

Ke badan golgi untuk ditambah residu glikosil menjadi VLDL nascent dan keluar hati lalu

ditambah APO E dan APO C dari HDL menjadi VLDL

Ke jaringan ekstrahepatik karena ada APO C lalu LPL teraktivasi dan oecah menjadi IDL dan

asam lemak.

APO C IDL kembali ke HDL.asam lemak diangkut ke albumin dan je jaringan

ekstraheoatik.Gliserol digunakan untuk metabolism lipid.


IDL menjadi LDL lalu menuju hati yang memiliki reseptor LDL sehingga dia masuk hati (30%)

dan ke jaringan ekstrahepatik(70%)

Faktor yang pengaruhi sintesis VLDL :

- Keadaan kenyang

- Asupan KH banyak

- Konsumsi alcohol

- Insulin kadar tinggi

- Kadar FFA darah meningkat

Pembentukan HDL :

Disintesis dan disekresikan hati dan usus.APO C dan APO E disintesis di hati dan

diberikan pada HDL dari usus.Lalu ditambahkan dengan APO A yang dimiliki HDL.

Dibentuk dari :

Dengan LCAT

kolesterol

Lesitin lisolesitin

Kolesterol ester

Menjadi HDL dengan pseudomisel dilapisi lipid polar dan apoprotein yang

mempermudah pengeluaran kolesterol yang tidak teresterifikasi dari lipoprotein dan jaringan

HDL dengan APO A terikat oleh scavenger B reseptor B1 (SRB1) di hati dan jaringan

ekstrahepatik

Diesterifikasi menjadi HDL 3 lalu jadi HDL 2 kemudian

melepas APO A menjadi pra HDL mengandung sedikit fosfolipid dan kolesterol

Lalu ke jaringan ekstrahepatik lalu menangkap kolesterol dengan bantuan adanya ABCTA1

Menjadi HDL 3


HDL 2

Hati dan kolesterolnya diproses di hati jadi asam empedu,dll

Jalur Reverse Cholesterol Transport


b. KOLESTEROL

Asal kolesterol dalam tubuh: makanan dan sintesis.

Makanan yang paling banyak mengandung kolesterol: OTAK, SUMSUM (2000 mg/100 g)

Eksresi kolesterol: - diubah menjadi ASAM EMPEDU

- dikeluarkan dalam bentuk STEROL NETRAL

- diubah menjadi hormon steroid (sedikit)

SINTESIS KOLESTEROL

Dalam mikrosom dari sitosol

Dalam semua sel yang memiliki inti

Jaringan yang banyak mensintesis kolesterol:

Hati

Kelenjar adrenal bagian korteks


Kulit

Usus

Testis

Aorta

Bahan untuk sintesis kolesterol: ASETIL- KoA

Tahap-tahap sintesis:

1. Sintesis mevalonat (dari 3 asetil-KoA)

2. Mevalonat isoprenoid SQUALENE

3. Squalene Ianosterol kolesterol

Langkah I

HMG-KoA reduktase dihambat oleh:

- derivat statin

- kolesterol makanan / hasil sintesis feedback -

- asam empedu

- compactin

2 asetil-KoA merupakan bahan dasar kolesterol

Langkah II


Langkah 3


KOLESTEROL dalam bentuk berikatan dengan squalene dan sterol carrier protein akan:

1. Diubah menjadi hormon steroid dan asam empedu

2. Ikut membentuk membran dan lipoprotein

3. Mempengaruhi aktivitas HMG-KoA reduktase

Pengaturan sintesis kolesterol:

PUASA: keaktivan HMG-KoA reduktase MENURUN karena asetil-KoA dipake

untuk energi. Yang digunakan untuk sintesis kolesterol menjadi berkurang

DM: keaktivan HMG-KoA reduktase TIDAK MENURUN

KOLESTEROL: mengHAMBAT HMG-KoA reduktase melalui mekanisme repressi

LDL Kolesterol: menghambat sintesis kolesterol pada langkah pembentukan squalene

INSULIN/TIROID: meningkatkan aktivitas HMG-KoA reduktase

GLUKAGON/GLUKOKORTIKOID: menurunkan aktivitas HMG-KoA refuktase

Enzim HMG-KoA ada bentuk aktif dan inaktif. Dipengaruhi oleh cAMP melalui

mekanisme fosforilase-defosforilase

Asam empedu menghambat sintesis kolesterol di usus pada enzim HMG-KoA reduktase

Transport kolesterol

o Kolesterol makanan diserap oleh mukosa usus ( dibentuk kilomikron diangkut

melalui limfe dalam mukosa usus)

o Esterifikasi kolesterol dalam mukosa usus dihambat oleh sitosterol (phytosterol)

o Kilomikron dipecah LPL (enzym) sisa kilomikron di pecah di hati CE C + FFA

Kolesterol dan FFA dihambil di hati

o Kolesterol hati di transpor ke plasma dalam bentuk VLDL

o LDL adalah lipoprotein yang banyak mengandung kolesterol dan merupakan hasil

pemecahan dari VLDL. Jika VLDL >>> LDL >>>

o LDL mengalami pemecahan di jaringan ekstrahepatik dan dalam hati


Ekskresi Kolesterol

50% kolesterol diubah menjadi GARAM EMPEDU

Garam empedu sebagian besar mengalami siklus enterohepatik. Yang tidak diserap kembali akan

dibuang melalui feses setelah mengalami perubahan oleh bakteri usus

50% lagi di eksresi dalam bentuk STEROL NETRAL

Sebagian besar kolesterol yang disekresi kedalam empedu diserap kembali.Kolesterol yang

merupakan bahan sterol netral berasal dari mukosa usus.

