KESADARAN DI BAWAH PENGARUH ANESTESI

Selama dilakukannya intervensi atau prosedur terapi, pasien mungkin

mendapat obat yang mempengaruhi sistem saraf pusat (SSP) sepanjang keadaan

dari tingkat terjaga hingga mencapai keadaaan anestesi umum. Tergantung pada

sifat prosedur dan keinginan pasien, obat anestesi mungkin diberikan dengan

maksud untuk menghasilkan berbagai tingkat sedasi atau anestesi umum. Pasien

setuju menerima obat tersebut dengan maksud hanya untuk mendapatkan efek

sedasi dengan pemahaman bahwa mereka akan tetap memiliki ingatan mengenai

keadaan saat operasi. Sebaliknya, komponen mendasar dari anestesi umum adalah

ketidaksadaran dan amnesia, dan pasien menyetujui dilakukannya anestesi umum

dengan harapan bahwa mereka tidak akan melihat, mendengar, merasakan atau

mengingat keadaan saat operasi.

Meskipun amnesia telah menjadi prinsip mendasar dari pelatihan dan

pendidikan kedokteran lanjutan dalam anestesi, baru-baru ini telah terjadi

peningkatan kekhawatiran publik mengenai kesadaran intraoperatif. Sebagian

besar pasien yang menjalani anestesi umum sebelum operasi melaporkan

mengenai ketakutan akan sadar saat operatif,1 dan kesadaran adalah penyebab

yang paling penting dari ketidakpuasan pasien dengan anestesi.2

INSIDEN

Memori terdiri dari memori eksplisit, atau sadar, memori implisit, atau

tidak sadar. Memori eksplisit merujuk pada ingatan sadar dari pengalaman

sebelumnya dan setara dengan kegiatan mengingat. Kesadaran selama anestesi

digambarkan sebagai ingatan sadar (memori eksplisit) dari keadaan saat operasi.

Akan tetapi, banyak dari pasien yang terbius dapat menanggapi perintah, namun

kurang sadar untuk dapat mengingat peristiwa saat operasi (memori implisit).

Keadaan anestesi yang dalam mungkin lebih sering dibutuhkan untuk memblokir

memori implisit dibanding untuk memblokir memori eksplisit (ingatan saat

operasi).

Angka kejadian sadar saat operasi lebih sering terjadi dari yang dipercaya

kebanyakan praktisi. Angka kejadian sadar saat operasi mungkin paling baik

1

diperkirakan dengan cara melakukan wawancara resmi terhadap pasien pasca

operasi, ataupun setelah keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi. Selain itu,

pembentukan memori dari keadaan sadar saat operasi mungkin tertunda akibat

periode pemulihan segera. Sandin dan rekannya melaporkan bahwa hanya

sepertiga kasus kesadaran yang diidentifikasi sebelum pasien meninggalkan unit

perawatan pasca anestesi. Seringkali, pasien tidak akan secara sukarela

melaporkan keadaan sadar yang mereka alami saat operasi jika mereka merasa

tidak terganggu oleh keadaan tersebut, atau jika mereka malu untuk

melaporkannya. Oleh karena itu, wawancara terstruktur dianjurkan untuk

mengevaluasi kejadian sadar saat operasi tersebut: 4

1. Apa hal terakhir yang Anda ingat sebelum Anda tertidur?

2. Apa hal pertama yang Anda ingat setelah operasi yang anda jalani?

3. Dapatkah Anda mengingat apapun diantara kedua waktu tersebut?

4. Dapatkah Anda ingat jika Anda punya mimpi apapun selama operasi yang

Anda jalani?

5. Apa hal terburuk tentang prosedur yang Anda jalani?

Metodologi yang digunakan untuk menilai kejadian kesadaran saat operasi

tidak konsisten dan hasilnya memiliki prediksi yang variatif (Tabel 46-1).2-3,5-11

Namun demikian, dalam penelitian prospektif ketika digunakan wawancara

terstruktur, keadaan sadar saat operasi terjadi secara mencolok dengan frekuensi

yang mengejutkan. Suatu evaluasi pada pasien yang mengalami kesadaran saat

operasi pada hampir 12.000 pasien yang menjalani anestesi umum yang dilakukan

di Swedia mengungkapkan angka kejadian kesadaran terjadi pada 0,18% kasus

yang menggunakan obat blokade neuromuskular dan terjadi pada 0,10% kasus

tanpa menggunakan obat-obatan tersebut, untuk kejadian secara keseluruhan

sebesar 0,13% (lihat Tabel 46-1).3

Table 46-1 Angka kejadian keadaan sadar saat operasi yang dilaporkan

Angka kejadian N* Disain Prospektif Referensi (acuan)

2

0,0065% 384.786 Tidak 11

0,007% 211.842 Tidak 10

0,1% 10.811 Tidak 2

0,13% 19.575 Ya 8

0,15% 11.785 Ya 3

0,2% 1000 Ya 7

0,23% 44.006 Tidak 9

0,41% 11.101 Ya 6

0,6% 4001 Ya 5

*Jumlah pasien pada laporan serial

Sebuah kejadian serupa (1 per 1000 pasien) telah diamati di Amerika

Serikat pada pusat-pusat perawatan tersier. Pasien dengan penyakit penyerta lebih

cenderung mengalami kejadian sadar saat operasi.8 Risiko sadar saat operasi lebih

sering ditemukan pada dengan tingkat anestesi yang ringan, seperti yang

digunakan pada anestesi untuk operasi kebidanan dan jantung.12 Angka kejadian

sadar saat operasi ini akan diabaikan ketika dinilai secara retrospektif

menggunakan peningkatan mutu dan laporan pasien itu sendiri. (lihat Tabel 46-1). 2,9-11

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO TERJADINYA KEADAAN SADAR

SAAT OPERASI

Tiga penyebab utama sadar dari anestesi saat operasi berlangsung adalah

anestesi ringan, peningkatan kebutuhan anestesi pasien dan masalah pemberian

anestesi.12,13

Anestesi ringan oleh karena pengurangan dosis anestesi umumnya terjadi

karena intoleransi hemodinamik terhadap obat anestesi atau selama prosedur

dimana dosis anestesi sengaja diberikan dalam dosis rendah, seperti saat operasi

sesar atau operasi jantung terbuka. Mengurangi dosis anestesi mungkin diperlukan

untuk mengoptimalkan kondisi fisiologis dan keamanan pada keadaan

hipovolemik atau pada orang-orang dengan cadangan jantung yang terbatas.

