skripsi Fitri G0008098 - digilib.uns.ac.id/Hubungan... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id...

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

1

PENGESAHAN SKRIPSI

Skripsi dengan judul : Hubungan Penyakit Diabetes Melitus Tipe 1 dengan Usia Awal Menopause

Fitri Firdausiya, NIM : G0008098, Tahun : 2011

Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Pada Hari Rabu, Tanggal 2 November 2011

Pembimbing Utama Nama : Rosalia Sri Hidayati, dr., M.Kes NIP : 19470927 197610 2 001 (………………………)

Pembimbing Pendamping Nama : Nur Hafidha Hikmayani, dr., MClinEpid NIP : 19761225 200501 2 001 (………………………)

Penguji Utama Nama : Yulia Lanti Retno Dewi, dr., M.Si NIP : 19610806 199203 2 001 (………………………)

Anggota Penguji Nama : Indriyati, Dra NIP : 19581201 198601 001 (………………………)

Surakarta, ………………….

Ketua Tim Skripsi Dekan FK UNS

Muthmainah, dr., M.Kes. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM NIP 19660702 199802 2 001 NIP 19510601 197903 1 002


commit to user

2

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa tidak terdapat karya yang pernah diajukan

untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang

pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau

diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang segera tertulis diacu dalam naskah dan

disebutkan dalam daftar pustaka.

Surakarta, Oktober 2011

Fitri Firdausiya

G0008098


commit to user

3

ABSTRAK

Hubungan Penyakit Diabetes Melitus Tipe 1 Dengan Usia Awal Menopause

Fitri Firdausiya*), Rosalia Sri Hidayati*), Nur Hafidha H*), Yulia Lanti Retno Dewi*), Indriyati*)

Tujuan Penelitian: Mengetahui hubungan penyakit diabetes melitus tipe 1 dengan usia awal menopause.

Metode Penelitian: Observasional analitik dengan pendekatan retrospective cohort dengan jumlah sampel 45 wanita menopause yang berobat jalan ke poliklinik penyakit dalam RSUD DR. Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto. Diabetes melitus tipe 1 diidentifikasi dari rekam medis yang dikonfirmasi dengan dokter yang merawat. Sedangkan kuesioner digunakan untuk mengetahui usia awal menopause dan riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal. Data yang diperoleh dianalisis menggunakan regresi linier berganda.

Hasil Penelitian: Uji analisis regresi linier berganda menunjukkan bahwa penyakit diabetes melitus tipe 1 mempunyai hubungan yang bermakna secara statistik dengan usia awal menopause. Wanita dengan DM tipe 1 akan memasuki usia awal menopause lebih cepat dua tahun jika dibandingkan dengan wanita yang tidak menderita DM (b = -2.1, p = 0.001, IK 95% = -3.3, -0.9). Penggunaan kontrasepsi hormonal berhubungan dengan usia awal menopause. Wanita yang menggunakan kontrasepsi akan mengalami menopause satu tahun lebih lambat dibandingkan wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi hormonal (b = 1.6, p = 0.007, IK 95% = 0.5, 2.7). DM tipe 1 dan kontrasepsi hormonal berkontribusi terhadap usia awal menopause sebesar 28.5% (Adjusted R2 = 0.285).

Simpulan: Penyakit diabetes melitus tipe 1 mempercepat usia awal menopause 2.1 tahun.

Kata kunci: usia awal menopause, diabetes melitus tipe 1, kontrasepsi hormonal

*) Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta


commit to user

4

ABSTRACT

Association between Type 1 Diabetes Mellitus and Onset of Menopause

Fitri Firdausiya*), Rosalia Sri Hidayati*), Nur Hafidha H*), Yulia Lanti Retno Dewi*), Indriyati*)

Objective: This research aims to examine the association between type 1 diabetes mellitus and onset of menopause.

Methods: This was an observational study using retrospective cohort design. Subject were coming regurly menopause women patient clinic at the Department of Internal Medicine RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Mojokerto. Type 1 diabetes mellitus was identified using medical record was confirmed with the treating doctor physician. A questionnaire was used to obtain age of menopause and use of hormonal contraception. Data were analyzed using multiple linier regression.