CORONARY HEART DISEASE DAN ATHEROSCLEROSIS

Ada korelasi antara peninggian lipid serum dengan insidens CHD dan atherosclerosis. Diantara

fraksi lipid serum yang paling berperan adalah kolesterol

Pasien dengan penyakit arterial:

- VLDL meninggi TG meninggi

- LDL meninggi cholesterol meninggi

- VLDL dan LDL meninggi TG dan kolesterol meninggi

Ada hubungan terbalik antara HDL dan insidensi CHD

Atherosclerosis:

1. Terdapat penumpukan/penimbunan C-E (Cholesterol-ester) dan lipid lain dalam jaringan

penyambung (connective tissue) dinding arteri

2. Terjadi pada penyakit dengan LDL dan/atau VLDL tinggi seperti DM, Sindroma

Nefrotik, Hipotiroid, dan penyakit hiperlipidemia lain.

3. Dapat diinduksi dengan makan banyak kolesterol

4. Dapat timbul pada pengobatan dengan tiourasil atau tiroidektomi karena hipotiroidi

5. Pada hipotiroid kadar kolesterol rendah karena: 1) sintesis kolesterol lebih cepat, 2)

ekskresi dan pergantian kolesterol cepat


Faktor yang berperan dalam terjadinya aterosklerosis:

1) TD >>>

2) Lipid serum >>>

3) Merokok merusak endotel sehingga penimbunan C-E sangat mungkin terjadi

4) Obesitas

5) Kurang olahraga

6) Peningkatan FFA plasma ( peninggian sekresi VLDL TG >> dan kolesterol

darah >>> ) misalnya; stress emosional, nikotin (merokok), minum kopi, makan

sekaligus banyak

Wanita sebelum menopause mempunyai kadar HDL yang lebih tinggi dari pria. Jadi

lebih lambat terkena CHD dibandingkan pria. Sesudah menopause, kecenderungan

untuk CHD sama.

DISLIPIDEMIA

Merupakan kelainan kadar lipid dalam darah, baik itu rendah ataupun tinggi.

Tipe dislipidemia yang paling umum: >>> LDL, <<< HDL, >>> TG

Etiologi endokrin dari dislipidemia adalah:

1. Diabetes

Dimana terjadi peningkatan gula darah.Insulin yang diproduksi oleh tubuh tidak cukup atau

terjadi resistensi tubuh terhadap efek insulin atau keduanya. Glukosa yang terlalu banyak didarah

akan meningkatkan timbunan plak di dinding pembuluh darah.

Ada 4 proses kunci yang terjadi dalam diabetic dislipidemia:

1. hipertrigliseridemia

2. >>> LDL

3. <<< HDL


4. postprandial lipemia

PATOFISIOLOGI

Resistensi insulin yang terjadi di adipose lipolisis berlebihan yang distimulasi oleh hormone

sensitive lipase FFA >>> dilepaskan kedalam sirkulasi

Sebagian dari FFA akan digunakan sebagai sumber energy dan sebagian akan dibawa ke hepar

untuk membentuk trigliserida kembali dan menjadi bagian dari VLDL. Oleh karena itu, VLDL

yang dihasilkan pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya trigliserida atau VLDL besar

(enriched triglyceride VLDL=Large VLDL).

Dalam sirkulasi, TG yang banyak pada VLDL akan bertukar dengan kolesteol ester dari

kolesterol-LDL. Hal ini akan menghasilkan LDL yang kaya akan trigliserida tetapi kurang

kolesterol ester. TG yang dikandung oleh LDL akan dihidrolisis oleh enzim hepatic lipase (yang

biasanya meningkat pada resistensi insulin) sehingga menghasilkan LDL yang kecil tetapi padat,

dikenal dengan LDL kecil padat (small dense LDL) dan ia mudah teroksidasi sehingga bersifat

aterogenik.

TG VLDL besar juga dipertukarkan dengan kolesterol ester dari HDL dan menghasilkan HDL

miskin kolesterol tetapi kaya akan trigliserida. Kolesterol HDL bentuk demikian lebih mudah

dikatabolisme oleh ginjal sehingga jumlah HDL serum menurun.

Oleh karena itu, pada resistensi insulin terjadi kelainan profil lipid yang khas yaitu kadar

TRIGLISERIDA TINGGI, KOLESTEROL-HDL RENDAH, dan MENINGKATNYA subfraksi

LDL KECIL PADAT. Dikenal dengan namafenotipe lipoprotein aterogenik atau lipid triad

Fitur keempat adalah lipemia postprandial. Lemak makanan yang diserap dalam bentuk

kilomikron, dan, pada pasien diabetes, cacat dalam LPL mengarah pada elevasi persisten dan

berkepanjangan chylomicron-TG dalam darah.Selanjutnya, ada cacat kedua dalam pengolahan

normal "sisa chylomicron" partikel, produk dari LPL yang dimediasi lipolisis dari

kilomikron.Sisa-sisa Chylomicron biasanya dibersihkan oleh jalur khusus di hati melalui

attachment ke proteoglikan heparan sulfat tertentu.Mekanisme perangkap proteoglycan diketahui


berkurang pada diabetes (setidaknya, pada tikus diabetes), maka, orang dengan diabetes mungkin

menumpuk sisa-sisa chylomicron dalam darah juga.

2. Hipotiroid

Pada hipotiroid terjadi pengurangan efek hormone tiroid di jaringan. Secara klinis dikenal 3

macam:

- Hipotiroidisme sentral kerusakan di hipofisis/hipotalamus

- Hipotiroidisme primer kerusakan di kelenjar tiroid

- Karena sebab lain: farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium dan

resistensi perifer

yang paling sering ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Penegakkan diagnosisnya

berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun.

Hormone tiroid memiliki beberapa efek metabolic.Metabolisme lemak membutuhkan

hormone tiroid. Meski T4 mempercepat pembentukan kolesterol, tetapi proses degradasi

kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada

hipertiroidisme kolesterol rendah. Sedangkan pada hipotiroidisme kolesterol total,

kolesterol ester dan fosfolipid meningkat (dislipidemia)

3. Cushing Syndrome

Suatu keadaan dimana kadar kortisol dalam plasma berlebihan. Banyak pasiendengan

sindromCushingendogenmemilikihiperlipidemiakarenakontak yang terlalu lamamereka

untukkortisolyang berlebihan.Salah satu alasanuntuk gangguan lipid adalah kortisol yang

mempengaruhi dimana lemak disimpan, dan ketika kadar kortisol tetap tinggi, ada

penumpukan lemak pusat.


