Systemic lupus erythematosus (SLE)

Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit multisistem yang disebabkan oleh

kerusakan jaringan akibat deposisi immune complex . Terdapat spektrum manifestasi klinis

yang luas dengan remisi dan eksaserbasi. Respons imun patogenik mungkin berasal dari

pencetus lingkungan serta adanya gen tertentu yang rentan.

Dari berbagai penelitian epidemiologik terlihat bahwa angka kejadian penyakit ini semakin

meningkat dengan nyata, sebagian mungkin karena bertambah baiknya pemahaman dokter

mengenai cara-cara mengdiagnosis SLE. Meskipun harapan hidup penderita SLE di negara-

negara barat semakin baik, tetapi di negara berkembang termasuk Indonesia, ternyata masih

belum memuaskan

Patogenesis SLE sampai sekarang belum dipahami secara tuntas, meski jelas hal ini

berhubungan dengan hilngnya toleransi diri (self tolerance), yang mengakibatkan

terbentuknya autoantibody dan selanjutnya menyebabkan kerusakan jaringan. Lebih

jauh lagi diketahui bahwa kerusakan jaringan itu tidak hanya diperantai oleh immune

complex, tetapi juga oleh sel T, sitokin, kemokin serta molekul radikal oxygen teraktivasi dan

produk-produk dari aktivasi komplemen.

Penatalaksanaan SLE tetap merupakan masalah karena sampai saat ini belum ada

penamganan yang menghasilkan penyembuhan secara total, dapat terjadi eksaserbasi   setelah

masa stabil beberapa bulan dan juga efek samping pengobatan.

KLASIFIKASI

SLE adalah salah satu dari beberapa jenis lupus (tabel 1). Jenis lain adalah lupus kutaneus

(dikoid) kronik, lupus karena obat, lupus kutaneus subakut, dan lupus neonatal. Penderita

dengan gambaran seperti lupus, tetapi tidak memenuhikriteria biasanya didiagnosa sebagaai

undiferentiented connective tissue disease (UCTD).

Tabel 1. tipe lupus Erytematous (koopman, 2000)

1. Systemik lupus erytematous (SLE)

2. Chronik cutaneus (discoid) lupus (CLE)

3. Subacute cutaneus lupus erytematous (SCLE)

4. Drug-induced lupus erytematous (DILE)

5. Neonatal lupus erytematous

Terdapat 14 kriteria untuk SLE,diagnosa dapat ditegakkan jika mempunyai 4 kriteria atau

lebih.Pada tahun 1982, kriteria ini di revisi menjadi hanya 11 item. Tahun 1997 kriteria ini

juga mengalami  revisi pada kriteria yang ke-10 yaitu adanya sel LE tidak lagi digunakan

sebagai salah satu kriteria.

Kriteria SLE dari ARA, tahun 1997:

1. Malar rash.

2. Discoid rashi.

3. Fotosensitivitas

4. Ulkus oral

5. Arthritis .

6. Serositis.

7. Gangguan Renal .

8. Kelainan neorologis.

9. Kelainan hematologis.

10. Kelainan imunologis.

11. Antibodi antinuclear .

Penderita dikatakan mempunyai SLE jika terdapat minimal 4 kriteria terpenuhi, baik

secara bersamaan ataupun simultan, selama observasi.

Kriteria diagnosis lupus menurut ACR (American College of Rheumatology)*

No Kriteria Definisi

1 Bercak malar (butterfly rash)

Eritema datar atau menimbul yang menetap di daerah pipi, cenderung menyebar ke lipatan nasolabial

2 Bercak diskoid Bercak eritema yang menimbul dengan adherent keratotic scaling dan follicular plugging, pada lesi lama dapat terjadi parut atrofi

3 Fotosensitif Bercak di kulit yang timbul akibat paparan sinar matahari, pada anamnesis atau pemeriksaan fisik

4 Ulkus mulut Ulkus mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri

5 Artritis Artritis nonerosif pada dua atau lebih persendian perifer, ditandai dengan nyeri tekan, bengkak atau efusi

6 Serositif a. PleuritisRiwayat pleuritic pain atau terdengar pleural friction rub atau terdapat efusi pleura pada pemeriksaan fisikataub. PerikarditisDibuktikan dengan EKG atau terdengar pericardial friction rub atau terdapat efusi perikardial pada pemeriksaan fisik