Result: Multiple linier regression analysis showed that type 1 diabetes mellitus was statistically significant associated with onset of menopause had association. Women with type 1 diabetes experienced menopause two years earlier than non diabetes women (b = -2.1, p = 0.001, CI 95% = -3.3, -0.9). The use of hormonal contraception also had significant association with onset of menopause. Women used hormonal contraception had a year older age at menopause compared with non diabetes women (b = 1.6, p = 0.007, CI 95% = 0.5, 2.7). Type 1 diabetes mellitus and use of hormonal contraception contributed to onset of menopause by 28.5% (Adjusted R2 = 0.285).

Conclusion: Type 1 diabetes mellitus has stronger association with age at menopause after adjustment for use of hormonal contraception.

Keywords: age at menopause, type 1 diabetes mellitus, hormonal contraception

*) Faculty of Medicine Sebelas Maret University Surakarta


commit to user

5

PRAKATA

Puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia, rahmat, dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul Hubungan Penyakit Diabetes Melitus Tipe 1 Dengan Usia Awal Menopause.

Penelitian dan penulisan skripsi ini dapat terlaksana dengan baik atas bantuan, bimbingan, saran dan dukungan dari berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr, SpPD-KR-FINASIM., selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. 2. Muthmainah, dr.,M.Kes., selaku Ketua Tim Skripsi Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret Surakarta. 3. Rosalia Sri Hidayati, dr., M.Kes., selaku Pembimbing Utama yang telah member

bimbingan, saran, dan petunjuk guna penyusunan skripsi ini. 4. Nur Hafidha Hikmayani, dr., MClinEpid., selaku Pembimbing Pendamping yang

telah memberi bimbingan dan saran. 5. Yulia Lanti Retno Dewi, dr., M.Si., selaku Penguji Utama yang telah memberi

saran dan kritik demi kesempurnaan skripsi ini. 6. Indriyati, Dra., selaku Anggota Penguji yang telah memberi masukan demi

kesempurnaan skripsi ini. 7. Sri Mujiwati, Drg., selaku direktur RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto

yang telah membantu proses penelitian. 8. Sahid, dr., Sp.PD dan Rudi, dr., Sp.PD, selaku dokter spesialis penyakit dalam

RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto yang telah membantu proses penelitian.

9. Pasien Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto yang telah bersedia menjadi sampel penelitian.

10. Papa Eddy Susanto, Mama Alfiah, Pravilla, Veralyn, Desi, Budi, Khalisa dan Davinia yang memberikan dukungan pada penyelesain skripsi ini.

11. Mahmed Agil Dzulfikar, Arni, Aila, Ayu, Elsa, Niawati dan teman-teman yang telah memberikan bantuan pada proses pembuatan skripsi ini.

12. Semua pihak yang telah membantu terselesainya skripsi ini, yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa penyusunan skripsi ini masih jauh dari sempurna. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi ilmu kedokteran dan masyarakat.

Surakarta, Oktober 2011

Fitri Firdausiya


commit to user

6

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i

HALAMAN PERSETUJUAN ............................................................................ ii

HALAMAN PERNYATAAN ......................................................................... . iii

ABSTRAK ......................................................................................................... iv

ABSTRACT ...................................................................................................... v

PRAKATA ...................................................................................................... vi

DAFTAR ISI ...................................................................................................... vii

DAFTAR TABEL ............................................................................................. x

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. xi

DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

A. Latar Belakang Masalah .................................................................... 1

B. Perumusan Masalah ......................................................................... 4

C. Tujuan Penelitian ........................................................................... 5

D. Manfaat Penelitian ........................................................................... 5


commit to user

7

BAB II LANDASAN TEORI .......................................................................... 6

A. Tinjauan Pustaka ............................................................................ 6

1. Menopause ............................................................................... 6

a. Pengertian Menopuse ........................................................... 6

b. Penggolongan Menopause ......................................................... 7

c. Gejala Menopause .................................................................... 9

d. Faktor-faktpr yang Mempengaruhi Menopause....................... . 10

2. Diabetes Melitus ............................................................................. 13

a. Diagnosis Diabetes Melitus ........................................................ 13