3

Pasien dengan status fisik American Society of Anestesi (ASA) 3 sampai 5 yang

menjalani operasi besar memiliki resiko peningkatan kejadian sadar saat operasi

dan memang memiliki kejadian sadar saat operasi yang lebih sering.8 Pasien yang

memiliki pengalaman mengalami kesadaran saat operasi lebih cenderung

memiliki gangguan pada kardiovaskularnya, menjalani operasi darurat, menerima

dosis anestetik yang mudah menguap yang lebih kecil, dan telah mengalami

anestesi dengan kesulitan teknis.14 Teknik anestesi penting dalam patogenesis

terjadinya keadaan sadar selama anestesi. Keadaan sadar saat operasi lebih sering

terjadi selama anestesi yang menggunakan nitrous oksida dan anestesi intravena,

dan cenderung kurang terjadi ketika menggunakan bahan yang mudah menguap.15

Penggunaan anestesi yang mudah menguap pada konsentrasi 0,7 MAC (minimum

alveolar konsentrasi) atau di atasnya dapat mencegah ingatan sadar pada pasien

yang dibius, sama dengan pencapaian yang diamati melalui fungsi otak pasien

yang menggunakan anestesi dalam.16 Blokade neuromuskular dapat mencegah

munculnya tanda awal berkurangnya anestesi, yaitu gerakan pasien. Konsentrasi

anestesi yang rendah diperlukan untuk mencegah kesadaran daripada

menyebabkan hambatan pergerakan. Oleh karena itu, pada anastesi yang tidak

adekuat, pasien yang tidak lumpuh biasanya akan bergerak duluan.17 Beberapa

pasien, seperti yang mengkonsumsi alkohol, opioid, amfetamin, dan kokain

mungkin memerlukan peningkatan dosis anestesi.12 Selain itu, meskipun tidak

diketahui secara sempurna, faktor genetik dapat mempengaruhi kebutuhan

anestesi.18 Akhirnya, masalah dengan alat penguap atau perangkat infus intravena

dapat menimbulkan kesadaran saat operasi, meskipun ada juga penyebab yang

kurang umum yaitu dengan penggunaan anestesi analisis gas akhir volume tidal. 14

GEJALA PSIKOLOGIS SISA

Kesadaran saat berada di bawah pengaruh anestesi umum dapat menjadi

pengalaman yang traumatik, dimana sekitar sepertiga dari pasien akan mengalami

gejala sisa.19 Beberapa pengalaman ingatan sadar yang paling umum termasuk

mendengar suara, perasaan lumpuh, melihat lampu, perasaan tidak berdaya, takut

atau kecemasan. Nyeri adalah pengalaman yang kurang umum, meskipun tidak

4

akan terjadi khususnya pada pasien dengan blokade neuromuskular lengkap dan

yang lumpuh total. Gejala psikologis sisa yang didapatkan dari memori yang

mungkin termasuk kilas balik, kecemasan/kegelisahan, rasa kesepian, mimpi

buruk, dan ketakutan/serangan panik yang bervariasi dari yang bersifat

mengganggu hingga yang bersifat menyusahkan.19 Beberapa pasien

mengembangkan suatu bentuk gejala yang persisten dan parah (gangguan stres

pasca trauma) yang mana dapat mengganggu hubungan interpersonal dan

aktifitas harian.20 Banyak pasien juga mengeluhkan gejala psikologis sisa setelah

mengalami keadaan sadar selama penggunaan anestesi regional atau penggunaan

anestesi dengan pengamatan.9, 19

Faktor risiko untuk terjadinya konsekuensi psikologis yang berat setelah

mengalami keadaan sadar selama anestesi umum tidak sepenuhnya diketahui.

Reaksi emosional akut terhadap pengalaman, secara signifikan diprediksi

membentuk gejala psikologis sisa yang muncul secara lambat,19 sedangkan rasa

sakit selama operasi membentuk hal tersebut.21 Peran penyulit seperti depresi dan

kondisi psikologis lainnya juga tidak jelas.22 Kambuhnya keadaan traumatis bisa

memicu gejala psikologis sebelumnya.

Intervensi psikoterapi dini dapat mengurangi kemungkinan terjadinya

psikologis akut dan gejala sisa jangka panjang. Penjelasan atau validasi insiden

keadaan sadar dapat mempengaruhi kehadiran dan durasi dampak psikologis.23

Namun, jika pasien tidak memberikan informasi mengenai ingatan mereka saat

dibawah pengaruh anestesi umum kepada penyedia anestesi maka mereka

cenderung tidak mengetahui bahwa mereka seharusnya mendapatkan terapi

psikologis. Banyak laporan dari pasien yang juga meningkatkan pemahaman

tentang pengalaman yang dialami selama anestesi umum. The American Society of

Anaesthesia (ASA) membuat pendataan di mana pasien dapat melaporkan

pengalaman mereka (www.awaredb.org) dan orang lain dapat mempelajari lebih

lanjut mengenai pengalaman kesadaran pasien selama anestesi umum dan gejala

psikologis sisa yang muncul.

MENCEGAH TIMBULNYA KESADARAN

5

Pengamatan konfensional terhadap kedalaman anestesi termasuk tanda-

tanda rudimetri seperti pergerakan pasien, perubahan otonom, munculnya air

mata, keringat dan insting subjektif klinik. Perubahan otonom (seperti

peningkatan tekanan darah arteri dan denyut jantung) merupakan indikator yang

tidak dapat dipercaya dalam memprediksikan timbulnya kesadaran saat

operasi.24,25 Tentu saja, timbulnya kesadaran saat operasi dapat terjadi pada

keadaan yang tidak disertai takikardi atau hipertensi.26 Dengan alat analisis gas

anastesi yang lebih canggih, kedalaman anestesi dapat dinilai dengan data seperti

pengurangan dosis anestesi yang mudah menguap yang diberikan pada pasien. 16

Sebagai tambahan, upaya yang sungguh-sungguh telah dilakukan untuk

membentuk sebuah sarana pengamatan yang akan dapat dipercaya terhadap

kondisi kedalaman anestesi pasien dan resiko terjadinya keadaan sadar saat

operasi. Beberapa alat berbeda yang telah tersedia secara komersial tetap tidak

100% efektif. Alat monitor ini bersifat mengumpulkan cetusan atau kemunculan

yang tiba-tiba dari aktifitas elektrik otak dan kemudian memprosesnya dengan

menggunakan algoritma dan menunjukan data tersebut kepada klinisi dalam

bentuk data kuantitatif (contoh, angka dari 0 hingga 100).