7 Gangguan ginjal a. Proteinuria persisten > 0,5 g/hr atau pemeriksaan +3 jika pemeriksaan kuantitatif tidak dapat dilakukanataub. Cellular cast : eritrosit, Hb, granular, tubular atau campuran

8 Gangguan saraf KejangTidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit)atauPsikosisTidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit)

9 Gangguan darah Terdapat salah satu kelainan darahAnemia hemolitik à dengan retikulositosis

Leukopenia à < 4000/mm3 pada >  1 pemeriksaanLimfopenia à < 1500/mm3 pada >  2 pemeriksaanTrombositopenia à < 100.000/mm3 tanpa adanya intervensi obat

10 Gangguan imunologi Terdapat salah satu kelainanAnti ds-DNA diatas titer normalAnti-Sm(Smith) (+)Antibodi fosfolipid (+) berdasarkankadar serum IgG atau IgM antikardiolipin yang abnormalantikoagulan lupus (+) dengan menggunakan tes standartes sifilis (+) palsu, paling sedikit selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan ditemukannya Treponema palidum atau antibodi treponema

11 Antibodi antinuklear Tes ANA (+)

*Empat dari 11 kriteria positif menunjukkan 96% sensitivitas dan 96% spesifisitas

PATOGENESIS

Terjadinya SLE dimulai dengan interaksi antara gen yang rentan serta faktor lingkungan

yang menyebabkan terjadinyaa respons imun yang abnormal. Respon tersebut terdiri dari

pertolongan sel T hiperaktif pada sel B yang hiperaktif pula, dengan aktivasi poliklonal

stimulasi aantigenik spesifik padaa kedua sel tersebut. Pada penderita SLE mekanisme yang

menekan respon hiperaktif seperti itu, mengalami gangguan. Hasil dari respon imun

abnormal tersebut adalah produksi autoantibody dan pembentukan immune complex.

Subset patogen autoantibody dan deposit immune complex dijaringan serta kerusakan awal

yang ditimbulkannya merupakan karakteristik SLE.

Antigen dari luar yang akan di proses makrofag akan menyebabkan berbagai keadaan

seperti : apoptosis,aktivasi atau kematian sel tubuh,sedangkan beberapa antigen tubuh tidak

dikenal(self antigan) contoh: nucleosomes,U1RP,Ro/SS-A.Antigen tersebut diproses seperti

umumnya antigen lain oleh makrofag dan sel B.Peptida ini akan menstimulasi sel T dan akan

diikat sel B pada receptornya sehingga menghasilkan suatu antibody yang merugikan

tubuh.Antibody yang dibentuk peptida ini dan antibody yang terbentuk oleh antigen external

akan merusak target organ (glomerulus,sel endotel,trombosit).Disisi lain antibody juga

berikatan dengan antigennya sehingga terbentuk immune complex yang merusak

berbagai organ bila mengendap.

Perubahan abnormal dalam system imun tersebut dapat mempresentasikan protein

RNA,DNA dan phospolipid dalam system imun tubuh.Beberapa autoantibody dapat meliputi

trombosit dan eritrosit karena antibody tersebut dapat berikatan dengan glycoprotein II dan

III di dinding trombosit dan eritrosit.Pada sisi lain antibody dapat bereaksi dengan antigen

cytoplasmic trombosit dan eritrosit yang menyebabkan proses apoptosis.

Peningkatan immune complex sering ditemukan pada SLE dan ini menyebabkan kerusakan

jaringan bila mengendap.Immune complex juga berkaitan dengan complemen yang akhirnya

menimbulkan hemolisis karena ikatannya pada receptor C3b pada eritrosit.

Kerusakan pada endotel pembuluh darah terjadi akibat deposit immune complex yang

melibatkan berbagai aktivasi complemen ,PMN dan berbagai mediator inflamasi.

Keadaan-keadaan yang terjadi pada cytokine pada penderita SLE adalah ketidakseimbangan

jumlah dari jenis-jenis cytokine.Keadaan ini dapat meningkatkan aktivasi sel B untuk

membentuk antibody.

Berbagai keadaaan pada sel T dan sel B yang terjadi pada SLE :

Sel T  :

-Lymphopenia

-Penurunan sel T suppressor

-Peningkatan sel T helper

-Penurunan memory dan CD4

-Penurunan aktivasi sel T suppressor

-Peningkatan aktivasi sel T helper

Sel B :

-Aktivasi sel B

-Peningkatan respon terhadap cytokine.

