KESADARAN DI BAWAH PENGARUH ANESTESI(Domino KB, Cole DJ. Awareness under anesthesia. In: Basics of anesthesia. Miller RD, Pardo MC, Editors.Philadelphia: Elsevier

Sanders; 2011.p.737-45)

Oleh :Dian PratiwiC111 08 138

Pembimbing :dr. Reza Prakosa

Konsulen :dr. Syafruddin Gaus, Ph.D, Sp.An-KMN

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDUNMAKASSAR

2013

o Selama dilakukannya intervensi atau prosedur terapi, pasien mungkin mendapat obat yang mempengaruhi sistem saraf pusat.

o Obat Anestesi menghasilkan berbagai tingkat sedasi atau anestesi umum.

o Komponen dasar anestesi umum ketidaksadaran dan amnesia

CONT…

o Harapan pasien tidak akan melihat, mendengar, merasakan, atau mengingat keadaan saat operasi

o Kesadaran penyebab paling penting dari ketidakpuasan pasien dengan anestesi

o Memori Memori eksplisit (sadar) dan memori implisit (tidak sadar)

o Memori eksplisit ingatan sadar dari keadaan saat operasi

o Memori implisit pasien yang terbius dapat mengikuti perintah namun kurang sadar untuk dapat mengingat peristiwa saat operasi

INSIDEN

CONT…

o Anestesi dalam mungkin lebih sering dibutuhkan untuk memblokir memori implisit dibanding untuk memblokir memori eksplisit

CONT…

o Wawancara terstruktur dianjurkan untuk mengevaluasi kejadian sadar saat operasi1. Apa hal terakhir yang Anda ingat sebelum Anda

tertidur?2. Apa hal pertama yang Anda ingat setelah operasi

yang anda jalani ?3. Dapatkah Anda mengingat apapun diantara kedua

waktu tersebut?4. Dapatkah Anda ingat jika Anda punya mimpi

apapun selama operasi yang Anda jalani ?5. Apa hal terburuk tentang prosedur yang Anda

jalani?

CONT…

• Evaluasi pada 12.000 pasien yang menggunakan anestesi umum di Swedia menunjukkan angka kejadian kesadaran terjadi pada 0,18% kasus yang menggunkaan obat blokade neuromuskular dan terjadi 0,10% kasus tanpa menggunakan obat-obatan tersebut.

Table 46-1. Angka kejadian keadaan sadar saat operasi yang

dilaporkan

Angka kejadian N* Disain ProspektifReferensi

(acuan)

0,0065% 384.786 Tidak 11

0,007% 211.842 Tidak 10

0,1% 10.811 Tidak 2

0,13% 19.575 Ya 8

0,15% 11.785 Ya 3

0,2% 1000 Ya 7

0,23% 44.006 Tidak 9

0,41% 11.101 Ya 6

0,6% 4001 Ya 5

*Jumlah pasien pada laporan serial3. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, et al: Awareness during anaesthesia: A prospective case study, Lancet 355:707–711, 2000

CONT…

• Pasien dengan penyakit penyerta lebih cenderung mengalami kejadian sadar saat operasi

• Resiko sadar saat operasi lebih sering ditemukan pada tingkat anestesi ringan seperti pada operasi kebidanan dan jantung.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO TERJADINYA KEADAAN SADAR SAAT OPERASI

• Tiga penyebab utama sadar dari anestesi saat operasi berlangsung anestesi ringan, peningkatan kebutuhan anestesi pasien, dan masalah pemberian anestesi

• Anestesi ringan pengurangan dosis anestesi intoleransi hemodinamik terhadap obat anestesi atau selama prosedur dimana dosis anestesi sengaja diberikan dalam dosis rendah

CONT…

• Pengurangan dosis anestesi mengoptimalkan kondisi fisiologis dan keamanan pada keadaan hipovolemik atau pada orang dengan cadangan jantung terbatas.

• Pasien dengan status fisik American Society of Anestesi (ASA) 3 sampai 5 yang menjalani operasi besar memiliki resiko peningkatan kejadian sadar saat operasi dan memang memiliki kejadian sadar saat operasi yang lebih sering

CONT…

o Pasien yang memiliki pengalaman mengalami kesadaran saat operasi gangguan pada kardiovaskularnya, menjalani operasi darurat, menerima dosis anestetik yang mudah menguap yang lebih kecil, dan telah mengalami anestesi dengan kesulitan teknis.

o Teknik anestesi penting dalam patogenesis terjadinya keadaan sadar selama anestesi.