Saat ini setidaknya ada tiga hambatan yang melekat pada pengembangan

monitor "sangat mudah" untuk menilai kedalaman anestesi, yang didasarkan pada

aktivitas listrik otak dan kemampuannya untuk mendeteksi timbulnya kesadaran

saat operasi berlangsung. Pertama, saat ini kami belum memiliki kesatuan

mekanisme anestesi umum yang telah dievaluasi secara komprehensif, dan dengan

demikian berbagai obat anestesi cenderung menghasilkan aktivitas listrik yang

unik saat diberikan pada anestesi dalam .27 Akibatnya, algoritma yang unik untuk

setiap regimen anestesi tertentu mungkin akan diperlukan untuk korelasi yang

optimal antara sinyal listrik di otak dan kedalaman anestesi. Kedua anestesi

umum, terjadi pada keadaan tanpa dimensi kuantitatif, dan terdapat interpatient

variabilitas yang cukup farmakodinamik untuk anestesi tertentu. Mencoba untuk

menerjemahkan keadaan sadar atau tidak sadar menjadi angka kuantitatif dapat

dibatasi dengan adanya seni probabilitas yaitu hasil positif palsu dan negatif palsu

(Gambar 46-1) .28 Akhirnya, terdapat kemungkinan aktivitas listrik kortikal yang

6

memiliki kepekaan dan kekhususan terhadap kejadian biokimia yang mana terjadi

pada struktur subkortikal distal (hippocampus) yang membentuk memori (Gbr.

46-2)

Gambar 46-1. Probabilitas hipnosis adekuat berdasarkan pengawasan indeks

fungsi otak. Garis lurus adalah kurva probabilitas yang ideal

dengan sensitivitas dan spesifisitas 100%. Garis melengkung

adalah harapan yang lebih realistis dari pemantauan dimana

penurunan progresif dari nilai indeks yang dipantau berkorelasi

dengan probabilitas peningkatan hipnosis yang adekuat. (Dari

Cole DJ, Domino KB. Kedalaman anestesi: Aplikasi klinis,

kesadaran intraoperatif dan seterusnya. Dalam: Schwartz AJ (ed).

ASA Kursus Penyegaran pada Anestesiologi. Philadelphia,

Lippincott, Williams & Wilkins, 2007).

7

Gambar 46-2. Sebuah monitor fungsi otak yang biasanya merekam aktivitas

listrik kortikal dari sensor ditempatkan pada dahi. Memori adalah

fungsi biokimia yang terjadi dalam hippocampus, yang

merupakan jarak tertentu dari rekaman aktivitas listrik otak.

Penerbitan saran untuk pencegahan kesadaran meliputi premedikasi

dengan obat amnesia seperti benzodiazepine, memberikan dosis obat yang cukup

untuk menginduksi anestesi, menghindari kelumpuhan otot kecuali jika

diperlukan, dan pemberian anestesi mudah menguap dengan dosis 0,7 MAC atau

lebih dengan pemantauan tingkat tidal akhir untuk memastikan penmberian

tingkat anestetik mudah menguap yang memadai.16, 29

Pada tahun 2004, Komisi Bersama mengeluarkan Sentinel Alert yang

berisi saran-saran untuk mencegah dan mengelola keadaan sadar saat operasi.30

Rekomendasi yang mereka berikan termasuk pengembangan dan pelaksanaan

kebijakan kesadaran saat anestesi, termasuk pendidikan staf, informed consent

untuk pasien berisiko tinggi, dan pemeliharaan peralatan anestesi yang tepat

waktu. Yang juga disarankan adalah tindak lanjut pasca operasi dari semua pasien

yang telah menjalani anestesi umum, dan konseling pasca operasi untuk pasien

yang memiliki pengalaman sadar saat operasi.

8

PEMANTAUAN FUNGSI OTAK

Secara umum, perangkat yang memonitor aktivitas otak listrik untuk

tujuan menilai kedalaman anestesi merekam aktivitas elektroensefalografik

(EEG). Beberapa perangkat memproses aktivitas EEG dan elektromiografi yang

tiba-tiba dan alat lainnya mengukur respon cetusan terhadap rangsangan

pendengaran. Sebagian besar penelitian mengenai kedalaman anestesi telah

dilakukan pada monitor indeks bispektrum (BIS, aspek sistem kesehatan).

Indeks bispektrum menggunakan algoritma kepemilikan untuk

mengonversi saluran tunggal EEG frontal ke dalam indeks tingkat hipnosis, mulai

dari 100 (terjaga) ke 0 (isoelektrik EEG). Rentang tertentu dari 40 sampai 60

dianjurkan untuk mengurangi risiko timbulnya kesadaran selama anestesi umum.

Meskipun banyak peneliti telah menilai efek dari monitor fungsi otak pada

timbulnya kesadaran saat operasi, bukti terbaik dalam mendukung penurunan

kesadaran selama anestesi umum dengan pemantauan BIS yang berasal dari empat

sumber: uji coba terkontrol secara acak pada pasien berisiko tinggi,31

perbandingan kohort yang tidak diacak dengan subyek kontrol sejarah,32

penelitian prospektif secara acak,8 dan uji coba secara acak dengan

membandingkan BIS terhadap pengamatan gas tidal akhir .16

Myles dan rekannya31 melaporkan dalam uji coba terkontrol secara acak

dari pemantauan BIS pada 2500 pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami

kesadaran saat operasi (misalnya, yang berisiko tinggi yaitu bedah jantung, status

kardiovaskular terganggu, bedah trauma, operasi caesar, dan pasien dengan

penggunaan benzodiazepine atau opioid kronis, berat asupan alkohol, atau riwayat

pengalaman kesadaran sebelum). Kesadaran intraoperatif terjadi pada dua pasien

(0,17%) ketika BIS monitor digunakan untuk memandu anestesi dan pada 11

pasien (0,91%) dikelola menggunakan praktek klinis rutin (p <0,02).31 Penting

untuk menyadari bahwa jika terdapat hanya satu saja pasien tambahan yang

dilaporkan mengalami kesadaran dalam kelompok BIS, perbedaan akan tidak lagi

menjadi signifikan secara statistik. Hal ini sangat relevan sebagai titik akhir

"kesadaran" tidak memiliki "standar emas," seperti kematian, infark miokard, atau

stroke. Keterbatasan lain penelitian ini termasuk isu-isu yang belum terselesaikan

9

seperti kesulitan dalam menentukan "kemungkinan" dibandingkan dengan "pasti"

kesadaran dan waktu yang optimal untuk mewawancarai pasien untuk mengetahui

ada atau tidaknya kesadaran.

