SEKOLAH MENENGAH PERTAMASMP Unggulan Amanatul Ummah

Program Berbasis PesantrenJL. Siwalankerto Utara 56 Surabaya, Telp. (031) 8438902

Jl. KH. Abdul Chalim No.1, Kembangbelor, Pacet, Kab. Mojokerto (0321) 6855631

PEMBERITAHUAN SANTRI BARUSMP BERBASIS PESANTREN AMANATUL UMMAH

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

BismillahirahmanirrahimAssalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini, dan dengan segala hormat kami haturkan maklum, berkaitandenganKEDATANGAN SANTRI BARU, kami menyampaikan proses kedatangan yang telah kamisesuaikan dengan prosedur kesehatan sebagai berikut:A. WAKTU DAN TEMPAT KEDATANGAN

1. Waktu kedatangana. Santri Baru PUTRI pada hari SENIN / 20 JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIBb. Santri Baru PUTRA pada hari SELASA / 21 JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIB

2. Tempat kedatanganKampus INSTITUT KH ABDUL CHALIM (IKHAC) MOJOKERTOAlamat: Jalan Bendunganjati no. 01 Desa Bendunganjati - Pacet – Mojokerto.

3. Prsoses Kedatangana. Santri Baru diantar orang tua (maksimal 2 pengantar) datang dikampus IKHACb. Memasuki komplek kampus melalui pemeriksaan kesehatanc. Meja 1 Meja Dokter/Kesehatan menunjukan berkas (RAPID + Darah Lengkap

(DL)) / (FOTO THORAX + DL) / PCR Swab / Lembar balasan Tim KesehatanAmanatul Ummah (UNTUK SANTRI BARU)

d. Meja 2 Administrasi Santri baru, Penyerahan berkas Bukti Transfer Pembayaran(Uang Pendaftaran, Daftar Ulang, Uang Seragam), apabila yang belum melakukanpembayaran, dapat melakukan pembayaran ditempat. Menyerahkan Foto Copy KK ( 5Lembar), Foto copy Akta (5 Lembar), Pas foto 3x4 sebanyak 3 Lembar , Surat Lulusdari SD/MI 3 lembar dan surat pernyataan Masuk Pesantren (UNTUK WALI SANTRI)

e. Meja 3, Perlengkapan Santri, Pemeriksaan perlengkapan yang dibawa masukPesantren. (UNTUK SANTRI BARU)

f. Wali santri Menuju ruang pertemuan bersama pengasuh pesantren yang akandilaksanakan pukul 14.00 WIB. Sedangkan santri menuju ruang transit untukmengikuti pertemuan bersama pengasuh.

g. Pukul 15.00 WIB Wali santri mulai meninggalkan komplek Kampus IKHAC, santri barumandi dan persiapan diberangkatkan ke komplek asrama dengan mobil yang telahdisiapkan pihak pesantren.

B. PROSEDUR KESEHATAN SANTRI BARUSeluruh SANTRI BARU Pondok Pesantren Amanatul Ummah diwajibkan melakukan protokolkesehatan sebagai berikut:1. Melakukan karantina isolasi mandiri dirumah masing-masing sejak diterimanya

pemberitahuan ini sebagaimana kriteria pada lampiran 012. Melakukan TES RAPID + DL / FOTO THORAQ + DL / PCR Swab serta pengecekan

suhu badan di klinik kesehatan / PUSKESMAS / Rumah Sakit dengan ketentuansebagai berikut:a. Dilaksanakan maksimal 1 Minggu sebelum tanggal 20-21 Juli 2020 ( pelaksanaan tes

kesehatan sekitar tanggal 13-17 Juli 2020)

SEKOLAH MENENGAH PERTAMASMP Unggulan Amanatul Ummah

Program Berbasis PesantrenJL. Siwalankerto Utara 56 Surabaya, Telp. (031) 8438902

Jl. KH. Abdul Chalim No.1, Kembangbelor, Pacet, Kab. Mojokerto (0321) 6855631

PEMBERITAHUAN SANTRI BARUSMP BERBASIS PESANTREN AMANATUL UMMAH

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

BismillahirahmanirrahimAssalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini, dan dengan segala hormat kami haturkan maklum, berkaitandenganKEDATANGAN SANTRI BARU, kami menyampaikan proses kedatangan yang telah kamisesuaikan dengan prosedur kesehatan sebagai berikut:A. WAKTU DAN TEMPAT KEDATANGAN

1. Waktu kedatangana. Santri Baru PUTRI pada hari SENIN / 20 JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIBb. Santri Baru PUTRA pada hari SELASA / 21 JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIB

2. Tempat kedatanganKampus INSTITUT KH ABDUL CHALIM (IKHAC) MOJOKERTOAlamat: Jalan Bendunganjati no. 01 Desa Bendunganjati - Pacet – Mojokerto.