Klasifikasi Dislipidemia Frederickson (Tabel 21-3)

Type I Familial Chylomicronemia Syndrome (FC) {Hyperlipoproteinemia, Lipoprotein

Lipase (LPL) and apoC-II deficiency}

LPL diperlukan untuk sintesis kilomikron dan VLDL, sedangkan apoC-II merupakan co-factor

dari LPL. Defisiensi genetik atau terjadi inaktivasi pada protein tersebut mengganggu proses

lipolisis dan terjadi peningkatan kilomikron yang tinggi di dalam plasma. Dapat juga terjadi

peningkatan VLDL namun kilomikron tetap dominan meningkat.

Pada pengujian plasma puasa yang di sentrifugasi didapatkan kilomikron mengapung di

permukaan dan membentuk creamy supernatant familial chylomicronemia syndromes, kadar

trigliserid puasa meningkat >1000 mg/dL namun tidak >10.000 mg/dL. Kadar kolesterol puasa

meningkat namun tidak terlalu signifikan.

Defisiensi LPL (autosomal resesif) dengan rasio 1:1.000.000 populasi.

apoC-II defisiensi (resesif) lebih jarang terjadi dibandingkan dengan defisiensi LPL.

Multiple different mutations pada gen LPL dan apoC-II etiologi daripenyakit FC ini. Obligate

LPL heterozigot menunjukkan peningkatan trigliserida (mild-moderate) sedangkan pada individu

dengan mutasi apoC-II heterozigot tidak terdapat hipertrigliseridemia.

LPL dan apoC-II defisiensi gejalanya bisa didapatkan pada masa anak-anak dengan nyeri perut

yang hebat episode yang rekuren disebabkan adanya pankreatitis akut. Pada pemeriksaan

funduskopi, adanya opalescent pembuluh darah retina (lipemia retina). Eruptive xanthomas kecil,

papul kuning-putih, berkelompok di area belakang tubuh, pantat, permukaan ekstensor tangan

dan kaki. Gejala tersebut disertai dengan lesi kulit yang nyeri dan gatal. Terdapat pula

hepatosplenomegali. Gejala-gejala tersebut tidak diketahui jelas penyebabnya.

Type IIa Familial Hypercholesterolemia (FH)

FH merupakan gangguan autusomal codominant dengan karakteristiknya adalah peningkatan

kadar LDL-C dengan kadar trigliserida normal, tendon xanthoma, dan premature coronary

atherosclerosis. Etiologi FH adanya mutasi reseptor gen LDL yang besar (>900 reseptor).

Insidens yang paling banyak pada populasi di Afrika, Christian Lebanese dan French Canadians.

Peningkatan level LDL-C disebabkan karena adanya peningkatan produksi LDL dari hasil IDL

dan penundaan katabolisme LDL dari darah.

Alleles reseptor gene LDL dapat terjadi secara homozigot dan heterozigot.


FH homozigot didapatkan rasio 1:1.000.000 orang di dunia. Umumnya, pasien FH homozigot

terdapat gejala pada waktu anak-anak yaitu cutaneous xanthomas di tangan, pergelangan tangan,

siku, lutut, tumit, dan pantat. Kadar total kolesterol biasanya >500 mg/dL dan bisa mencapat

1000mg/dl. Percepatan terjadinya aterosklerosis dapat terjadi dengana adanya disabilitas dan

kematian pada masa kanak-kanak. Aterosklerosis terbentuk pertamakali pada percabangan aorta

yang menyebabkan aortic valvular atau supravalcular stenosis dan bisa meluas ke coronary ostia

yang dapat menyebabkan stenosis. Anak-anak dengan FH homozigot akan mengalami gejala

coronary atherosclerosis sebelum pubertas; dengan gejala yang atipikal bahkan kematian

mendadak dapat terjadi. FH homozigot jarang dapat bertahan hidup di dekade 2. Riwayat

keluarga perlu ditanyakan dan kadar lipid plasma orangtua atau kakek, nenek pasien. Diagnosis

FH dengan cara biopsi kulit, cultured skin fibroblast untuk mnegetahui aktivitas reseptor LDL ,

atau dengan menghitung jumlah reseptor LDL pada permukaan limfosit. Pemeriksaan molecular

dapat dilakukan untuk melihat mutasi pada reseptor LDL dengan DNA sequencing.

FH Heterozigot (one mutant LDL receptor allele) dengan rasio 1:500 orang di dunia, single-

gene disorder yang lebih umum terjadi. Adanya peningkatan level plasma LDL-C (200-400

mg/dL) dan kadar trigliserid yang normal. Pasien dengan FH heterozigot terdapat

hiperkolesterolemia sejak lahir, walaupun penyakitnya tidak terdeteksi saat dewasa, biasanya

hiperkolestrolemia tersebut terdeteksi saat skrining rutin, adanya tendon xanthoma, atau adanya

penyakit aterosklerosis koroner simptomatik. Adanya riwayat keluarga positive pada premature

CAD. Corneal arcus dan tendon xanthoma di bagian dorsum tangan, siku, lutut dan khususnya di

tendon Achilles ±75% pada pasien. Onset usia CAD bervariasi dan tergantung pada defek

molekular pada LDL reseptor dan juga bersama faktor resiko dari penyakit jantung.

FH heterozigot pada laki-laki yang tidak diterapi ±50% beresiko mendapatkan miocard infark

sebelum usia 60 tahun. Pada wanita yang memiliki riwayat FH heterozigot > besar terkena CHD

(coronary heart disease) daripada wanita normal yang lainnya.

Tidak ada diagnostik definitif untuk FH heterozigot, Molecular assays untuk mengidentifikasi

mutasi pada DNA sequence, namun pada klinisnya ketepatannya menunjukan adanya mutasi

belum pernah didemonstrasikan.