Ekman dan rekannya32 menentukan kejadian kesadaran menggunakan

kohort prospektif terhadap 5057 pasien dan membandingkan data ini dengan

kejadian pada riwayat kelompok kontrol dari 7826 pasien.3 Dalam penelitian ini,

BIS digunakan untuk memandu pemberian anestesi. Ingatan eksplisit terjadi pada

0,04% dari pasien BIS dibandingkan 0,18% pada riwayat kelompok kontrol (p

<0,038). Sekali lagi, jika hanya satu saja pasien tambahan yang diklasifikasikan

kedalam kondisi sadar berada dalam kelompok- yang dipantau dengan BIS dan

kurang satu dalam kohort historis, perbedaan yang ada menjadi tidak signifikan

secara statistik. Selain itu, anestesi dalam prakteknya mungkin telah berubah

terkait dengan pemantauan menggunakan BIS dan dipengaruhi oleh "efek

Hawthorne" (efek karena melakukan penelitian mengarah pada kinerja yang lebih

baik). Penelitian lain kohort prospektif secara acak (n = 19.575) dilaporkan oleh

Sebel dan rekannya.8 Dalam penelitian ini, tujuan adalah untuk menentukan

kejadian kesadaran saat operasi, tetapi penulis melaporkan bahwa BIS dipantau

pada 38% dari pasien. Para penulis tidak menemukan perbedaan dalam kejadian

kesadaran pada kelompok pasien yang dimonitor dengan BIS dibandingkan

dengan mereka yang tidak dimonitor dengan perangkat tersebut, meskipun

penelitian ini tidak menggunakan nilai BIS untuk mengubah konsentrasi anestesi.

Akhirnya, pada tahun 2008, Avidan dan rekan16 melaporkan efek BIS dan

pemantauan gas anestesi tidal akhir pada kejadian timbulnya kesadaran saat

operasi. Pasien secara acak dinilai menggunakan terapi dipandu BIS (n = 967) di

mana tujuannya adalah untuk mempertahankan tingkat BIS antara 40 sampai 60,

atau terapi gas anestesi akhir tidal (n = 974) dimana tujuannya adalah untuk

mempertahankan akhir-pasang surut konsentrasi gas anestesi antara 0,7 dan 1,3

MAC. Tidak ada perbedaan dalam kejadian timbulnya kesadaran yang pasti antara

kedua kelompok (dua untuk setiap kelompok).

Nilai prediksi positif dan negatif pemantauan otak untuk terjadinya

kesadaran rendah karena jarang terjadi kesadaran saat operasi. Dengan demikian,

10

nilai pemantauan pasien berisiko rendah dibawah pengaruh anestesi umum tinggi. 33

SARAN PRAKTEK ASA PADA KEADAAN TIMBULNYA KESADARAN

SELAMA OPERASI DAN PEMANTAUAN FUNGSI OTAK

ASA menyetujui saran praktek pada “Intraoperative Awareness and Brain

Function Monitoring” pada tahun 2005 yang kemudian diterbitkan pada 2006.29

Saran praktik adalah laporan sistematis yang dikembangkan dengan maksud untuk

membantu pengambilan keputusan klinis di daerah-daerah di mana bukti ilmiah

tidak cukup untuk membuat keputusan spesifik. Kumpulan saran ini disetujui

hanya setelah ada penilaian dan analisis dari pendapat ahli, diperoleh data klinis

kelayakan, disediakan forum komentar terbuka, dan diperoleh konsensus survei.

Kumpulan saran ini tidak dimaksudkan sebagai standar atau pedoman pelayanan.

Setiap praktisi harus membaca dan memahami seluruh dokumen,29 dan

menerapkan informasi saat dia dianggap berada dalam kondisi memberi terbaik

pasien. Para penulis bab dan ketua editor memiliki masukan yang nyata terhadap

kumpulan saran praktek ini. Hal ini adalah analisis yang sangat intens dan

lengkap. Empat bidang saran berkaitan dengan evaluasi pra operasi, fase

preinduksi anestesi, pemantauan intraoperatif, dan manajemen intraoperatif dan

pasca operasi sebagaimana disarikan dalam Tabel 46-2,29

Evaluasi pra operasi harus melibatkan penelaahan terhadap catatan medis

masa lalu untuk faktor risiko potensial terjadinya kesadaran saat operasi. Selain

itu, saat wawancara pasien harus dinilai adanya faktor-faktor risiko potensial

anestesi dan bedah. Akhirnya, penasehat merekomendasikan bahwa yang

didiskusikan saat informed consent kepada pasien beresiko tinggi adalah termasuk

adanya potensi terjadinya kesadaran saat operasi.29

Tabel 46-2 Kesimpulan Saran Praktek ASA

Penilaian Preoperatif

▪Mengidentifikasi faktor risiko potensial untuk timbulnya kesadaran.

▪Wawancara pasien.

11

▪Mendapatkan informed consent untuk pasien yang memiliki risiko meningkat

untuk timbulnya kesadaran.

Tahap pra Induksi Anestesi

▪ Gunakan checklist untuk mesin / peralatan cek.

▪ Verifikasi fungsi akses intravena dan peralatan infus.

▪ Pertimbangkan benzodiazepin pra operasi.

Pemantauan intraoperatif

▪Gunakan beberapa modalitas untuk memantau kedalaman anestesi.

▪ Klinis( misalnya, tujuan atau refleks gerakan)

▪ Monitor Konvensional (misalnya, end-tidal anestesi analyzer, HR, BP)

▪ Pengawasan Otak fungsi berdasarkan kasus-per kasus

Manajemen intraoperatif dan pascaoperasi

▪ Pertimbangkan benzodiazepin jika pasien tiba-tiba menjadi sadar.

▪ Bicara dengan pasien pasca operasi.

▪ Pertimbangkan wawancara terstruktur atau kuesioner Brice untuk menentukan

pengalaman pasien.

▪ Laporkan terjadinya perbaikan mutu berkelanjutan.

▪ Tawarkan kepada pasien untuk konseling psikologis.

ASA, American Society of anestesi, BP, tekanan darah, HR, denyut jantung.

Diadaptasi dari Saran Praktek kesadaran saat operasi dan fungsi pemantauan otak:

Sebuah laporan oleh satuan tugas American Society of Anastesiology pada

Kesadaran saat pembedahan. Anestesiologi 2006; 104:847-864.

Pemeriksaan rutin untuk fase pre induksi anestesi harus mencakup

protokol checklist untuk mesin anestesi dan peralatan dan verifikasi , berfungsinya

akses intravena dan peralatan infus, termasuk keberadaan katup cek arus balik

yang sesuai. Akhirnya, penyedia anestesi harus mempertimbangkan pemberian

benzodiazepin secara kasus per-kasus untuk pasien tertentu, terutama pada pasien

yang memiliki peningkatan risiko untuk kesadaran intraoperatif. Rekomendasi ini

dibuat meskipun data pendukung kemampuan benzodiazepin pra operasi untuk

mengurangi timbulnya kesadaran saat operasi tidak jelas, dan pemberian

12

benzodiazepin sebelum operasi dapat menimbulkan beberapa risiko delirium

pasca operasi pada pasien geriatri.