Bagian  terpenting dari patogenesis ini ialah terganggunya mekanisme regulasi yang dalam

keadaan normal mencegah autoimunitas.

GEJALA KLINIS

Onset penyakit dapat spontan atau didahului factor presipitasi seperti kontak dengan sinar

matahari,infeksi,obat,penghentian kehamilan,trauma fisik/psikis.Setiap serangan biasanya

didahului gejala umum seperti demam,malise,kelemahan,anorexia,berat badan

menurun,iritabilitas.Demam ialah manifestasi yang paling menonjol kadang-kadang dengan

menggigil.

Manifestasi kulit berupa butterfly appearance.Manifestasi kulit yang lain berupa lesi

discoid,erythema palmaris,periungual erythema,alopecia.Mucous membran lession cenderung

muncul pada periode exacerbasi.pada 20% penderita juga didapatkan fenomena Raynaud.

Manifestasi gastrointestinal berupa nausea,diare,GIT discomfort.Gejala menghilang dengan

cepat bila manifestasi sistemiknya diobait dengan adekuat.Nyeri GIT mungkin disebabkan

peritonitis sterildan arteritis pembuluh darah kecil mesenterium dan usus yang

mengakibatkan ulserasi usus.Arteritis juga dapat menimbulkan pancreatitis.

Manifestasi muskuloskeletal berupa athralgia,myalgia,myopathi.

Joint symptoms dengan atau tanpa aktif sinovitis ada pada 90% penderita.Atritis cenderung

menjadi deformasi,dan gambaran ini hampir selalu tidak didapatkan pada pemeriksaan

radiografi.

Manifestasi ocular ,termasuk conjungtivitis,fotofobia,transient atau permanent monooculr

blindness dan pandangan kabur.Pada pemeriksaan fundus dapat juga ditemukan cotton-wool

spots pada retina(cytoid bodies).

Pleurisi , pleural effusion , bronchopneumonia , pneumonitis sering dijumpai.Pleural effusion

unilateral ringan lebih sering dijumpai daripada bilateral.Mungkin didapatkan sel LE pada

cairan pleura.Pleural effusion menghilang dengan terapi yang adekuat.Restriktif pulmonary

disease juga mungkin dijumpai.

Manifestasi di jantung dapat berupa cardiac failure akibat dari micarditis dan

hipertensi.Cardiac aritmia juga sering dijumpai.Valvular incompetence yang sering dijumpai

adalah mitral regurgitasi.

Vasculitis pada percabangan mesenterica sering muncul dan dihubungkan dengan

polyarteritis nodusa ,termasuk ditemukan adanya aneurysma pada

percabangannya.Abdominal pain (setelah makan),illeus,peritonitis,perforasi dapat terjadi.

Komplikasi neurologis bermanifestasi sebagai perifer dan central berupa

psikosis,epilepsi,sindroma otak organik ,periferal dan cranial neuropathies,transverse

myelitis,stroke.Depresi dan psikosis dapat juga akibat induksi dari obat

kortikosteroid.Perbedaan antara keduanya dapat diketahui dengan menurunkan atau

menaikan dosis steroid.Psikosis lupus membaik bila dosis steroid dinaikan,dan pada psikosis

steroid membaik bila dosisnya diturunkan.

Komplikasi  renal berupa glomerulonefritis dan gagal ginjal kronik.Manifestasi yang paling

sering berupa proteinuria.Histopatologi lesi renal bervariasi mulai glomerulonefritis fokal

sampai glomerulonfritis membranoploriferatif difus.Keterlibatan renal pada SLE mungkin

ringan dan asimtomatik sampai progresif dan mematikan.Karena kasus yang ringan semakin

sering dideteksi ,insidens yang bermakna semakin menurun.Ada 2 macam kelainan patologis

pada renal berupa nefritis lupus difus dan nefritis lupus membranosa.Nefritis lupus difus

merupakan manifestasi terberat.Klinis berupa sebagai sindroma nefrotik,hipertensi,gagal

ginjal kronik.

Adenopathi menyeluruh dapat ditemukan,terutama pada anak-anak,dewassa muda,dan kulit

hitam.Splenomegali terjadi pada 10% penderita.Secara histologis lien menunjukan fibrosis

periarterial(onion skin lesion).