Type IIb Familial Combined Hyperlipidemia (FCHL)

Pada umumnya FCHL terjadi peningkatan VLDL (moderate) dan kadar LDL serta penurunan

kadar HDL-C di dalam plasma. FCHL ini bentuk yang paling sering terjadi pada gangguan

metabolisme lipid yang diturunkan (inherited) dimana perbandingan insidensinya adalah 1:200

orang. Kira-kira 20% penderita yang menderita CHD dibawah umur 60 tahun menderita FHCL.

Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan dan khususnya dapat mengenai anggota

keluarga lain jika terpenuhi 1 dari 3 kemungkinan phenotypes dibawah ini:

1. Peningkatan LDL-C dalam plasma

2. Peningkatan trigliserid disebabkan karena adanya peningkatan dari VLDL-C dalam

plasma

3. Peningkatan LDL-C dan VLDL-C dalam plasma

FHCL dapat bermanifestasi pada masa kanak-kanak namun tidak sepenuhnya terekspresi sampai

mencapai dewasa. Pada sekelompok gangguan metabolisme yang lain, seringkali dihubungkan

dengan adanya hiperlipidemia termasuk obesitas, intolerensi glukosa, insulin resisten, dan

hipertensi (atau sindrom metabolik).

Pada pasien ini tidak didapatkan gejala xanthoma.

Pasien dengan FCHL selalu terjadi peningkatan apoB secara signifikan dimana peningkatan

apoB tersebut tidak seimbang dengan peningkatan konsentrasi LDL-C plasma karena kecilnya

(small dense) partikel LDL yang menjadi karakter dari sindrom ini. Hyperabetalipoproteinemia

(peningkatan apoB plasma sedangkan LDL-C dalam kadar normal) yang kemungkinan

merupakan bentuk khas dari FHCL. Pasien dengan FCHL umumnya memperlihatkan dengan

gejala yang sama dengan gangguan metabolisme lainnya, dimana ada overproduksi dari VLDL

oleh hati.

Etiologi FCHL dalam segi molekular masih belum diketahui.

Diagnosis FCHL :

Mixed dyslipidemia (plasma triglyceride levels between 200-800 mg/dL and total

cholesterol levels between 200-400 mg/dL usually with HDL-C levels <40 mg/dL in men

; <50 mg/dl in women


Family history of hyperlipidemia and or premature CHD

Pemeriksaan kadar lipoprotein dimana adanya peningkatan apoB plasma atau peningkatan LDL

partikel plasma dapat membantu dalam diagnosis FCHL.

Type III Familial Dysbetalipoproteinemia (FDBL)

FDBL mmounyai karakteristik mixed hiperlipidemia karena adanya akumulasi dari partikel

lipoprotein remnant. ApoE berada di beberapa multiple copies pada kilomikron dan VLDL

remnant dan memediasi pengeluaran kilomikron dan VLDL via reseptor lipoprotein hepatik.

FDBL disebabkan karena adanya variasi genetik dari apoE yang mengganggu fungsi pengikatan

yang dilakukan oleh reseptor lipoprotein.

Gen APOE merupakan bentuk polimorfik dan mengekspresikan 3 isoform:

1. ApoE3 (yang paling umum, dibentuk oleh single asam amino)

2. ApoE2

3. ApoE4

Walaupun diasosiasikan dengan peningkatan sedikit dari LDL-C dan meningkatka resiko LDL-

C, apoE4 tidak berhubungan dengan FDBL. Pasien dengan apoE4 mempunyai peningkatan

resiko terhadap penyakit Alzheimer late onset.

ApoE2 mempunyai afinitas yang rendah terhadap LDL reseptor maka dari itu kilomikron dan

VLDL remnants yang mengandung apoE2 dihilangkan dari plasma secara perlahan.

Kira-kira 0,5% dari populasi umum memiliki apoE2/E2 hemozigot, tetapi hanya sebagoan kecil

yang berkembang menjadi FDBL. Pada banyak kasus, yang telah teridentifikasi yaitu adanya

faktor yang menimbulkan iperlipoproteinemia seperti high-fat diet, DM, obesitas, hipotiroidism,

penyakit ginjal, defisiensi estrogen, peminum alkohol, atau beberapa obat.

Pasien FDBL biasanya didapatkan pada masa dewasa, dengan gejala xanthoma, premature

coronary disease, dan penyakit vascular perifer. Penyakit ini jarang terjadi pada wanita sebelum

meneopause.


Terdapat 2 tipe khusus xantoma pada FDBL yaitu tuberoeruptive dan palmar. Tuberoptive

xantoma diawali dengan sekelompok papul kecil pada siku, lutut, atau pantat dan bisa tumbuh

seperti anggur kecil. Palmar xantoma (xanthomata striata palmaris) perubahan warna orange-

kuning pada lipatan telapak dan pergelangan tangan. Pada FDBL kolesterol dan trigliserid

plasma meningkat keduanya dalam derajat yang sama. Pengukuran kadar LDL-C rendah dan

HDL-C biasanya normal (kontras dengan perbedaan antara menurunnya HDL-C seharusnya

diikuti kadar trigliserida yang meningkat pada pasien)

Pemeriksaan yang dilakukakan untuk mendekati diagnosis FDBL ini adalah lipoprotein

elektrofoesis (broad β band) atau ultrasentrifugasi (rasio VLDL-C dengan total trigliserid plasma

>0.30). DNA based methods (apoE genotyping) dapat mengkonfirmasisifat ke-homozigot-an

apoE2.

Type IV Hypertrigliseridemia (FHTG) / hyperlipoproteinemia

FHTG merupakan penyakit yang relatif umum terjadi (~1:500) , diturunkan secara autosomal

dominant, etiologi belum diketahui.

Terjadi peningkatan kadar trigliserid plasma (moderate) biasanya >1000 mg/dL dan peningkatan

VLDL. Peningkatan kadar VLDL plasma terjadi karena adanya overproduksi dari VLDL.

Sedangkan kadar HDL-C dan LDL-C subnormal.