3. Prsoses Kedatangana. Santri Baru diantar orang tua (maksimal 2 pengantar) datang dikampus IKHACb. Memasuki komplek kampus melalui pemeriksaan kesehatanc. Meja 1 Meja Dokter/Kesehatan menunjukan berkas (RAPID + Darah Lengkap

(DL)) / (FOTO THORAX + DL) / PCR Swab / Lembar balasan Tim KesehatanAmanatul Ummah (UNTUK SANTRI BARU)

d. Meja 2 Administrasi Santri baru, Penyerahan berkas Bukti Transfer Pembayaran(Uang Pendaftaran, Daftar Ulang, Uang Seragam), apabila yang belum melakukanpembayaran, dapat melakukan pembayaran ditempat. Menyerahkan Foto Copy KK ( 5Lembar), Foto copy Akta (5 Lembar), Pas foto 3x4 sebanyak 3 Lembar , Surat Lulusdari SD/MI 3 lembar dan surat pernyataan Masuk Pesantren (UNTUK WALI SANTRI)

e. Meja 3, Perlengkapan Santri, Pemeriksaan perlengkapan yang dibawa masukPesantren. (UNTUK SANTRI BARU)

f. Wali santri Menuju ruang pertemuan bersama pengasuh pesantren yang akandilaksanakan pukul 14.00 WIB. Sedangkan santri menuju ruang transit untukmengikuti pertemuan bersama pengasuh.

g. Pukul 15.00 WIB Wali santri mulai meninggalkan komplek Kampus IKHAC, santri barumandi dan persiapan diberangkatkan ke komplek asrama dengan mobil yang telahdisiapkan pihak pesantren.

B. PROSEDUR KESEHATAN SANTRI BARUSeluruh SANTRI BARU Pondok Pesantren Amanatul Ummah diwajibkan melakukan protokolkesehatan sebagai berikut:1. Melakukan karantina isolasi mandiri dirumah masing-masing sejak diterimanya

pemberitahuan ini sebagaimana kriteria pada lampiran 012. Melakukan TES RAPID + DL / FOTO THORAQ + DL / PCR Swab serta pengecekan

suhu badan di klinik kesehatan / PUSKESMAS / Rumah Sakit dengan ketentuansebagai berikut:a. Dilaksanakan maksimal 1 Minggu sebelum tanggal 20-21 Juli 2020 ( pelaksanaan tes

kesehatan sekitar tanggal 13-17 Juli 2020)

SEKOLAH MENENGAH PERTAMASMP Unggulan Amanatul Ummah

Program Berbasis PesantrenJL. Siwalankerto Utara 56 Surabaya, Telp. (031) 8438902

Jl. KH. Abdul Chalim No.1, Kembangbelor, Pacet, Kab. Mojokerto (0321) 6855631

PEMBERITAHUAN SANTRI BARUSMP BERBASIS PESANTREN AMANATUL UMMAH

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

BismillahirahmanirrahimAssalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini, dan dengan segala hormat kami haturkan maklum, berkaitandenganKEDATANGAN SANTRI BARU, kami menyampaikan proses kedatangan yang telah kamisesuaikan dengan prosedur kesehatan sebagai berikut:A. WAKTU DAN TEMPAT KEDATANGAN

1. Waktu kedatangana. Santri Baru PUTRI pada hari SENIN / 20 JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIBb. Santri Baru PUTRA pada hari SELASA / 21 JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIB

2. Tempat kedatanganKampus INSTITUT KH ABDUL CHALIM (IKHAC) MOJOKERTOAlamat: Jalan Bendunganjati no. 01 Desa Bendunganjati - Pacet – Mojokerto.