CONT…

o Keadaan sadar saat operasi lebih sering terjadi selama anestesi yang menggunakan nitrous oksida dan anestesi intravena, dan cenderung kurang terjadi ketika menggunakan bahan yang mudah menguap.

o Penggunaan anestesi yang mudah menguap pada konsentrasi 0,7 MAC (minimum alveolar konsentrasi) atau di atasnya dapat mencegah ingatan sadar pada pasien yang dibius, sama dengan pencapaian yang diamati melalui fungsi otak pasien yang menggunakan anestesi dalam.

CONT…

o Blokade neuromuskular mencegah munculnya tanda awal berkurangnya anestesi, yaitu gerakan pasien pada anastesi yang tidak adekuat, pasien yang tidak lumpuh biasanya akan bergerak duluan.

o Pasien yang mengkonsumsi alkohol, opioid, amfetamin, dan kokain mungkin memerlukan peningkatan dosis anestesi.

o Selain itu, meskipun tidak diketahui secara sempurna, faktor genetik dapat mempengaruhi kebutuhan anestesi.

GEJALA PSIKOLOGIS SISA

Kesadaran saat berada di bawah pengaruh anestesi umum dapat menjadi pengalaman yang traumatik, dimana sekitar sepertiga dari pasien akan mengalami gejala sisa.

Pengalaman ingatan sadar yang paling umum mendengar suara, perasaan lumpuh, melihat lampu, perasaan tidak berdaya, takut atau kecemasan.

CONT…

o Gejala Psikologis kilas balik, kecemasan/kegelisahan, rasa kesepian, mimpi buruk, dan ketakutan/serangan panik yang bervariasi dari yang bersifat mengganggu hingga yang bersifat menyusahkan.

o Beberapa pasien memberikan suatu bentuk gejala yang persisten dan parah (gangguan stres pasca trauma) yang mana dapat mengganggu hubungan interpersonal dan aktifitas harian.

CONT…

o Banyak pasien juga mengeluhkan gejala psikologis sisa setelah sadar selama penggunaan anestesi regional atau penggunaan anestesi dengan pengamatan.

o Reaksi emosional akut terhadap pengalaman, secara signifikan diprediksi membentuk gejala psikologis sisa yang muncul secara lambat, sedangkan rasa sakit selama operasi membentuk hal tersebut.

CONT…

o Kambuhnya keadaan traumatis bisa memicu gejala psikologis sebelumnya.

o Intervensi psikoterapi dini dapat mengurangi kemungkinan terjadinya psikologis akut dan gejala sisa jangka panjang

MENCEGAH TIMBULNYA KESADARAN

o Pengamatan konfensional terhadap kedalaman anestesi termasuk tanda-tanda rudimetri seperti pergerakan pasien, perubahan otonom, munculnya air mata, keringat dan insting subjektif klinik.

o Perubahan otonom (seperti peningkatan tekanan darah arteri dan denyut jantung) merupakan indikator yang tidak dapat dipercaya dalam memprediksikan timbulnya kesadaran saat operasi.

CONT…

o Dengan alat analisis gas anastesi yang lebih canggih, kedalaman anestesi dapat dinilai dengan data seperti pengurangan dosis anestesi yang mudah menguap yang diberikan pada pasien.

o Alat monitor ini bersifat mengumpulkan cetusan atau kemunculan yang tiba-tiba dari aktifitas elektrik otak memprosesnya dengan menggunakan algoritma dan menunjukan data tersebut kepada klinisi dalam bentuk data kuantitatif (contoh, angka dari 0 hingga 100).

CONT…

Ada tiga hambatan yang melekat pada pengembangan monitor "sangat mudah" untuk menilai kedalaman anestesi, yang didasarkan pada aktivitas listrik otak dan kemampuannya untuk mendeteksi timbulnya kesadaran saat operasi berlangsung.