Type V Familial Hypertriglyceridemia (FHTG)/ hyperlipidemia

Beberapa pasien dengan FHTG memiliki bentuk hiperlipidemia yang luas dimana VLDL dan

kilomikron meningkat dikarenakan ke dua lipoprotein ini saling berkompetisi pada jalur lipolitik

yang sama. Kadar trigliserid dalam tipe ini dapat mencapai >1000 mg, sedangkan untukkadar

total kolesterol biasanya meningkat.

Diagnosis FHTG terdapat triad yaitu kenaikan trigliserida plasma, normal atau peningkatan

sedang dari total kolesterol (<250 mg/dL), dan menurunnya kadar HDL-C. kadar LDL-C pada

umumnya tidak meningkat, cenderung menurun disebabkan oleh defek metabolisme partikel


trigliserida yang banyak. Identifikasi hipertrigliseridemia sangat berguna untuk menegakkan

diagnosis

Sangat penting mencari penyebab sekunder dari hipertrigliseridema sebelum mendiagnosis

FHTG.

SECONDARY DISORDER OF LIPOPROTEIN METABOLISM

Obesitas

Obesitas biasanya disertai dengan hiperlipidemia. Terjadi peningkatan massa di jaringan

adiposa yang disertai penurunan kesensitifan dari insulin. Banyaknya asam lemak bebas

atau FFA didistribusikan ke hati dari jaringan adiposa, dimana FFA telah di re-

esterifikasi menjadi bentuk trigliserida di dalam sel hepatosit, yang kemudian di ubah

menjadi VLDL yang siap disekresikan ke dalam sirkulasi. Peningkatan insulin levels

akan membantu meningkatkan sintesis FFA di hati.

Diet tinggi karboidrat juga membantu pembentukan VLDL di hati yang nantinya akan

meningkatkan kadar VLDL dan atau LDL pada beberapa subjek yang mengalami

obesitas. Pada obesitas kadar HDL-C plasma menurun karena proses lipolisis yang

menurun.

Menurunkan berat badan dapat menurunkan kadar apoB yang mengandung lipoprotein di

sirkulasi dan meningkatkan HDL-C dalam plasma.

Diabetes Mellitus

Pasien dengan DM tipe 1 pada umumnya tidak ada gejala hiperlipidemia jika pasien

tersebut memiliki pengaturan gula yang terkontrol. Ketoasidosis diabetic diasosiasikan

dengan hipertrigliseridemia karena terjadinya peningkatan hepatic influx FFA dari

jaringan adiposa.

Pasien dengan DM tipe 2 biasanya terjadi dislipidemia, walau relatif baik dalam

pengontrolan gula darah. Tingginya level insulin dan insulin resisten diasosiasikan

dengan DM tipe 2 ini yang memiliki beberapa dampak pada metabolisme lemak :


1. A decrease in LPL activity resulting in reduced catabolism of chylomicrons and

VLDLs

2. An increase in the release of FFA from the adipose tissue

3. An increase in FFA synthesis in the liver

4. An increase in hepatic VLDL production

Pasien dengan DM tipe 2 memiliki banyak keabnormalitasan lemak termasuk

peningkatan trigliserid plasma (karena adanya peningkatan VLDL dan lipoprotein remnants),

peningkatan LDL dan penurunan HDL-C plasma. Pada beberapa penderita diabetes khususnya

disertai dengan genetik defek pada metabolisme lipid trigliserida dapat meningkat dengan

tajam, dan akan terdapat proses terjadinya pankreatitis.

Thyroid disease

Hipotiroidisme diasosiasikan dengan meningkatnya kadar LDL-C karena reduksi fungsi

LDL-reseptor hepatik dan delayed clearence dari LDL. Berbeda dengan hipertiroid, LDL-

C level menurun. Pasien hipotiroid terjadi peningkatan kadar IDL di dalam sirkulasi dan

pada beberapa pasien hipotiroid juga mengalami hipertrigliseridemia. Perlunya skrining

hipotiroid. Thyroid replacement therapy juga dapat memperbaiki hiperkolesterolemia,

jika tidak terjadi penurunan kemungkinan pasien mempunyai gangguan metabolisme

lipid primer dan mungkin perlunya medikasi untuk menurunkan kadar lipidnya.

Renal disorders

Sindrom nefrotik biasanya diasosiasikan dengan hiperlipoproteinemia terkadang

bermanifestasi sebagai hiperkolesterolemia atau hipertrigliseridemia . hiperlipidemia

pada sindrom nefrotik muncul karena adanya kombinasi dari peningkatan produk hati,

menurunnya cleareance dari VLDL serta meningkatnya produksi LDL.

End Stage Renal Disease (ESRD) juga sering diasosiasikan dengan hipertrigliseridemia

ringan (<300 mg/dL) dikarenakan adanya akumulasi VLDL dan lipoprotein remnant di

dalam sirkulasi.Lipolisis trigliserida dan klirens remnant keduanya menurun kadarnya

pada pasien gagal ginjal. Karena adanya resiko dari Arteriosclerotic Cardiovascular

Disease (ASCVD) meningkat jumlahnya pada penderita ESRD dengan hiperlipidemia,

maka sebaiknya pasien tersebut diterapi untuk menurunkan kadar lipidnya.


Pada pasien transplan ginjal kadar didapatkan kadar lipidnya meningkat karena efek obat

imunosupressan (siklosporin dan glukokortikoid). Dengan pemakaian HMG-CoA

reduktase inhibitor diberikan secara hati-hati.

Liver disorders

Dikarenakan hepar adalah organ yang terpenting untuk pembentukan formasi dan klirens

dari lipoprotein, maka akan terjadi defek pada plasma lipid levels dalam berbagai cara.

Sintesis VLDL akan meningkat (mild-moderate hypertriglyceridemia) pada infeksi

hepatitis, obat-obatan, atau alkohol. Severe hepatitis dan kegagalan hati terjadi penurunan

plasma kolesterol dan trigliserid karena terjadi pnurunan kapasitas biosintesis lipoprotein.