3. Prsoses Kedatangana. Santri Baru diantar orang tua (maksimal 2 pengantar) datang dikampus IKHACb. Memasuki komplek kampus melalui pemeriksaan kesehatanc. Meja 1 Meja Dokter/Kesehatan menunjukan berkas (RAPID + Darah Lengkap

(DL)) / (FOTO THORAX + DL) / PCR Swab / Lembar balasan Tim KesehatanAmanatul Ummah (UNTUK SANTRI BARU)

d. Meja 2 Administrasi Santri baru, Penyerahan berkas Bukti Transfer Pembayaran(Uang Pendaftaran, Daftar Ulang, Uang Seragam), apabila yang belum melakukanpembayaran, dapat melakukan pembayaran ditempat. Menyerahkan Foto Copy KK ( 5Lembar), Foto copy Akta (5 Lembar), Pas foto 3x4 sebanyak 3 Lembar , Surat Lulusdari SD/MI 3 lembar dan surat pernyataan Masuk Pesantren (UNTUK WALI SANTRI)

e. Meja 3, Perlengkapan Santri, Pemeriksaan perlengkapan yang dibawa masukPesantren. (UNTUK SANTRI BARU)

f. Wali santri Menuju ruang pertemuan bersama pengasuh pesantren yang akandilaksanakan pukul 14.00 WIB. Sedangkan santri menuju ruang transit untukmengikuti pertemuan bersama pengasuh.

g. Pukul 15.00 WIB Wali santri mulai meninggalkan komplek Kampus IKHAC, santri barumandi dan persiapan diberangkatkan ke komplek asrama dengan mobil yang telahdisiapkan pihak pesantren.

B. PROSEDUR KESEHATAN SANTRI BARUSeluruh SANTRI BARU Pondok Pesantren Amanatul Ummah diwajibkan melakukan protokolkesehatan sebagai berikut:1. Melakukan karantina isolasi mandiri dirumah masing-masing sejak diterimanya

pemberitahuan ini sebagaimana kriteria pada lampiran 012. Melakukan TES RAPID + DL / FOTO THORAQ + DL / PCR Swab serta pengecekan

suhu badan di klinik kesehatan / PUSKESMAS / Rumah Sakit dengan ketentuansebagai berikut:a. Dilaksanakan maksimal 1 Minggu sebelum tanggal 20-21 Juli 2020 ( pelaksanaan tes

kesehatan sekitar tanggal 13-17 Juli 2020)

b. Melakukan UPLOAD hasil tes kesehatan ke google form ( bit.ly/AyoMondok21)c. UPLOAD terakhir pada tanggal 18 Juli 2020d. Menerima surat balasan dari Tim Kesehatan Amanatul Ummah sebagaimana alamat

email yang diisikan pada google form. (PASTIKAN MENGISI ALAMAT EMAILDENGAN BENAR)

e. Untuk kriteria cek Darah Lengkap (DL) sebagaimana lampiran 05

3. Mengisi Lembar isian SKRINING KESEHATAN sebagaimana lampiran 02(MOHON DI ISI DENGAN ISIAN YANG SESUNGGUHNYA) dengan cara di PRINTdan dibawa pada waktu kedatangan santri.

C. PERLENGKAPAN SANTRI BARU

No. Jenis Barang Jumlah Keterangan1. Perlengkapan Pribadi

a. Tas sekolahb. Buku Tulisc. Alat Tulisd. Kamus Bahasa Inggris dan

Arabe. Sandal warna merahf. Sepatu hitamg. Kaos kaki hitamh. Seragam hitam putih

Putra: celana hitam kain Putri: rok hitam kain Kemeja putih

i. Mushaf Al-Qur’an ayat pojok(untuk hafalan)

j. Putra: kaos dan celana untukkegiatan sehari-hari

k. Putri: Kemeja/blousedanrok/jubah untuk kegiatansehari-hari

l. Leggingm. Ciput (dalaman hijab)n. Masker kaino. Vitamin C/ suplemenp. Maduq. Hand sanitaizerr. Obat-obatan bagi yang sakit

khusus

1 buah2 packSecukupnya1 buah

1 pasang1 pasang3 pasang2 stel

1 buah

Secukupnya

6 pcs

3 buah5 buah7 buahSecukupnyaSecukupnyaSecukupnya

Celana tidak boleh modelpensil, dan baju juga rok tidakboleh ketat dan bukan daribahan jeans.