Pertama, belum memiliki kesatuan mekanisme anestesi umum yang telah dievaluasi secara komprehensif, dan dengan demikian berbagai obat anestesi cenderung menghasilkan aktivitas listrik yang unik saat diberikan pada anestesi dalam .

CONT…

Akibatnya, algoritma yang unik untuk setiap regimen anestesi tertentu mungkin akan diperlukan untuk korelasi yang optimal antara sinyal listrik di otak dan kedalaman anestesi.

Kedua, anestesi umum terjadi pada keadaan tanpa dimensi kuantitatif, dan terdapat interpatient variabilitas yang cukup farmakodinamik untuk anestesi tertentu.

CONT…

Mencoba untuk menerjemahkan keadaan sadar atau tidak sadar menjadi angka kuantitatif dapat dibatasi dengan adanya seni probabilitas yaitu hasil positif palsu dan negatif palsu (Gambar 46-1) . Akhirnya, terdapat kemungkinan aktivitas listrik kortikal yang memiliki kepekaan dan kekhususan terhadap kejadian biokimia yang mana terjadi pada struktur subkortikal distal (hippocampus) yang membentuk memori (Gbr. 46-2)

CONT…  

Gambar 46-1. Probabilitas hipnosis adekuat berdasarkan pengawasan indeks fungsi otak. Garis lurus adalah kurva probabilitas yang ideal dengan sensitivitas dan spesifisitas 100%. Garis melengkung adalah harapan yang lebih realistis dari pemantauan dimana penurunan progresif dari nilai indeks yang dipantau berkorelasi dengan probabilitas peningkatan hipnosis yang adekuat. (Dari Cole DJ, Domino KB. Kedalaman anestesi: Aplikasi klinis, kesadaran intraoperatif dan seterusnya. Dalam: Schwartz AJ (ed). ASA Kursus Penyegaran pada Anestesiologi. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2007).

28. Cole DJ, Domino KB: Depth of anesthesia: Clinical applications, intraoperative awareness and beyond. In Schwartz AJ, editor: ASA Refresher Courses in Anesthesiology, vol 35, Philadelphia, 2007, Lippincott, Williams & Wilkins, pp 51–52.

CONT…  

Gambar 46-2. Sebuah monitor fungsi otak yang biasanya merekam aktivitas listrik kortikal dari sensor ditempatkan pada dahi. Memori adalah fungsi biokimia yang terjadi dalam hippocampus, yang merupakan jarak tertentu dari rekaman aktivitas listrik otak.28. Cole DJ, Domino KB: Depth of anesthesia: Clinical applications, intraoperative awareness and beyond. In

Schwartz AJ, editor: ASA Refresher Courses in Anesthesiology, vol 35, Philadelphia, 2007, Lippincott, Williams & Wilkins, pp 51–52.

CONT…

Saran untuk pencegahan kesadaran meliputi premedikasi dengan obat amnesia seperti benzodiazepine, memberikan dosis obat yang cukup untuk menginduksi anestesi, menghindari kelumpuhan otot kecuali jika diperlukan, dan pemberian anestesi mudah menguap dengan dosis 0,7 MAC atau lebih dengan pemantauan tingkat tidal akhir untuk memastikan penmberian tingkat anestetik mudah menguap yang memadai.

CONT…

Pada tahun 2004, Komisi Bersama mengeluarkan Sentinel Alert yang berisi saran-saran untuk mencegah dan mengelola keadaan sadar saat operasi. Rekomendasi yang mereka berikan termasuk pengembangan dan pelaksanaan kebijakan kesadaran saat anestesi, termasuk pendidikan staf, informed consent untuk pasien berisiko tinggi, dan pemeliharaan peralatan anestesi yang tepat waktu.

CONT…

Yang juga disarankan adalah tindak lanjut pasca operasi dari semua pasien yang telah menjalani anestesi umum, dan konseling pasca operasi untuk pasien yang memiliki pengalaman sadar saat operasi.

PEMANTAUAN FUNGSI OTAK

Perangkat yang memonitor aktivitas otak listrik menilai kedalaman anestesi merekam aktivitas elektroensefalografik (EEG). Beberapa perangkat memproses aktivitas EEG dan elektromiografi yang tiba-tiba dan alat lainnya mengukur respon cetusan terhadap rangsangan pendengaran.