Severe hiperkolesterolemia dapat terjadi pada kolestasis karena tejadi blokade ekskresi

asam empedu. In cholestasis, free cholesterol, coupled with phospolipids, is secreted into

the plasma as a constituent of a lamellar particle called LP-X. The particles can deposit in

skinfolds, producing lesions resembling those seen in patients with FDBL (xanthoma

strata palmaris)

Alcohol

Konsumsi alkohol secara regular mempunyai efek yang bermacam-macam pada kadar

plasma. Efek yang paling umum dari konsumsi alkohol adalah pengingkatan kadar

trigliserid dengan cara menstimulasi sekresi hepatik dari VLDL, menginhibisi oksidasi

dari FFA, meningkatkan sintesis trigliserid dan sekresi VLDL. Pola kelainan lipoprotein

pada orang yang mengkonsumsi alkohol yaitu tipe IV (VLDL meningkat) namun pada

pasien yang sudah memiliki gangguan lipid primer akan menunjukkan gejala

hipertrigliseridemia yang luas (tipe V) jika pasien tsb minum alkohol. Konsumsi alkohol

juga dapat meningkatkan kadar HDL plasma.

Estrogen

Pemberian estrogen dihubungkan dengan peningkatan sintesis VLDL dan HDL,

ditunjukan dengan adanya peningkatan kadar trigliserid dan HDL-C dalam plasma.

Plasma trigliserid perlu dimonitor dalam kegunaan KB dan postmenopausal estrogen

terapi (initiated to ensure that the increase VLDL production does not lead to severe

hypertriglicerdiemia. Penggunaan estrogen dosis rendah atay estrogen patch dapat

meminimalkan efek estrogen eksogen pada kadar lipid.

Lysosomal Storage Diseases


Cholesteryl ester storage disease (karena defisiensi enzim lysosomal acid lipase) dan

gangguan penyimpanan glikogen seperti penyakit von Gierke’s disease (mutasi dari

glukosa 6-phospate). Namun penyakit ini jarang pada hipelipidemia sekunder.

Cushing’s Syndrome

Kelebihan glukokortikoid dihubungkan dengan peningkatan sintesis VLDL dan

hipertrigliseridemia. Dapat juga terjadi peningkatan kadar LDL-C plasma (mild)

Drugs

(see table 21-5)

SCREENING

Guidelines for screening of lipid disorders have been provided by an expert Adult Treatment

Panel (ATP) convened by the National Cholesterol Educaion Program (NCEP) of the National

Heart Lung and Blood Institute.

NCEP ATP III, 2001 merekomedasikan orang berusia lebih dari 20 tahun harus diukur kadar

kolesterol, trigliserid, LDL-C dan HDL-C setelah melakukan 12 jam puasa.

Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserid

menurut NCEP ATP III 2001 (mg/dl).6

Profil Lipid Interpretasi

Kolesterol Total

<200 Optimal

200-239 Diinginkan

>240 Tinggi

Kolesterol LDL

<100 Optimal

100-129 Mendekati optimal

130-159 Diinginkan

160-189 Tinggi

>190 Sangat tinggi

Kolesterol HDL

<40 Rendah


>60 Tinggi

Trigliserid

<150 Optimal

150-199 Diinginkan

200-499 Tinggi

>500 Sangat tinggi

DIAGNOSIS

Menentukan kelas dari lipoprotein yang meningkat atau menurun berdasarkan klasifikasi

Frederickson hiperlipoproteinemia (walaupun sekarang kurang digunakan daripada di

masalalu namun masih dapat membantu menentukan diagnosis).

Mencari kemungkinan etiologi sekunder dari hiperlipidemia, walaupun pasien memiliki

riwayat keturunan atau genetik pada gangguan metabolisme lemaknya, namun faktor

sekunder terkadang dapat berkontribusi hiperlipidemia. (begitu juga sebaliknya pada

hiperlipidemia sekunder)

Diperlukan riwayat medis keluarga dan padan beberapa kasus diperlukan analisis lipid

pada anggota keluarga tersebut (jika ada indikasi)

Pemeriksaan gula darah puasa harus dilakukan kepada pasien yang mengalami

peningkatan kadar trigliserid

Pada pasien sindrom nefrotik dan chronic renal insufficiency tidak perlu dilakukan

pemeriksaan protein urin dan serum kreatinin.

Tes fungsi hepar perlu dilakukan untuk membedakan antara kolestasis dengan hepatitis

Pemeriksaan kadar TSH pada pasien hipotiroid

Pasien dengan hiperlipidemia khususnya hipertrigliseridemia yang meminum alkohol

atau dengan obesitas harus menurunkan intakenya

Jika kadar trigliserid plasma puasa >1000 mg/dL pasien hampir selalu terdapat

chylomicronemia dan begitu juga pada Type I dan type V hiperlipoproteinemia. Ratio

trigliserid : kolesterol dapat membantu untuk membedakan 2 kemungkinan yakni Type I

lebih tinggi daripada Type V.

Jika pasien merupakan Type I harus dilakukan pemeriksaan postheparin lipolytic assay

untuk mengetahui apakah pasien terdapat defisiensi LPL atau apoC-II.


Tipe V lebih banyak terjadi kilomikronemia pada pasien dewasa.

Jika dilakukan terapi terhadap etiologi sekunder (diet, obesitas, intoleransi glukosa,

konsumsi alcohol, terapi estrogen) maka dari tipe V berubah menjadi pola tipe IV namun

tidak terdapat resiko timbulnya gejala pankreatitis akut.

Jika level LDL-C sangat tinggi seperti pada pasien yang memiliki kelainan genetik

hiperlipidemia. Didapatkan hiperkolesterolemia yang luas, tendon xanthoma, dan pola

penurunan autosomal dominan merupakan hal yang konsisten untu mendiagnosis FH,

FDBL.

Hal yang paling umum menyebabkan kesalahan diagnosis dan tatalaksana terhadap

gangguan metabolisme lipid adalah pada pasien dengan mixed hyperlipidemia tanpa

kilomikronemia. Peningkatan kolesterol dan trigliserid terdapat pada pasien yang

mengalami peningkatan IDL plasma (type III); LDL &VLDL (Type IIB); VLDL (Type

IV). Rasio peningkatan trigliserid : kolesterol yang palng tinggi ada pada Type IV.