b. Klasifkasi Diabetes Melitus… ................................................... 14

c. Diabetes Melitus Tipe 1 ............................................................. 16

d. Komplikasi Diabetes Melitus Tipe 1 …………………………. 17

3. Hubungan Diabetes Melitus Tipe 1 dengan Menopause............... 19

B. Kerangka Pemikiran …................................................................... 22

C. Hipotesis …….................................................................................. 23

BAB III METODE PENELITIAN .................................................................... 24

A. Jenis Penelitian ................................................................................ 24

B. Lokasi Penelitian .............................................................................. 24

C. Subjek Penelitian ............................................................................. 24

D. Besar Sampel .................................................................................... 25

E. Cara Pengambilan Sampel ................................................................ 26


commit to user

8

F. Rancangan Penelitian ....................................................................... 27

G. Identifikasi Variabel ........................................................................ 27

H. Definisi Operasional Variabel .......................................................... 28

I. Instrumen Penelitian ......................................................................... 29

J. Prosedur Penelitian ......................................................................... 29

K. Jenis Analisis Data …………………………………………………... 30

BAB IV HASIL PENELITIAN ......................................................................... 33

A. Karakterstik Sampel Penelitian ………………… ................................ 33

B. Uji Asumsi Analisis Regresi Linier …………………………………. 37

C. Analisis Regresi Linier Univariat …………………………………... 39

D. Analisis Regresi Linier Berganda …………………………………… 40

E. Multikolinieritas …………………………………………………….. 42

F. Heterokedastsitas ……………………………………………………. 43

BAB V PEMBAHASAN ................................................................................... 45

BAB V SIMPULAN DAN SARAN ................................................................. 51

A. Simpulan .......................................................................................... 51

B. Saran .................................................................................................. 52

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 53

LAMPIRAN


commit to user

9

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan

Penyaring DM ………………............................................... 14

Tabel 4.1 Nilai Rentang, Rerata dan Simpangan Baku pada Variabel Usia dan Usia Awal Menopause ….................................................................. 33

Tabel 4.2 Rerata Usia Awal Menopause Menurut Status DM Tpe 1 dan Pemakaian Kontrasepsi Hormonal .................................................... 36

Tabel 4.3 Hasil Uji Regresi Linier Univariat antara Variabel Usia Awal Menopause dan Diabetes Melitus Tipe 1 …...................................... 39

Tabel 4.4 Hasil Uji Regresi Linier Univariat antara Variabel Usia Awal Menopause dan Kontrasepsi Hormonal ............................................ 39

Tabel 4.5 Hasil Analisis Regresi Linier Berganda antara Variabel Usia Awal Menopause dengan Diabetes Melitus Tipe 1 dan Kontrasepsi Hormonal ………….…………………………………………......... 40

Tabel 4.6 Rangkuman Uji Multikolinieritas antara Variabel Status Diabetes Melitus Tipe 1 dan Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Hormonal ...... 43

Tabel 4.7 Rangkuman Hasil Uji Hetereokedastisitas …..................................... 44


commit to user

10

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Aksis Hipotalamus-Hipofisis-Ovarium …................................... 21

Gambar 4.1 Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Status Diabetes Melitus Tipe 1 ….......................................................................... 34

Gambar 4.2 Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Hormonal ……………….…..................................... 35

Gambar 4.3 Histogram Normalitas Variabel Dependen (Usia Awal Menopause) …............................................................................. 38


commit to user

11

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Ethical Clearance

Lampiran 2. Informed Consent

Lampiran 3. Kuesioner Penelitian

Lampiran 4. Daftar Sampel dan Data Hasil Penelitian

Lampiran 5. Perhitungan Hasil Uji Statistik dengan SPSS versi 17.0

Lampiran 6. Surat Ijin penelitian


commit to user

12

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Pola penyakit di Indonesia mengalami pergeseran yang cukup

signifikan sebagai dampak positif dari pembangunan. Penyakit infeksi dan

kekurangan gizi berangsur turun dan di lain pihak penyakit menahun yang

disebabkan oleh penyakit degeneratif makin meningkat dengan tajam. Di

antara penyakit degeneratif, diabetes melitus merupakan salah satu di antara

penyakit tidak menular yang diprediksi semakin meningkat jumlahnya di

masa datang. Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi

insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Gustaviani, 2007). Diabetes melitus

