Nama Pasien:Tanggal lahir:Alamat:

Jenis kelamin:Pendidikan terakhir:Pekerjaan:No telpon:

Nama Keluarga dan anggota serumah yang bukan keluargaNama dan jenis kelaminTgl lahirpekerjaanpendidikanHub keluarga Status perkawinanDomisili serumah/ tidakKeadaan kesehatan penyakit bila ada

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Tingkat ekonomi :Status imunisasi dasar pasien :Status imunisasi keluarga :Status gizi keluarga :Jaminan pemeliharaan kesehatan: (pribadi, BPJS, asuransi dll)

AnamnesisKeluhan utama pasien:Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keadaan penyakit sekarang :

Perilaku pasien yang berhubungan dengan penyakitnya sekarang :

Perilaku keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang :

Riwayat penyakit dahulu yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang :

Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang :

Riwayat penyakit keluarga yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang :

Perilaku sosial pasien dan keluarga ( tulis nama, sudah berapa lama dan berapa banyak atau berapa kali dalam sehari atau seminggu atau sebulan)Merokok:

MInum yang mengandung alcohol:

Pola jajan ( yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)

Pola makan (yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)

Pola penyimpanan atau memasak makanan

Pola minuman sehari hari :

Olahraga (yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)

Kebersihan hygiene: (mandi, cuci tangan , kuku, sandal, keramas, sikat gigi , ganti baju..dll)

Rekreasi:

Ibadah:

Pola membersihkan rumah/ lingkungan :

Pola pengobatan (tradisional, puskesmas dll) :

Pola hubungan social :

Pola aktifitas kemasyarakatan :

Pola kunjungan ke pos yandu:

Keadaan psikologis pasien dan keluarga yang mempengaruhi atau dipengaruhi penyakit dalam keluarga:

Adat istiadat/ social budaya yang mempengaruhi :

Keadaan rumah yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga atau dapat menimbulkan penyakit di kemudian hari : Kebersihan rumah: Vector penyakit: Keadaan udara/ polusi dalam rumah : Luas rumah/bangunan : Luas tanah : Jumlah orang yang tinggal dalam rumah : Luas kamar pasien atau yang sakit : Jumlah orang yang tinggal sekamar dengan yang sakit : Jenis lantai : Jenis tembok : Jenis atap : Perbandingan Ventilasi rumah (udara, sinar matahari dll) : Perbandingan Ventilasi kamar (udara, sinar matahari dll) : Keadaan dapur dan kebersihan :

Tempat penyimpanan makanan (tercemar debu, kotoran, vector dll) :

Tempat penyimpanan alat makan :

Tempat cuci tangan (air mengalir, sabun dan lap tangan bersih dll) :

Keadaan kamar mandi ( kebersihan, sabun, air, bak,dll) :

Tipe kakus dan system pembuangan : Keadaan wc :

Sumber air sehari hari ; Tempat penyimpanan air : Sumber air minum : Kebersihan tempat penyimpanan air minum:

Tempat sampah di dalam rumah (tertutup atau terbuka , vector, bau dll):

Sumber Pencahayaan dalam rumah (jenis dan keadaan pe ncahayaan) :

System pembuangan air limbah:

Kebersihan sekitar rumah : Tempat sampah di luar rumah : Keadaan udara/ polusi luar rumah : Keadaan pekarangan (tanaman, keb ersihan, tanah dll) :

Status upaya pencegahan penyakit dalam keluarga yang dilakukan oleh keluargaNama promotif preventif kuratif rehabilitative

Pemeriksaan kesehatan pasien dan keluarga oleh mahasiswaAnggota keluargaKeadaan umum

Tanda vital

Status gizi

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan hygiene

Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan

Diagnosis pasien Diagnosis banding

Diagnosis keluargaUsulan pemeriksaan penunjang untuk pasien dan keluarga mulai tingkat pelayanan primer (pemeriksaan di puskesmas) hingga rujukan

Resume masalah kesehatan keluarga dan factor risikonya

Prognosis penyakit pasien dan keluarga

Perkiraan akan timbulnya keadaan penyakit ditinjau dari perilaku dan lingkungan

Strategi intervensi mahasiswa ke pasien dan keluarga: Psikobiologi :

Social :

Gaya hidup dan perilaku :

Lingkungan rumah dan sekitar rumah :

Pelayanan kesehatan :

Saran upaya pencegahan penyakit pasien dan keluarga oleh mahasiswaNama promotif preventif kuratif rehabilitative

Lampiran : foto foto perilaku atau lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit atau yang nantinya akan mempengaruhi keadaan kesehatan keluarga

Riwayat penyakit keluarga

Perilaku social keluarga