Langkah-langkah penting pada PJK

Menentukan seberapa besar resiko PJK/stroke

Menentukan sasaran terapi

Faktor-faktor resiko PJK

1. Merokok

2. Hipertensi

3. Dislipidemia

4. Kadar kolesterol HDL rendah (40mg%)

5. Umur (laki-laki >45 tahun, wanita 55 tahun)

6. Riwayat keluarga PJK usia muda

Kelompok Resiko Sasaran Kadar LDL dimana Kadar kolesterol LDL dimana


Kolesterol LDLharus mulai

perubahan gaya hidup

perlu dipertimbangkan

pemberian obat

Resiko tinggi < 100 ≥ 100 Kadar kolesterol perlu

dipertimbangkan pemberian obat

≥ 2 faktor resiko < 130 ≥ 130 10 tahun resiko 10-20% : ≥ 130

0-1 faktor resiko < 160 ≥ 160

10 tahun resiko <10% : > 160

≥ 190 (160-189 pemberian obat

opsional)

TATALAKSANA

Langkah awal penatalaksanaan dislipidemia harus dimulai dengan penilaian jumlah faktor resiko

koroner yang dimiliki oleh pasien untuk menentukan sasaran kolesterol-LDL yang harus dicapai.

Dianjurkan pada semua pasien dislipidemia memulai pengobatan dengan terapi non-

farmakologis terlebih dahulu, baru dilanjutkan dengan pemberian obat penurun lipid. Pada

umumnya pengobatan non-farmakologis dilakukan selama 3 bulan sebelum memutuskan untuk

menambahkan obat penurun lipid. Pada keadaan tertentu, pengobatan non-farmakologis dapat

dilakukan bersamaan dengan farmakologis.

NON PHARMACOLOGIC TREATMENT

Diet

Modifikasi diet adalah komponen yang paling penting dalam memanage dislipidemia.

Pada dasarnya adalah pembatasan jumlah kalori dan lemak. Pasien dengan kadar

kolesterol-LDL atau kolesterol total tinggi dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak

jenuh dan meningkatkan asupan lemak tak jenuh rantai tunggal dan ganda. Pada pasien

dengan kadar trigliserida yang tinggi perlu dikurangi asupan karbohidrat, alcohol, dan

lemak. Untuk severe hipertrigliseridemia (>1000 mg/dL) harus sangat dibatasi dalam diet lemak.

Makanan Asupan yang dianjurkan

Total lemak 20-25% dari kalori total


- Lemak jenuh

- Lemak tak jenuh rantai ganda

(PUFA)

- Lemak tak jenuh rantai tunggal

(MUFA)

<7% kalori total

Sampai 10%dari kalori total

Sampai 10% dari kalori total

Karbohidrat 60% dari kalori total (terutama karbohidrat

kompleks)

Serat 30 g per hari

Protein Sekitar 15% dari kalori total

Kolesterol <200 mg/hari

*dikutip dari: IPD

Foods and Additives

Beberapa macam makanan dan pola kebiasaan makan dapat mempengaruhi penurunan

kadar kolesterol plasma. Plant stenol dan sterol ester tersedia salad, dan snack bars. Kerja

dari plant stenol dan sterol ester adalah mengganggu absorpsi kolesterol dan menurunkan

LDL-C plasma ~10% ketika dikonsumsi 3x1hari.

Penambahan psyllium (fiber), soy protein, atau Chinese red yeast rice (mengandung

lovastatin) dapat membantu menurunkan kolesterol.

Weight Loss and Exercise

Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan

kondisi dan kemampuannya.Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki,

naik sepeda, berenang, dll.Penting untuk menyesuaikan aktivitas fisik dengan

kemampuan dan kesenangan pasien agar dapat dilakukan secara terus-menerus.

Jika plasma trigliserid dapat diturunkan maka kadar HDL-C cenderung meningkat setelah

berat badan dapat diturunkan. Latihan aerobik teratur juga dapat berpengaruh positif

terhadap lemak, dapat menurunkan berat badan, meningkatkan HDL-C.

PHARMACOLOGICAL THERAPY


Dikenal sedikitnya 6 jenis obat yang dapat memperbaiki profil lipid serum Bile acid sequestran,

HMG CoA reductase inhibitor (statin), derivat asam fibrat, asam nikotinik, ezetimibe, dan asam

lemak omega 3.

Bile Acid Sequestran

Ada tiga jenis : cholestyramin, colestipol, colesevelam. Obat ini tidak diserap di ususm

dan bekerja mengikat asam empedu di usus yang kemudian disekresikan di feses asam

empedu yang kembali ke hati akan menurun memicu hati memecahkan kolesterol

lebih banyak untuk menghasilkan asam empedu yang dikeluarkan ke usus kolesterol

darah akan lebih banyak ditarik ke hati kolesterol serum menurun.

Dosis kolestiramin : 8-16 g/hari, kolestipol 10-20 g/hari (keduanya dalam bentuk granul),

dan kolesvelam 6,5 g/hari.

Golongan ini dapat menurunkan kadar kolesterol-LDL sebesar 15-30%. Namun semenjak

HMG CoA reductase diperkenalkan obat Bile Acid Sequestran jarang digunakan.

HMG CoA Reductase Inhibitor

Ada 6 jenis yang dipasarkan : Lofastatin, Simvastatin, Pravastatin, Fluvastatin,

Atrovastatin, dan Rosuvastatin.

Bekerja mencegah kerja enzim HMG CoA reductase (enzim di hati yang berperan

mensintesis kolesterol). Menurunnya sintesis kolesterol di hati menurunkan apoB100,

meningkatkan reseptor LDL pada permukaan hati kolesterol LDL di darah ditarik ke

hati menurun kadar kolesterol LDL serum dan juga VLDL.

Efek samping : miositis (ditandai dengan nyeri otot dengan meningkatnya kadar creatin

phosphokinase), rhabdomyolisis (mematikan), gangguan fungsi hati (monitor fungsi

hati).

Makin tinggi dosis obat, makin besar efek samping obat.