Kumpulan saran ASA merekomendasikan agar beberapa modalitas harus

digunakan untuk memantau kedalaman anestesi. Modalitas termasuk teknik klinis

seperti memeriksa gerakan yang disengaja atau yang bersifat refleks, sistem

pemantauan konvensional (misalnya, EKG, darah pemantauan tekanan, denyut

jantung), dan akhirnya, analisis dosis anestesi yang mudah menguap kepada

pasien yang disampaikan oleh end-tidal anestesi analyzer.29 Kumpulan saran ASA

tidak merekomendasikan pemantauan fungsi otak rutin untuk tujuan mencegah

timbulnya kesadaran. 29 Kumpulan saran ASA merekomendasikan penggunaan

pemantau fungsi otak didasarkan pada kasus-per kasus yang ditentukan oleh

praktisi itu sendiri untuk sasien tertentu.29

Mengenai manajemen intraoperatif dan pasca operasi, keputusan untuk

memberikan benzodiazepin setelah pasien tiba-tiba menjadi sadar saat operasi

harus dilakukan kasus per kasus.29 Meskipun benzodiazepin dapat diberikan

setelah peristiwa seperti itu, ada sedikit bukti ilmiah yang mendukungnya sebagai

suatu pengobatan. Penyedia anestesi harus berbicara dengan pasien yang

melaporkan pengalaman kesadaran saat operasi untuk mendapatkan detail

kejadian dan membahas alasan kemungkinan kejadian tersebut. Sebuah kuesioner

atau wawancara terstruktur dapat digunakan untuk mendapatkan laporan lengkap

dari pengalaman pasien. Sekali kondisi dari kesadaran saat operasi telah

dilaporkan, laporan kejadian mengenai kondisi tersebut harus diselesaikan untuk

tujuan meningkatkan mutu berkelanjutan. Dan akhirnya, penyedia anestesi harus

memberikan dukungan konseling atau psikologis untuk pasien yang melaporkan

adanya episode kesadaran saat operasi.

MASALAH MEDIKOLEGAL DARI KONDISI SADAR SAAT OPERASI

Seperti kebanyakan komplikasi anestesi lainnya, terjadinya sebuah episode

kesadaran saat operasi tidak berarti akan diikuti dengan adanya klaim malpraktek.

Hanya 1 dari 25 pasien cedera akibat kelalaian perawatan yang mendapatkan

klaim malpraktek, bahkan jumlah klaim yang lebih sedikit muncul dari cedera

13

saat mendapatkan perawatan standar.34-36 Untuk masalah kesadaran saat operasi,

ada perbedaan besar antara jumlah pasien yang mungkin mendapatkan

pengalaman sadar saat operasi (berdasarkan statistik kejadian), dan beberapa

klaim mengenai timbulnya kesadaran saat operasi (sekitar 10 per tahun) yang

masuk ke database klaim tertutup ASA. Database ini mengumpulkan klaim dari

asuransi yang bertanggung jawab, yang menjamin sekitar sepertiga dari tindakan

anestesi di Amerika Serikat.26

Perbedaan besar antara kejadian klaim kesadaran saat operasi dan

malpraktek kemungkinan karena sifat dan tingkat keparahan cedera yang

berhubungan dengan kesadaran saat operasi tersebut, serta sistem kompensasi

medicolegal dan cedera yang ada. Episode kesadaran yang tidak mengakibatkan

gejala sisa jangka pendek yang parah atau jangka panjang yang signifikan tidak

akan masuk ke dalam sistem malapraktik. penjelasan Empati dari penyebab

episode kesadaran yang muncul saat operasi atau permintaan maaf ,tidak hanya

menjadi terapi, tetapi juga membantu dalam mencegah eskalasi masalah ke titik

awal dari sebuah, klaim malpraktik.37,38 Selain itu, klaim malpraktek dibiaskan

oleh besarnya prevalensi kelalaian perawatan atau perawatan dibawah standar

merupakan komponen penting dari sistem gugatan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan pasien untuk memulai klaim

adalah komunikasi yang buruk, harapan yang tidak terpenuhi, dan tekanan

keuangan.39 Sebuah penelitian oleh Huycke dan Huycke yang bersifat mensurvei

individu yang telah menghubungi firma hukum mengenai awal klaim malpraktek

menemukan bahwa 50% dari potensi penggugat merasa mereka memiliki

hubungan yang buruk dengan dokter.39 Penyedia Anestesi memiliki kesempatan

yang sangat singkat untuk membangun hubungan yang baik dengan pasien

sebelum operasi. Yang memperparah masalah kontak pra operasi adalah deskripsi

singkat dari klaim tertutup yang ada mengenai keluhan pasien dimana mereka

tidak memiliki kesempatan untuk mendiskusikan pengalaman kesadaran saat

operasi mereka dengan ahli anestesi pasca operasi. Selain itu, keprihatinan mereka

mengenai kejadian sadar saat operasi mungkin telah dihentikan oleh penyedia

layanan kesehatan. Penerimaan yang sensitif terhadap laporan pasien mengenai

14

pengalaman kesadaran mereka oleh ahli anestesi dan penyedia layanan kesehatan

lainnya dapat memperburuk cedera dan berkontribusi terhadap tindakan awal

klaim malpraktek pasien.38 40,41

Pasien dengan pengalaman sadar saat operasi mungkin menghindari situasi

yang memicu kenangan menyakitkan tersebut, yang mana sebuah proses litigasi

tentu akan membawa keluar kenangan tersebut.15,21 Selain itu, pengacara

penggugat yang bekerja atas dasar biaya untung-untungan, akan mengambil

persentase besar dari dana yang dimennagkan sebagai biaya dan tidak

mendapatkan apa-apa jika penggugat kalah dalam kasus tersebut.42 Dalam suatu

sistem di mana pengacara penggugat harus menanggung biaya awal litigasi,

mereka akan mempertimbangkan manfaat dari setiap kasus yang potensial. Hal Ini

akan menjadi praktek bisnis yang buruk jika mengambil kasus dengan probabilitas

keberhasilan yang rendah atau dengan riwayat kompensasi keuangan yang

terbatas. Dalam sebuah survei AS, pengacara enggan untuk mengambil kasus-

kasus di mana harapan kompensasi finansial adalah kurang dari $ 61.700

(disesuaikan dengan dolar tahun 2007)39 dan sebuah penelitian di Kanada

menunjukkan ambang batasnya adalah sebesar US $ 107.000 (disesuaikan dengan

dolar tahun 2007). 43 Ambang batas ini akan mengurangi jumlah klaim mengenai

kesadaran saat operasi, dimana pembayaran rata-rata untuk kerusakan kesadaran

secara historis lebih rendah dari ambang batas tersebut. Oleh karena itu, pengacara

merupakan penjaga gerbang de facto terhadap sistem hukum yang ada.