Kaos/baju/celana tidak bolehmemiliki gambar yang tidakmencerminkan nilaikepesantrenan (tengkorak,punk, dll)

2. Perlengkapan ShalatPutra: Songkok hitam Songkok putih Baju koko putih Sarung Sajadah Tasbih/counter

Putri: Mukena warna putih

(terusan/potongan wajibwarna putih)

1 buah1 buah3 buah3 buah2 buah

2 buah

2 buah

No. Jenis Barang Jumlah Keterangan

Sajadah Tasbih/counter

1 buah

3. Peralatan Mandi Ember cucian Tepak sabun Handuk Sabun, sampo, sikat & pasta

gigi Gantungan baju

1 buah1 buah2 buahsecukupnya4 buah

4. Peralatan Tidur Selimut Bantal

1 buah1 buah

5. Peralatan Makan Piring plastik Gelas plastik/botol minum Sendok dan garpu Kertas minyak

1 buah1 buah1 buahsecukupnya

Setiap santri mendapatkan Kasur dan Lemari (locker) dari Pesantren.Barang yang tidak boleh di bawa: Segala bentuk alat elektronik (Handphone, Sound Box, Laptop,Camera, smartwatch,

alfalink, MP3 dll), jika diketahui membawa akan dilakukan penyitaan selamanya. Perhiasan emas dalam bentuk cincin, gelang dan kalung. Tidak diperbolehkan membawa alat make up. Uang yang berlebihan.

D. LAMPIRAN-LAMPIRAN1. Lamp Kriteria Isolasi Mandiri (Untuk dibaca)2. Lamp SKRINING KESEHATAN (PRINT dan diserahkan waktu Kedatangan Meja 1)3. Lamp Surat Kesedian Mondok (PRINT dan diserahkan Waktu Kedatangan Meja 2)4. Lamp Contoh Hasil Rapid Tes (untuk dibaca dan dijadikan gambaran)5. Lamp Contoh Hasil Pemeriksaan DL (untuk dibaca dan dijadikan gambaran)

Demikian surat edaran ini kami buat, dan atas perhatian serta kerjasamanya kami mengucapkanterima kasih yang sebesar-besarnya

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mojokerto, 08 Juli 2020Pengasuh PP. Amanatul Ummah

Prof. Dr. KH. Asep Saifuddin Chalim, MA.

Contact Person1. Bapak Fauzi 082189016743 (WA)2. Ibu Navisa 081297442171 (WA)3. Bapak Rahmatulloh 08128882422 (WA)

No. Jenis Barang Jumlah Keterangan

Sajadah Tasbih/counter

1 buah

3. Peralatan Mandi Ember cucian Tepak sabun Handuk Sabun, sampo, sikat & pasta

gigi Gantungan baju

1 buah1 buah2 buahsecukupnya4 buah

4. Peralatan Tidur Selimut Bantal

1 buah1 buah

5. Peralatan Makan Piring plastik Gelas plastik/botol minum Sendok dan garpu Kertas minyak

1 buah1 buah1 buahsecukupnya

Setiap santri mendapatkan Kasur dan Lemari (locker) dari Pesantren.Barang yang tidak boleh di bawa: Segala bentuk alat elektronik (Handphone, Sound Box, Laptop,Camera, smartwatch,

alfalink, MP3 dll), jika diketahui membawa akan dilakukan penyitaan selamanya. Perhiasan emas dalam bentuk cincin, gelang dan kalung. Tidak diperbolehkan membawa alat make up. Uang yang berlebihan.

D. LAMPIRAN-LAMPIRAN1. Lamp Kriteria Isolasi Mandiri (Untuk dibaca)2. Lamp SKRINING KESEHATAN (PRINT dan diserahkan waktu Kedatangan Meja 1)3. Lamp Surat Kesedian Mondok (PRINT dan diserahkan Waktu Kedatangan Meja 2)4. Lamp Contoh Hasil Rapid Tes (untuk dibaca dan dijadikan gambaran)5. Lamp Contoh Hasil Pemeriksaan DL (untuk dibaca dan dijadikan gambaran)

Demikian surat edaran ini kami buat, dan atas perhatian serta kerjasamanya kami mengucapkanterima kasih yang sebesar-besarnya

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mojokerto, 08 Juli 2020Pengasuh PP. Amanatul Ummah

Prof. Dr. KH. Asep Saifuddin Chalim, MA.