Derivat asam fibrat

Ada 4 jenis : gemfibrozil, bezafibrat, ciprofibrat, dan fenofibrat.

Obat ini menurunkan kadar trigliserid darah dan menurunkan sintesis trigliserid hati.

Dengan cara mengaktifkan enzim lipoprotein lipase memecah trigliserid. Obat ini juga

dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL yang diduga melalui peningkatan apoprotein

A-I dan A-II.

Yang banyak dipasarkan di Indonesia : gemfibrozil dan fenofibrat.


Asam nikotinik

Obat penurun lipid yang pertama kali dikenalkan.

Bentuk serap cepat efek samping lebih banyak tidak digunakan lagi

Bentuk lepas lambat (Niaspan) absorpsi di usus lebih lambat efek samping

berkurang.

Bekerja menghambat enzim hormon sensitive lipase di jaringan adiposa mengurangi

jumlah asam lemak bebas (FFA).

FFA dalam darah sebagian ditangkap oleh hati dan menjadi sumber pembentukan VLDL.

Dengan menurunnya sintesis VLDL di hati menurunkan kadar trigliserid dan LDL

plasma serta meningkatkan HDL plasma (obat terbaik untuk meningkatkan HDL)

Broad spectrum lipid lowering agent.

Efek samping : flushing (perasaan panas di muka dan badan). Untuk cegah hal tsb.

gunakan dengan dosis rendah dahulu kemudian ditingkatkan ( ex: hari pertama 375 mg/

hari kemudian ditingkatkan bertahap sampai capai dosis maksimal 1500-2000 mg/hari.

Hasil yang sangat baik didapatkan bila kombinasi dengan HMG CoA Reductase.

Ezetimibe

Obat penurun lipid terbaru.

Bekerja sebagai penghambat selektif penyerapan kolesterol baik yang berasal dari

makanan atau dari asam empedu di usus halus.

Obat ini tidak digunakan secara tunggal, tetap dikombinasikan dengan HMG CoA

Reductase.

Asam lemak omega 3

Minyak ikan kaya akan asam lemak omega 3 yaitu asam lemak eicosapentaenoic (EPA)

dan asam docasahexaenoic (DHA). Minyak ikan menurunkan sintesis VLDL

menurunkan kadar kolesterol.

NCEP-ATP III menganjurkan sebagai obat pilihan pertama adalah HMG-KoA reduktase

inhibitor, oleh karena sesuai dengan kesepakatan kadar kolesterol LDL merupakan sasaran

utama pencegahan penyakit arteri koroner.

Pada keadaan dimana kadar trigliserida tinggi (missal >400 mg/dl) maka perlu dimulai dengan

golongan derivate asam fibrat untuk menurunkan kadar TG, karena kadar TG yang tinggi dapat


menyebabkan pancreatitis akut. Apabila kadar TG sudah turun tetapi kolesterol-LDL belum

mencapai sasaran maka dapat diberikan obat kombinasi dengan HMG-KoA reduktase inhibitor.

Derifat asam fibrat yang dikombinasikan lebih baik yang fenofibrat.

Dengan dikembangkannya obat kombinasi dalam satu tablet, maka pilihan pengobatan mungkin akan

mengalami perubahan. Misalnya, kombinasi antara lovastatin dan asam nikotinik lepas lambat (Niaspan)

dikenal dengan nama advicor telah dibuktikan jauh lebih efektif dibandingkan dengan lovastatin sendiri

atau asam nikotinik sendiri dalam dosis yang tinggi. kombinasi simvastatin dengan ezetimibe yaitu

Vytorin, ternyata mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan simvastatin dosis tinggi tunggal. Obat

kombinasi dalam satu tablet mungkin lebih banyak digunakan bagi mereka dimana kadar kolesterol-LDL

harus sangat rendah atau kadar kolesterol-HDL perlu ditingkatkan.

Jenis Cara kerja Lipoprotein Dosis Efek samping

Bile-acid

squestran

Menghambat

sirkulasi

enterohepatik

asam empedu;

meningkatkan

sintesis asam

empedu dan

reseptor LDL

Menurunkan

LDL-C

Meningkatkan

HDL-C dan TG

Kolestiramin 8-

12 g 2 atau 3x

pemberian

Kolestipol 10-15

g dua atau tiga

kali pemberian

Obstipasi, mual,

perut tidak enak

HMG-KoA

reduktase

inhbitor

Menurunkan

sintesis

kolesterol

Meningkatkan

reseptor LDL

Menurunkan

LDL-C dan

VLDL

Lovastatin 10-80

mg/dl

Pravastatin 10-

40 mg/dl

Simvastatin 5-

40 mg/dl

Fluvastatin 20-

40 mg/dl

Atorvastatin 10-

80 mg/dl

Rosuvastatin 10-

Gangguan

fungsi hati

miositis


20 mg/dl

Derivate asam

fibrat

Meningkatkan

LPL dan

hidrolisis TG

Menurunkan

sintesis VLDL

Meningkatkan

katabolisme

LDL

Menurunkan TG

Meningkatkan

atau

menurunkan

LDL-c

Meningkatkan

HDL

Gemfibrozil

600-1200 mg

Fenofibrat 160

mg

Mual, gangguan

fungsi hati,

miositis

Asam nikotinik Menurunkan

sintesis VLDL

dan LDL

Menurunkan

VLDL, TG, dan

LDL

HDL mungkin

meningkat

Niasin 50-100

mg tiga kali

pemberian

kemudian

tingkatkan 1.0-

2.5 g tiga kali

pemberian

Flushing,

takikardia, gatal,

mual, diare,

hiperurisemia,

ulkus peptic,

intoleransi

glukosa,

gangguan fungsi

hati

Ezetimibe Menurunkan

absorbs

kolesterol di

usus halus

Menurunkan

LDL

10 mg/hari Sakit kepala,

nyeri perut, dan

diare

Asam lemak

omega 3

Menurunkan

sintesis VLDL

Menurunkan 50-

60% pada

hiperTG berat

Mual


Dislipidemia Soca 2012 Fix

Documents

Transcript of Dislipidemia Soca 2012 Fix