DATA DARI PROYEK KLAIM TERTUTUP ASA

Proyek Klaim Tertutup adalah evaluasi terstruktur berkelanjutan dari hasil

anestesi yang merugikan , diperoleh dari file 37 perusahaan yang berpartisipasi

dalam asuransi wajib di Amerika Serikat. Proyek ini didirikan pada tahun 1985

dan sekarang berisi hampir 9000 klaim malpraktek medis.

Klaim terakhir (n = 71) untuk kesadaran selama anestesi umum dalam

database Klaim Tertutup dibandingkan dengan yang sebelumnya diterbitkan oleh

Domino dan rekan 26 tahun 1999 (n = 80). 44 Klaim untuk kedua "kelumpuhan

terjaga" dan "ingatan selama anestesi umum" yang dimasukkan sebagai klaim

15

kesadaran. Klaim kelumpuhan terjaga adalah dalam bentuk kesalahan obat, seperti

swap jarum suntik, obat yang salah dilebel, kesalahan dengan infus

succinylcholine, dan kesalahan urutan pemberian blokade neuromuskuler yang

mengakibatkan pasien lumpuh tetapi tetap sadar. Klaim mengenai ingatan selama

anestesi umum mewakili keadaan kesadaran saat operasi tanpa adanya kesalahan

medikal yang klasik.26

Klaim untuk kesadaran saat operasi merupakan 2% dari semua klaim

dalam database Klaim tertutup di kedua periode waktu. Dalam kedua periode

waktu, mayoritas pasien adalah perempuan, ASA 1-2, usia kurang dari 60 tahun,

dan menjalani operasi yang bersifat elektif. Setengah dari pasien kategorikan

dalam obesitas.44 Hubungan dengan jenis kelamin perempuan mungkin

mencerminkan kecenderungan yang lebih besar di antara perempuan untuk

mengajukan klaim malpraktek untuk cedera yang bersifat emosional. Namun

demikian, perempuan juga memiliki peningkatan kebutuhan akan opioid dan

hipnotik yang lebih besar dan kebutuhan anestesi mereka inilah yang mungkin

diremehkan.45,46

Prosedur bedah berbeda dalam dua periode waktu. Dalam klaim baru,

proporsi pasien yang menjalani operasi jantung meningkat 21% versus 5%. 44

Meskipun anestesi untuk pasien yang menjalani prosedur operasi jantung telah

lama dikenal sebagai salah satu risiko tertinggi untuk terjadinya kesadaran saat

operasi, 47 tindakan tersebut belum pernah dikaitkan dengan klaim malpraktek

terhadap timbulnya kesadaran. Kejadian ini mungkin menandakan perubahan

dalam harapan pasien mengenai hasil dari operasi jantung. Menariknya, meskipun

bedah trauma juga memiliki risiko tinggi terjadinya kesadaran saat operasi, tidak

ada klaim malpraktek untuk kesadaran saat operasi dalam database Klaim

Tertutup.

Karakteristik klaim wajib dari kesadaran saat operasi berbeda dalam dua

periode waktu distribusi pembayaran (disesuaikan dengan inflasi untuk dolar

tahun 2007) yang meningkat pada klaim baru-baru ini (Tabel 46-3) .44 Median

pembayaran dalam klaim baru-baru ini adalah sebesar $ 71.500, dengan kisaran $

924 sampai $ 1.050.000. Apa yang menyebabkan jumlah pembayaran untuk

16

masalah kesadaran saat operasi meningkat dalam waktu belakangan ini tidak jelas,

terutama karena tren ini belum diamati dalam komplikasi anestesi lainnya.

Namun, publisitas mengenai peningkatan masalah kesadaran saat operasi dan

kemungkinan dari adanya pengamatan preventif dapat meningkatkan harga yang

ada. Pembayaran yang lebih tinggi dikaitkan dengan adanya pengawasan yang

dapat mencegah komplikasi pada klaim malpraktek anestesi lainnya.

Table 46-3 Karakteristik wajib dari masalah kesadaran saat operasi

Karakteristik

Penemuan yang dilaporkan

Klaim dari Domino,

dkk 199926

(N=80)

Klaim baru

(N=71)

Perawatan dibawah

standar

44 Kasus (67%) 32 Kasus (54%)

Pembayaran yang dibuat 45 Kasus (62%) 39 Kasus (52%)

Median pembayaran * $26,065** $71,500**

Rentan pembayaran $1,520 - $1,050,000 $924 - $1,050,000

* Pembayaran disesuaikan dengan dolar 2007 dengan menggunakan indeks harga

konsumen.

** Pembagian pembayaran berbeda antara klaim diterbitkan 26 dan klaim yang

lebih baru didasarkan pada Kolmogorov-Smirnov (p = 0,007). Diadaptasi dari

aslinya diterbitkan di Kent CD, Domino KB. konsekuensi Medikolegal kesadaran

saat operasi. Dalam Mashour GA (ed). Kesadaran, Kesadaran, dan Anestesi. New

York, Cambridge University Press, 2010.

Dua penyebab utama kesadaran dalam klaim tertutup yaitu anestesi ringan

dan masalah pemberian anestesi (Gbr. 46-3).48 Penyebab khusus dari anestesi

ringan termasuk dosis obat induksi atau pemeliharaan yang rendah (17%) dan

ketidakstabilan hemodinamik membatasi pemberian anestesi yang mudah

menguap (8%). Penyebab masalah pemberian anestesi termasuk masalah yang

berhubungan dengan ventilator dan vaporizer (17%) dan kesalahan pengobatan

17

(8,5%). Masalah pemberian anestesi lebih umum di kalangan klaim malpraktek

karena pentingnya kelalaian tersebut dalam kewajiban medis. Tidak ada penyebab

tunggal mengenai masalah kesadaran saat operasi ini yang dapat ditemukan pada

35% dari klaim, baik karena informasi yang tidak memadai atau banyaknya faktor

termasuk dalam deskripsi klaim.44 Pemeriksaan catatan yang dihasilkan oleh

sistem manajemen informasi anestesi otomatis (AIMS) telah mengungkapkan

bahwa beberapa kejadian masalah kesadaran yang berhubungan dengan dosis

rendah anestesi mudah menguap seperti yang ditangkap oleh AIMS, tetapi tidak

diakui atau dilaporkan oleh ahli anestesi.49

Gambar 46-3. Penyebab kesadaran selama anestesi di akhir klaim malpraktek

tertutup (n = 71). (Disadur dari Kent CD Kesadaran selama

anestesi umum: ASA Closed database Klaim dan Registry

Anestesi Kesadaran. (Dicetak ulang dengan izin dari American

Society of anestesi Newsletter 2010; 74:14-16 Salinan teks

lengkap dapat diperoleh dari ASA, 520 N. Northwest Highway,

Park Ridge, IL 60068-2573).