Contact Person1. Bapak Fauzi 082189016743 (WA)2. Ibu Navisa 081297442171 (WA)3. Bapak Rahmatulloh 08128882422 (WA)

No. Jenis Barang Jumlah Keterangan

Sajadah Tasbih/counter

1 buah

3. Peralatan Mandi Ember cucian Tepak sabun Handuk Sabun, sampo, sikat & pasta

gigi Gantungan baju

1 buah1 buah2 buahsecukupnya4 buah

4. Peralatan Tidur Selimut Bantal

1 buah1 buah

5. Peralatan Makan Piring plastik Gelas plastik/botol minum Sendok dan garpu Kertas minyak

1 buah1 buah1 buahsecukupnya

Setiap santri mendapatkan Kasur dan Lemari (locker) dari Pesantren.Barang yang tidak boleh di bawa: Segala bentuk alat elektronik (Handphone, Sound Box, Laptop,Camera, smartwatch,

alfalink, MP3 dll), jika diketahui membawa akan dilakukan penyitaan selamanya. Perhiasan emas dalam bentuk cincin, gelang dan kalung. Tidak diperbolehkan membawa alat make up. Uang yang berlebihan.

D. LAMPIRAN-LAMPIRAN1. Lamp Kriteria Isolasi Mandiri (Untuk dibaca)2. Lamp SKRINING KESEHATAN (PRINT dan diserahkan waktu Kedatangan Meja 1)3. Lamp Surat Kesedian Mondok (PRINT dan diserahkan Waktu Kedatangan Meja 2)4. Lamp Contoh Hasil Rapid Tes (untuk dibaca dan dijadikan gambaran)5. Lamp Contoh Hasil Pemeriksaan DL (untuk dibaca dan dijadikan gambaran)

Demikian surat edaran ini kami buat, dan atas perhatian serta kerjasamanya kami mengucapkanterima kasih yang sebesar-besarnya

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mojokerto, 08 Juli 2020Pengasuh PP. Amanatul Ummah

Prof. Dr. KH. Asep Saifuddin Chalim, MA.

Contact Person1. Bapak Fauzi 082189016743 (WA)2. Ibu Navisa 081297442171 (WA)3. Bapak Rahmatulloh 08128882422 (WA)

KRITERIA ISOLASI MANDIRI DI RUMAH

PONDOK PESANTREN AMANATUL UMMAH

1. Isolasi mandiri diwajibkan bagi semua calon santri Amanatul ummah yang akan

kembali ke pondok.

2. Tetap tinggal di rumah dan tidak pergi ke keramaian (pasar, mall, takziyah, acara2 yang

melibatkan banyak orang, pengajian, dll).

3. Gunakan kamar terpisah di rumah dari anggota keluarga lainnya. Jika memungkinkan,

upayakan menjaga jarak setidaknya satu meter dari anggota keluarga lain.

4. Gunakan selalu masker selama masa isolasi diri.

5. Lakukan pengukuran suhu harian dan observasi gejala klinis seperti batuk atau kesulitan

bernapas.

6. Hindari pemakaian bersama peralatan makan (piring, sendok, garpu, gelas) dan

peralatan mandi (handuk, sikat gigi, gayung), dan seprai.

7. Sediakan tempat sampah atau kantung plastik khusus untuk membuang tisu yang Anda

gunakan untuk batuk, bersin, dan membersihkan mulut atau hidung.

8. Terapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dengan mengkonsumsi makanan

bergizi, membersihkan tangan secara rutin, mencuci tangan dengan sabun serta air

mengalir, dan lakukan etika batuk/bersin.

9. Jika memungkinkan berada di ruang terbuka dan berjemur di bawah sinar matahari

setiap pagi.

10. Jaga kebersihan rumah dengan cairan disinfektan, dan disarankan untuk rutin

membersihkan permukaan benda yang sering disentuh, seperti wastafel, gagang pintu,

atau telepon, dengan cairan disinfektan.