Sebagian besar penelitian mengenai kedalaman anestesi telah dilakukan pada monitor indeks bispektrum (BIS, aspek sistem kesehatan).

CONT…

Indeks bispektrum menggunakan algoritma untuk mengonversi saluran tunggal EEG frontal ke dalam indeks tingkat hipnosis, mulai dari 100 (terjaga) ke 0 (isoelektrik EEG).

Rentang tertentu dari 40 sampai 60 dianjurkan untuk mengurangi risiko timbulnya kesadaran selama anestesi umum.

CONT…

Meskipun banyak peneliti telah menilai efek dari monitor fungsi otak pada timbulnya kesadaran saat operasi, bukti terbaik dalam mendukung penurunan kesadaran selama anestesi umum dengan pemantauan BIS yang berasal dari empat sumber uji coba terkontrol secara acak pada pasien berisiko tinggi, perbandingan kohort yang tidak diacak dengan subyek kontrol sejarah, penelitian prospektif secara acak, dan uji coba secara acak dengan membandingkan BIS terhadap pengamatan gas tidal akhir

CONT…

Myles dan rekannya pemantauan BIS pada 2500 pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami kesadaran saat operasi kesadaran intraoperatif terjadi pada dua pasien (0,17%) ketika BIS monitor digunakan untuk memandu anestesi dan pada 11 pasien (0,91%) dikelola menggunakan praktek klinis rutin (p <0,02) .

CONT…

Penting untuk menyadari bahwa jika terdapat hanya satu saja pasien tambahan yang dilaporkan mengalami kesadaran dalam kelompok BIS, perbedaan akan tidak lagi menjadi signifikan secara statistik. Hal ini sangat relevan sebagai titik akhir "kesadaran" tidak memiliki "standar emas," seperti kematian, infark miokard, atau stroke.

CONT…

Ekman dan rekannya kohort prospektif terhadap 5057 pasien dan membandingkan data ini dengan kejadian pada riwayat kelompok kontrol dari 7826 pasien BIS digunakan untuk memandu pemberian anestesi Ingatan eksplisit terjadi pada 0,04% dari pasien BIS dibandingkan 0,18% pada riwayat kelompok kontrol (p <0,038).

CONT…

Selain itu, anestesi dalam prakteknya mungkin telah berubah terkait dengan pemantauan menggunakan BIS dan dipengaruhi oleh "efek Hawthorne" (efek karena melakukan penelitian mengarah pada kinerja yang lebih baik).

CONT…

Sebel dan rekannya kohort prospektif secara acak (n = 19.575) menentukan kejadian kesadaran saat operasi, tetapi penulis melaporkan bahwa BIS dipantau pada 38% dari pasien tidak menemukan perbedaan dalam kejadian kesadaran pada kelompok pasien yang dimonitor dengan BIS dibandingkan dengan mereka yang tidak dimonitor dengan perangkat tersebut, meskipun penelitian ini tidak menggunakan nilai BIS untuk mengubah konsentrasi anestesi

CONT…

Tahun 2008, Avidan dan rekan efek anestesi tidal akhir pada kejadian timbulnya kesadaran saat operasi Pasien secara acak dinilai menggunakan terapi dipandu BIS (n = 967) di mana tujuannya adalah untuk mempertahankan tingkat BIS antara 40 sampai 60, atau terapi gas anestesi akhir tidal (n = 974) dimana tujuannya adalah untuk mempertahankan akhir-pasang surut konsentrasi gas anestesi antara 0,7 dan 1,3 MAC Tidak ada perbedaan dalam kejadian timbulnya kesadaran yang pasti antara kedua kelompok (dua untuk setiap kelompok).

CONT…

Nilai prediksi positif dan negatif pemantauan otak untuk terjadinya kesadaran rendah karena jarang terjadi kesadaran saat operasi. Dengan demikian, nilai pemantauan pasien berisiko rendah dibawah pengaruh anestesi umum tinggi. 33

SARAN PRAKTEK ASA PADA KEADAAN TIMBULNYA KESADARAN SELAMA OPERASI DAN PEMANTAUAN FUNGSI OTAK

o ASA menyetujui saran praktek pada “Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring” pada tahun 2005 yang kemudian diterbitkan pada 2006.Saran praktik adalah laporan sistematis yang dikembangkan dengan maksud untuk membantu pengambilan keputusan klinis di daerah-daerah di mana bukti ilmiah tidak cukup untuk membuat keputusan spesifik.