18

MASA DEPAN TREN MEDIKOLEGAL UNTUK MASALAH

KESADARAN SAAT OPERASI

Ada kemungkinan bahwa pembayaran untuk klaim masalah kesadaran saat

operasi akan terus meningkat di masa depan. Perubahan persepsi publik dari

masalah medikolegal dapat meningkatkan beban kewajiban.25 Gelombang

publisitas media berfokus pada masalah kesadaran saat operasi dalam beberapa

tahun terakhir kemungkinan berhubungan dengan perkembangan monitor fungsi

otak. Masyarakat dalam peran mereka sebagai anggota juri dan pengadilan dapat

memilih untuk mengabaikan ketidakpastian mengenai peran antara ahli anestesi

dengan monitor fungsi otak, dan mempertimbangkan penggunaan kedua hal

tersebut untuk menjadi bagian dari standar perawatan. Setelah tersedia monitor

yang dapat mencegah terjadinya kondisi tersebut, pembayaran atas kerugian yang

lebih besar ketika monitor tidak digunakan akan terjadi. Faktor-faktor inilah yang

mungkin berkontribusi terhadap peningkatan beban kewajiban berkaitan dengan

masalah kesadaran saat operasi di Amerika Serikat selama tiga dekade terakhir.

KESIMPULAN

Amnesia adalah komponen fundamental dari anestesi umum. Oleh karena

itu, pemantauan mengenai kedalaman anestesi merupakan faktor penting dalam

manajemen anestesi pasien. Masalah kesadaran saat operasi terus menghasilkan

pendapat. Editorial terbaru adalah Nickalls dan Mahajan50 di mana mereka

menekankan pentingnya dosis anestesi. Ketika mempertimbangkan kedalaman

anestesi yang berkaitan dengan risiko timbulnya kesadaran saat operasi, poin-poin

berikut merupakan kunci:

Insiden seperti yang didefinisikan oleh percobaan prospektif umumnya

diterima menjadi 1 sampai 2 per 1000 pasien.

Ada potensi gejala psikologis sisa dan medicolegal yang serius ketika

pasien menderita episode sadar saat berada di bawah pengaruh anestesi

umum.

Suatu pengecekan peralatan menjadi hal yang sangat penting untuk

pencegahan timbulnya kesadaran saat operasi.

19

Obat amnestik mungkin dianggap baik untuk pengobatan pencegahan

timbulnya kesadaran saat operasi dan sebagai pengobatan untuk pasien

yang memiliki sebuah episode anestesi tidak memadai (meskipun perlu

dicatat bahwa data pendukung pengobatan tersebut tidak tersedia).

Dianjurkan untuk pemberian dosis hipnotik tambahan dalam situasi klinis

yang membawa risiko untuk timbulnya kesadaran saat operasi (misalnya,

kesulitan dalam saluran napas)

Hemodinamik tidak bisa diandalkan sebagai prediktor anestesi yang tidak

adekuat.

Tidak ada alat pemantau kesadaran yang terbukti memiliki sensitivitas dan

spesifisitas100%. Pemantauan multimodality sangat dianjurkan. Hal ini

harus mencakup tanda-tanda klinis, pemantauan gas anestesi mudah

menguap tidal akhir, dan pertimbangan monitor fungsi otak.

Pertimbangkan setidaknya pemberian anestesi mudah menguap sebesar 0,7

MAC.

Blokade neuromuskular akan menutupi indikator penting anestesi yang

tidak adekuat.

PERTANYAAN SAAT INI

1. Apa saja faktor risiko untuk terjadinya kesadaran saat operasi setelah

anestesi umum?

2. Apa saja keterbatasan penggunaan pemantauan listrik otak untuk menilai

kedalaman anestesi?

3. Menurut kumpulan saran praktik American Society of anestesi (ASA),

bagaimana seharusnya kedalaman anestesi dipantau selama operasi?

4. Apa penyebab utama terjadinya kesadaran saat operasi yang dilaporkan

dalam database Klaim Tertutup ASA?

20

REFERENSI

1. McCleane GJ, Cooper R: The nature of pre-operative anxiety, Anaesthesia

45:153–155, 1990.

2. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, et al: Patient satisfaction after

anaesthesia and surgery: Results of a prospective survey of 10,811 patients,

Br J Anaesth 84:6–10, 2000.

3. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, et al: Awareness during anaesthesia: A

prospective case study, Lancet 355:707–711, 2000.

4. Brice DD, Hetherington RR, Utting JE: A simple study of awareness and

dreaming during anaesthesia, Br J Anaesth 42:535–542, 1970.

5. Errando CL, Sigl JC, Robles M, et al: Awareness with recall during general

anaesthesia: A prospective observation evaluation of 4001 patients, Br J

Anaesth 101:178–185, 2008.

6. Xu L, Wu AS, Yue Y: The incidence of intra-operative awareness during

general anesthesia in China: A multicenter observational study, Acta

Anaesthesiol Scand 53:873–882, 2009.

7. Nordstrom O, Engstrom AM, Persson S, et al: Incidence of awareness in total

i.v. anaesthesia based on propofol, alfentanil and neuromuscular blockade,

Acta Anaesthesiol Scand 41:978–984, 1997.

8. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al: The incidence of awareness

during anesthesia: A multicenter United States study, Anesth Analg 99:833–

839, 2004.

9. Mashour GA, Wang LY, Turner CR, et al: A retrospective study of

intraoperative awareness with methodological implications, Anesth Analg

108:521–526, 2009.

10. Pollard RJ, Coyle JP, Gilbert RL, et al: Intraoperative awareness in a regional

medical system: A review of 3 years’ data, Anesthesiology 106:269–274,

2007.

11. Ross KG, Hilmi I: The incidence of intraoperative awareness during a nine

year period at a tertiary medical center, ASA Annual Meeting A621, 2009.