11. Segera hubungi fasilitas pelayanan kesehatan jika sakit dan didapatkan keluhan.

Mojokerto, 03 Juli 2020

Jl. KH Abdul Chalim No. 01 Kembangbelor Pacet Mojokerto

KP SMP BPTypewritten textLAMPIRAN 1. (Untuk Dibaca)

KP SMP BPRectangle

FORMULIR SKRINING KEWASPADAAN COVID 19

PONDOK PESANTREN AMANATUL UMMAH

Mohon isi atau beri tanda centang (v) di formulir di bawah ini DENGAN SEJUJURNYA (DIISI OLEH SANTRI/WALISANTRI)

1. Apakah dalam 14 hari terakhir Anda memiliki keluhan sebagai berikut :

a. [ ] Demam atau riwayat demam/panas

b. [ ] Batuk [ ] Nyeri tenggorok [ ] Pilek/ hidung buntu / bersin

[ ] Sesak napas [ ] Nyeri kepala [ ] Mata berair [ ] Diare

2. Apakah dalam 14 hari terakhir Anda :

a. [ ] Tinggal atau bepergian ke luar negri ? Negara : Tanggal Pergi : Tanggal Pulang :

b. Tinggal atau bepergian ke luar kota di Indonesia? (yang melaporkan tranmisi lokal)

[ ] Jabodetabek [ ] Bandung [ ] Solo/Surakarta [ ] Surabaya [ ] Sidoarjo [ ] Kab Malang

[ ] Magetan [ ] Kediri [ ] Makassar [ ] Potianak [ ] _____________ [ ] _____________

Tanggal Pergi : Tanggal Pulang :

c. [ ] Kontak dengan orang POSITIF COVID 19

Tanggal terakhir kontak dengan orang positif COVID 19 Tanggal Kontak :

[ ] Merawat orang positif COVID-19 [ ] Berjabat tangan dengan kasus primer [ ] Berbagi makanan dengan kasus primer

[ ] Tidur di ruangan yang sama [ ] Makan dan minum memakai tempat yang sama [ ] Menggunakan peralatan yang sama

Kontak sekamar/beraktivitas di ruangan yang sama dengan orang positif COVID 19 Jumlah hari kontak :

d. [ ] Riwayat menghadiri atau bekerja di tempat keramaian (acara/ tempat kerja) (seminar, rapat, acara pernikahan, pengajian, olahraga, pasar, bandara)

e. [ ] Anggota keluarga dekat (tinggal dalam 1 rumah , memiliki riwayat menghadiri atau bekerja di tempat keramaian (acara/tempat kerja) (seminar, rapat, acara pernikahan, pengajian, olahraga, pasar, bandara)

f. [ ] Memiliki riwayat penyakit kronis/lama

[ ] Asma [ ] Jantung [ ] Diabetes [ ] Hipertensi

[ ] Ginjal [ ] Autoimun [ ] Penyakit jantung bawaan

Alamat dan Contact person Tanggal dan Jam TTD santri/keluarga

Alamat : No Telp/ HP :

Tanggal : / /2020 Jam :

g. Pemeriksaan Fisik (diisi tenaga kesehatan saat pemeriksaan)

[ ] Suhu : ……………..°C

[ ] Thorax : auskultasi terdapat rhonki

h. Lab/foto thorax (diisi tenaga kesehatan saat pemeriksaan)

[ ] WBC atau leukosit : …………………………. Sel/µl darah

[ ] Trombosit : …………………………… Sel/µl darah

[ ] Neutrofil atau segment : ……………… %

[ ] Limfosit : ……………….%

[ ] NLR > 3,13 [ ] NLR 6 - 9 [ ] NLR > 9

i. Radiologi (diisi tenaga kesehatan saat pemeriksaan)

[ ] Ground glass opacity/local or bilateral patchy shadowing

NAMA SANTRI : __________________________________

KELAS : __________________________________

LEMBAGA : __________________________________

ASAL DAERAH : __________________________________

DIISI OLEH TENAGA KESEHATAN SAAT PEMERIKSAAN DI PONDOK PESANTREN

KP SMP BPTypewritten textLAMPIRAN 2. SKRINING KESEHATAN (PRINT dan diserahkan waktu Kedatangan Meja 1)

KP SMP BPRectangle

المعهد اإلسالمى امانة األمةPONDOK PESANTREN AMANATUL UMMAH

JL. KH. Abdul Chalim No. 1 DesaKembangbelor-Pacet-Mojokerto

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Dengan Bertaqwa kepada Allah SWT, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :……………………………………………………………..