Tabel 46-2 Kesimpulan Saran Praktek ASA

Penilaian Preoperatif

▪Mengidentifikasi faktor risiko potensial untuk timbulnya kesadaran.

▪Wawancara pasien.

▪Mendapatkan informed consent untuk pasien yang memiliki risiko meningkat untuk timbulnya kesadaran.

Tahap pra Induksi Anestesi

▪ Gunakan checklist untuk mesin / peralatan cek.

▪ Verifikasi fungsi akses intravena dan peralatan infus.

▪ Pertimbangkan benzodiazepin pra operasi.

Pemantauan intraoperatif

▪Gunakan beberapa modalitas untuk memantau kedalaman anestesi.

▪ Klinis (misalnya, tujuan atau refleks gerakan)

▪ Monitor Konvensional (misalnya, end-tidal anestesi analyzer, HR, BP)

▪ Pengawasan Otak fungsi berdasarkan kasus-per kasus

Manajemen intraoperatif dan pascaoperasi

▪ Pertimbangkan benzodiazepin jika pasien tiba-tiba menjadi sadar.

▪ Bicara dengan pasien pasca operasi.

▪ Pertimbangkan wawancara terstruktur atau kuesioner Brice untuk menentukan pengalaman pasien.

▪ Laporkan terjadinya perbaikan mutu berkelanjutan.

▪ Tawarkan kepada pasien untuk konseling psikologis.

ASA, American Society of anestesi, BP, tekanan darah, HR, denyut jantung. Diadaptasi dari Saran Praktek

kesadaran saat operasi dan fungsi pemantauan otak: Sebuah laporan oleh satuan tugas American Society of

Anastesiology pada Kesadaran saat pembedahan. Anestesiologi 2006; 104:847-864.

CONT… Penyedia anestesi harus mempertimbangkan pemberian

benzodiazepin secara kasus per-kasus untuk pasien tertentu, terutama pada pasien yang memiliki peningkatan risiko untuk kesadaran intraoperatif.

Rekomendasi ini dibuat meskipun data pendukung kemampuan benzodiazepin pra operasi untuk mengurangi timbulnya kesadaran saat operasi tidak jelas, dan pemberian benzodiazepin sebelum operasi dapat menimbulkan risiko delirium pasca operasi pada pasien geriatri.

CONT…

Kumpulan saran ASA merekomendasikan agar beberapa modalitas harus digunakan untuk memantau kedalaman anestesi.

Modalitas seperti memeriksa gerakan yang disengaja atau yang bersifat refleks, sistem pemantauan konvensional (misalnya, EKG, darah pemantauan tekanan, denyut jantung), dan akhirnya, analisis dosis anestesi yang mudah menguap kepada pasien yang disampaikan oleh end-tidal anestesi analyzer.

CONT…

Kumpulan saran ASA merekomendasikan penggunaan pemantau fungsi otak didasarkan pada kasus-per kasus yang ditentukan oleh praktisi itu sendiri untuk pasien tertentu.

Mengenai manajemen intraoperatif dan pasca operasi, pemberian benzodiazepin setelah pasien tiba-tiba menjadi sadar saat operasi harus dilakukan kasus per kasus.

Seperti kebanyakan komplikasi anestesi lainnya, terjadinya sebuah episode kesadaran saat operasi tidak berarti akan diikuti dengan adanya klaim malpraktek.

Episode kesadaran yang tidak mengakibatkan gejala sisa jangka pendek yang parah atau jangka panjang yang signifikan tidak akan masuk ke dalam sistem malapraktik.

MASALAH MEDIKOLEGAL DARI KONDISI SADAR SAAT OPERASI

CONT…

Penelitian oleh Huycke dan Huycke 50% dari potensi penggugat merasa mereka memiliki hubungan yang buruk dengan dokter.

Penyedia Anestesi memiliki kesempatan yang sangat singkat untuk membangun hubungan yang baik dengan pasien sebelum operasi.