21

12. Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, et al: Awareness during anesthesia:

Risk factors, causes and sequelae: A review of reported cases in the literature,

Anesth Analg 108:527–535, 2009.

13. Orser BA, Mazer CD, Baker AJ: Awareness during anesthesia, Can Med

Assoc J 178:185–188, 2008.

14. Myles PS: Prevention of awareness during anaesthesia, Best Pract Res Clin

Anaesthesiol 21:345–355, 2007.

15. Moerman N, Bonke B, Oosting J: Awareness and recall during general

anesthesia. Facts and feelings, Anesthesiology 79:454–464, 1993.

16. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, et al: Anesthesia awareness and the

bispectral index, N Engl J Med 358:1097–1108, 2008.

17. Ghoneim MM: Drugs and human memory (Part 2). Clinical, theoretical, and

methodologic issues, Anesthesiology 100:1277–1297, 2004.

18. Weber B, Schaper C, Bushey D, et al: Increased volatile anesthetic

requirement in short-sleeping Drosophila mutants, Anesthesiology 110:313–

316, 2009.

19. Samuelsson P, Brudin L, Sandin RH: Late psychological symptoms after

awareness among consecutively included surgical patients, Anesthesiology

106:26–32, 2007.

20. Leslie K, Chan MT, Forbes A, et al: Posttraumatic stress disorder in aware

patients from the B-Aware Trial, Anesth Analg 110:823–828, 2010.

21. Lennmarken C, Bildfors K, Enlund G, et al: Victims of awareness, Acta

Anaesthesiol Scand 46:229–231, 2002.

22. Ranta SO, Laurila R, Saario J, et al: Awareness with recall during general

anesthesia: Incidence and risk factors, Anesth Analg 86:1084–1089, 1998.

23. Mashour GA, Wang LY, Esaki RK, et al: Operating room desensitization as a

novel treatment for post-traumatic stress disorder after intraoperative

awareness, Anesthesiology 109:927–929, 2008.

24. Ghoneim MM: Awareness during anesthesia, Anesthesiology 92:597–602,

2000.

22

25. Domino KB, Aitkenhead AR: Medicolegal consequences of awareness during

anesthesia. In Ghoneim MM, editor: Awareness during Anesthesia, Woburn,

MA, 2001, Butterworth Heinemann, pp 155–172.

26. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, et al: Awareness during anesthesia: A

closed claims analysis, Anesthesiology 90:1053–1061, 1999.

27. Akrawi WP, Drummond JC, Kalkman CJ, et al: A comparison of the

Electrophysiologic characteristics of EEG burst-suppression as produced by

isoflurane, thiopental, etomidate, and propofol, J Neurosurg Anesthesiol

8:40–46, 1996.

28. Cole DJ, Domino KB: Depth of anesthesia: Clinical applications,

intraoperative awareness and beyond. In Schwartz AJ, editor: ASA Refresher

Courses in Anesthesiology, vol 35, Philadelphia, 2007, Lippincott, Williams

& Wilkins, pp 51–52.

29. Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring:

A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on

Intraoperative Awareness, Anesthesiology 104:847–864, 2006.

30. The Joint Commission: Preventing, and managing the impact of, anesthesia

awareness, Sentinel Event Alert 1–3, 2004. Oct. 6. Available at

http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_32.h

tm; accessed Feb. 4, 2010.

31. Myles PS, Leslie K, McNeil J, et al: Bispectral index monitoring to prevent

awareness during anaesthesia: The B-Aware randomised controlled trial,

Lancet 363:1757–1763, 2004.

32. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, et al: Reduction in the incidence of

awareness using BIS monitoring, Acta Anaesthesiol Scand 48:20–26, 2004.

33. O’Connor MF, Daves SM, Tung A, et al: BIS monitoring to prevent

awareness during general anesthesia, Anesthesiology 94:520–522, 2001.

34. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, et al: Claims, errors, and

compensation payments in medical malpractice litigation, N Engl J Med

354:2024–2033, 2006.

23

35. Studdert DM, Thomas EJ, Burstin HR, et al: Negligent care and malpractice

claiming behavior in Utah and Colorado, Med Care 38:250–260, 2000.

36. Localio AR, Lawthers AG, Brennan TA, et al: Relation between malpractice

claims and adverse events due to negligence. Results of the Harvard Medical

Practice Study III, N Engl J Med 325:245–251, 1991.

37. Blacher RS: On awakening paralyzed during surgery. A syndrome of

traumatic neurosis, JAMA 234:67–68,1975.

38. Payne JP: Awareness and its medicolegal implications, Br J Anaesth 73:38–

45, 1994.

39. Huycke LI, Huycke MM: Characteristics of potential plaintiffs in malpractice

litigation, Ann Intern Med 120:792–798, 1994.

40. Cass NM: Medicolegal claims against anaesthetists: A 20 year study, Anaesth

Intensive Care 32:47–58, 2004.

41. Cobcroft MD, Forsdick C: Awareness under anaesthesia: The patients’ point

of view, Anaesth Intensive Care 21:837–843, 1993.

42. Studdert DM, Mello MM, Brennan TA: Medical malpractice, N Engl J Med

350:283–292, 2004.

43. Robertson GB: The efficacy of the medical malpractice system: A Canadian

perspective, Ann Health Law 3:167–178, 1994.

44. Kent CD, Domino KB: Medicolegal consequences of intraoperative

awareness. In Mashour GA, editor: Consciousness, Awareness, and

Anesthesia, New York, 2010, Cambridge University Press, pp 204–220.

45. Gan TJ, Glass PS, Sigl J, et al: Women emerge from general anesthesia with

propofol/alfentanil/nitrous oxide faster than men, Anesthesiology 90:1283–

1287, 1999.

46. Drover DR, Lemmens HJ: Population pharmacodynamics and

pharmacokinetics of remifentanil a supplement to nitrous oxide anesthesia for

elective abdominal surgery, Anesthesiology 89:869–877, 1998.

47. Phillips AA, McLean RF, Devitt JH, et al: Recall of intraoperative events

after general anesthesia and cardiopulmonary bypass, Can J Anaesth 40:922–

926, 1993.

24

48. Kent CD: Awareness during general anesthesia: ASA Closed Claims

Database and Anesthesia Awareness Registry, ASA Newsl 74:14–16, 2010.

49. Driscoll WD, Columbia MA, Peterfreund RA: Awareness during general

anesthesia: Analysis of contributing causes aided by automatic data capture,

J Neurosurg Anesthesiol 19:268–272, 2007.

50. Nickalls RW, Mahajan RP: Awareness and anaesthesia: Think dose, think

data, Br J Anaesth 104:1–2, 2010.

25