2. Tempat / Tgl Lahir :………………………………………………………………

3. Alamat : Jl…………………………RT……..RW………..No………

a) Desa / Kel :………………………………………………………………

b) Kecamatan : ……………………………………………………………...

c) Kabupaten :……………………………Provinsi………………………...

4. No. Telepon :……………………………/………………………………...

5. Pekerjaan :………………………………………………………………

6. Orang Tua dari :………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya benar-benar menyerahkan sepenuhnya kepada Pondok Pesantren Amanatul

Ummah dengan kesanggupan:

A. Patuh dan taat kepada kebijakan Pondok Pesantren Amanatul Ummah.

B. Menerima Peraturan dan kode etik santri yang berlaku di Pondok Pesantren Amanatul Ummah

baik tertulis maupun lisan.

C. Menerima segala keputusan tahkim dan resiko apapun yang diberikan atas nama Pimpinan

Lembaga Amanatul Ummah.

D. Tidak akan melakukan pemindahan anak tanpa se-izin dan restu dari pengurus Lembaga

Amanatul Ummah.

E. Memenuhi segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh pengurus Lembaga Amanatul Ummah,

untuk kepentingan lembaga di lingkungan Pondok Pesantren Amanatul Ummah.

F. Selalu menjaga komunikasi yang konstruktif dengan seluruh pengurus, dan menyelesaikan

segala bentuk permasalahan yang terjadi dengan etika dan proses kepesantrenan.

G. Selalu menjaga nama baik lembaga dan pesantren dalam komunikasi secara langsung maupun

melalui media cetak, elektronik dan media sosial.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada unsur paksaan dari

manapun serta rasa tanggung jawab demi lancarnya proses pendidikan di Pondok pesantren Amanatul

Ummah.

Demikan semoga Allah SWT memberikan taufik danh idayah-Nya kepada kita semua.

Mojokerto,……,……..2020

Wali Santri

Materai 6000

(………………………….)

KP SMP BPTypewritten textLAMPIRAN 3. Surat Kesedian Mondok (PRINT dan diserahkan Waktu Kedatangan Meja 2)

KP SMP BPRectangle

LAMPIRAN 4. Contoh Hasil Rapid Tes (Untuk Dibaca dan Diujadikan Gambaran)

Gambar 1.1. Contoh Hasil Rapid Test

Gambar 1.2. Contoh Hasil Bacaan Tes Thorax

LAMPIRAN 4. Contoh Hasil Rapid Tes (Untuk Dibaca dan Diujadikan Gambaran)

Gambar 1.1. Contoh Hasil Rapid Test

Gambar 1.2. Contoh Hasil Bacaan Tes Thorax

LAMPIRAN 4. Contoh Hasil Rapid Tes (Untuk Dibaca dan Diujadikan Gambaran)

Gambar 1.1. Contoh Hasil Rapid Test

Gambar 1.2. Contoh Hasil Bacaan Tes Thorax

KP SMP BPTypewritten textCatatan: Highlight Kuning bersifat WAJIB ADA

KP SMP BPTypewritten textCatatan: Highlight Kuning bersifat WAJIB ADA

LAMPIRAN 5. Contoh Hasil Pemeriksaaan DL (Untuk Dibaca dan Dijadikan Gambaran)

KP SMP BPTypewritten text*Catatan: Highlight Kuning bersifat WAJIB ADA

KP SMP BPTypewritten textGambar 2.1. Contoh Hasil Pemeriksaan DL

KP SMP BPRectangle

1. Edaran Santri Baru(1).pdf2. Kriteria Isolasi Mandiri di Rumah.pdfUntitled

3. [FIX] FORMULIR SKRINING SANTRI.pdf4. Surat Pernyatan Orang Tua.pdf5. LAMPIRAN 4.pdf6. lampiran 5.pdf