Hepatomegali mungkin juga dapat ditemukan ,tetapi jarang disertai icterus.

Kelenjar parotis dapat membesar pada 6% kasus SLE.

Pada Drug Induce Lupus Erythematosus kelainan pada ginjal dan SSP jarang ditemukan.Anti

Ds-DNA,hipocomplementemia serta complex immune juga jarang ditemukan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan :

1.Hematologi

Ditemukan anemia,leukopenia,trombocytopenia.

2.Kelainan imunologi

Ditemukan ANA,Anti-Ds-DNA,rheumatoid factor,STS false positive,dan lain-lain.

ANA sensitive tapi tidak spesifik untuk SLE.Antibody double-stranded DNA(Anti-Ds

DNA) dan anti-Sm spesifik tapi tidak sensitive.Depresi pada serum complement(didapatkan

pada fase aktif)dapat berubah menjadi normal pada remisi.Anti-Ds DNA juga berhubungan

dengan aktivitas daripada perjalanan penyakit SLE ,tetapi anti-Sm tidak.

Suatu varietas antibody antinuclear lain dan juga anticytoplasmic (Ro,La,Sm,RNP,Jo-

1)berguna secara diagnostik pada penyakit jaringan ikat dan kadang ditemukan pada SLE

dengan negatif ANA.

Serologi Tes Siphillis false positive dapat ditemukan 5-10% penderita.Mereka disertai

antikoagulan lupus,yang manifestasi sebagai perpanjangan Partial Thrombiplastin(PTT).

Kadar complemen serum menurun pada fase aktif dan paling rendah kadarnya pada SLE

dengan nefritis aktif.

Urinalisis dapat normal walaupun telah terjadi proses pada ginjal.Untuk menilai perjalanan

SLE pada ginjal dilakukan biopsy ginjal dengan ulangan biopsy tiap 4-6 bulan.Adanya

silinder eritrosit dan silinder granuler menandakan adanya nefritis yang aktif.

Berikut tabel dibawah, jenis autoantibody yang berperan dalam SLE dan prevalensinya.

Autoantibody pada penderita SLE.

Incidence % Antigen detected Clinical importance

Antinuclear

antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari

murine. Pemeriksaan negatif yang

berturut-turut menyingkirkan SLE.

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLE;Anti-ssDNA

tidak.Titer yang tinggi berkorelasi dengan

nephritis dan tingkat aktivitas SLE.

Anti-Sm 30 Protein

complexed to 6

species or small

nuclear RNA

Spesifik untuk SLE.

Anti-RNP 40 Protein

complexed to

U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan

manifestasi polimyositis,scleroderma,lupus

dan mixed connective tissue disease.Jika +

tanpa anti-DNA,resiko untuk nephritis

rendah.

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein

complexed to y1-

y5 RNA.

Berhubungan dengan Sjorgen’s

Syndrome,subacute cutaneus

lupus,inherited C’ deficiencies,ANA-

negative lupus,lupus in eldery,neonatal

lupus,congenital heart block.Dapat

menyebabkan nephritis.

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-Ro.Resiko

nephritis rendah bila +.Berhubungan

dengan Sjorgen’s Synd.

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced

lupus(95%) daripada spontaneous lupus.

Antiphospholipid 50 Phospholipid 3 tipe- lupus

anticoagulan(LA),anticardiolipin(aCL),dan

false-positive test for syphilis(BFP).LA

dan aCL berhubungan dengan clotting,fetal

loss,thrombocytopenia,valvular heart

disease.Antibodi pada β2-glycoprotein I

bagian dari grup ini.

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat

mrnnyebabkan hemolisis.

Antiplatelet 30 Platelet surface +

cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia

pada 15% penderita.

Antilymphocyte 70 Lymphocyte

surface

Kemungkinan berhubungan dengan

leukopenia dan abnormal fungsi sel T.

Antiribosomal 20 Ribosomal P

protein

Berhubungan dengan psikosis atau depresi

dengan CNS SLE.

ANA Anti-

Native

DNA

Rheumatoid

Factor

Anti-

Sm

Ani-

SS-A

Anti-

SS-B

Anti

SCL-

70

Anti

Centromere

Anti-

Jo-1

ANCA

Rheumatoid Arthritis 30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-10060 20 10-25 15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0

Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0

Limited

scleroderma(CREST

syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30 0

Wegener’s

granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96