Masalah kontak pra operasi adalah deskripsi singkat dari klaim tertutup yang ada mengenai keluhan pasien dimana mereka tidak memiliki kesempatan untuk mendiskusikan pengalaman kesadaran saat operasi mereka dengan ahli anestesi pasca operasi.

o Evaluasi terstruktur berkelanjutan dari hasil anestesi yang merugikan, diperoleh dari file 37 perusahaan yang berpartisipasi dalam asuransi wajib di Amerika Serikat. Proyek ini didirikan pada tahun 1985 dan sekarang berisi hampir 9000 klaim malpraktek medis.

DATA DARI PROYEK KLAIM TERTUTUP ASA

CONT…

Klaim kelumpuhan terjaga kesalahan obat, seperti swap jarum suntik, obat yang salah dilebel, kesalahan dengan infus succinylcholine, dan kesalahan urutan pemberian blokade neuromuskuler yang mengakibatkan pasien lumpuh tetapi tetap sadar.

Klaim mengenai ingatan selama anestesi umum mewakili keadaan kesadaran saat operasi tanpa adanya kesalahan medikal yang klasik.

Gambar 46-3.Penyebab kesadaran selama anestesi di akhir klaim malpraktek tertutup (n = 71). (Disadur dari Kent CD Kesadaran selama anestesi umum: ASA Closed database Klaim dan Registry Anestesi Kesadaran. (Dicetak ulang dengan izin dari American Society of anestesi Newsletter 2010; 74:14-16 Salinan teks lengkap dapat diperoleh dari ASA, 520 N. Northwest Highway, Park Ridge, IL 60068-2573).

 

MASA DEPAN TREN MEDIKOLEGAL UNTUK MASALAH KESADARAN SAAT OPERASI

Ada kemungkinan bahwa pembayaran untuk klaim masalah kesadaran saat operasi akan terus meningkat di masa depan.

Masyarakat sebagai anggota juri dan pengadilan dapat memilih untuk mengabaikan ketidakpastian mengenai peran antara ahli anestesi dengan monitor fungsi otak, dan mempertimbangkan penggunaan kedua hal tersebut menjadi bagian dari standar perawatan sehingga nantinya pembayaran atas kerugian yang akan besar ketika monitor tidak digunakan akan terjadi.

KESIMPULAN

Amnesia adalah komponen fundamental dari anestesi umum. Oleh karena itu, pemantauan mengenai kedalaman anestesi merupakan faktor penting dalam manajemen anestesi pasien. Ketika mempertimbangkan kedalaman anestesi yang berkaitan dengan risiko timbulnya kesadaran saat operasi, poin-poin berikut merupakan kunci: Insiden seperti yang didefinisikan oleh percobaan prospektif

umumnya diterima menjadi 1 sampai 2 per 1000 pasien.

CONT…

Ada potensi gejala psikologis sisa dan medicolegal yang serius ketika pasien menderita episode sadar saat berada di bawah pengaruh anestesi umum.

Suatu pengecekan peralatan menjadi hal yang sangat penting untuk pencegahan timbulnya kesadaran saat operasi.

Obat amnestik mungkin dianggap baik untuk pengobatan pencegahan timbulnya kesadaran saat operasi dan sebagai pengobatan untuk pasien yang memiliki sebuah episode anestesi tidak memadai (meskipun perlu dicatat bahwa data pendukung pengobatan tersebut tidak tersedia).

CONT…

Dianjurkan untuk pemberian dosis hipnotik tambahan dalam situasi klinis yang membawa risiko untuk timbulnya kesadaran saat operasi (misalnya, kesulitan dalam saluran napas)

Hemodinamik tidak bisa diandalkan sebagai prediktor anestesi yang tidak adekuat.

CONT…

Tidak ada alat pemantau kesadaran yang terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas100%. Pemantauan multimodality sangat dianjurkan. Hal ini harus mencakup tanda-tanda klinis, pemantauan gas anestesi mudah menguap tidal akhir, dan pertimbangan monitor fungsi otak.

Pertimbangkan setidaknya pemberian anestesi mudah menguap sebesar 0,7 MAC.

Blokade neuromuskular akan menutupi indikator penting anestesi yang tidak adekuat.

TERIMA KASIH