sudah merupakan salah satu ancaman utama bagi kesehatan umat manusia

pada abad 21. Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa pada

tahun 2000 pengidap diabetes melitus di atas umur 20 tahun berjumlah 150

juta orang dan dalam kurun waktu 25 tahun kemudian, jumlah itu akan

membengkak menjadi 300 juta orang. Data terakhir dari WHO menunjukkan

peningkatan tertinggi jumlah pasien diabetes melitus adalah di Asia Tenggara

termasuk Indonesia, Indonesia berada pada tingkat ke-4 penyandang DM

terbesar di dunia setelah Amerika Serikat, India dan Cina (Suyono, 2007).


commit to user

13

Peningkatan jumlah penderita diabetes melitus di dunia dari tahun ke tahun

berkaitan dengan jumlah populasi yang meningkat, life expectancy bertambah,

urbanisasi yang merubah pola hidup tradisional ke pola hidup modern,

prevalensi obesitas yang meningkat dan kegiatan fisik yang kurang (Darmono,

2007).

Diabetes melitus tipe 1 adalah kelainan sistemik akibat gangguan

metabolisme glukosa yang ditandai dengan hiperglikemi kronis (Pulungan,

2009). DM tipe 1 juga mengalami peningkatan prevalensi. Di Amerika Serikat

tahun 2007 dilaporkan 186.300 anak usia kurang dari 20 tahun menyandang

DM tipe 1 atau tipe 2. Di Finlandia, tidak sulit menemukan DM tipe 1 karena

angka kejadiannya dilaporkan paling tinggi di dunia, sedangkan di Jepang

memiliki angka yang paling rendah (Pulungan, 2009). Di Indonesia jumlah

penyandang DM tipe 1 juga belum diketahui meskipun angkanya dilaporkan

cukup meningkat tajam akhir-akhir ini. Sebagai gambaran, jumlah anak

penderita DM tipe 1 dalam Ikatan Keluarga Penderita DM Anak dan Remaja

(IKADAR) sudah mencapai 400-an orang (Pulungan, 2009).

Peningkatan prevalensi diabetes melitus perlu diamati karena sifat

penyakit yang kronik progresif dengan berbagai dampak negatif yang

ditimbulkan (Darmono, 2007). Dampak negatif yang ditimbulkan dari

penyakit diabetes melitus ini bermacam-macam misalnya komplikasi pada

berbagai organ tubuh yaitu kardiovaskuler, ginjal, mata dan juga organ


commit to user

14

reproduksi. Gangguan pada organ reproduksi ini meliputi disfungsi seksual

pada pria ataupun pada wanita, gangguan siklus menstruasi, perlambatan usia

menarche, dan juga percepatan usia awal menopause.

Menopause merupakan suatu titik alamiah dalam proses penuaan dan

merupakan masa yang penting pada kehidupan seorang wanita pada masa ini

terjadi perubahan pada tubuh wanita yang akan mempengaruhi kehidupan

sosial, emosi dan fungsi kerja berbagai sistem organ tubuh. Menopause

didefinisikan secara klinis sebagai waktu di mana seorang wanita tidak

mengalami menstruasi selama satu tahun, yang diawali dengan tidak

teraturnya periode menstruasi dan diikuti dengan berhentinya periode

menstruasi. Walaupun masa waktu yang dihabiskan selama menopause

(kurang lebih sepertiga dari masa hidup) terus meningkat, usia onset

menopause tidak banyak berubah yaitu sekitar 50-51 tahun. Berdasarkan

survei Perkumpulan Menopause Indonesia tahun 2005, usia menopause rata-

rata wanita Indonesia adalah 49±0,2 tahun (Soewondo, 2007).

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya menopause antara lain:

usia awal haid (menarche), genetik, diabetes melitus, perokok berat dan

minum alkohol, kurang gizi, wanita vegetarian, sosial ekonomi (Baziad,

2003). Sebuah penelitian di Amerika menyebutkan bahwa DM tipe 1 secara

signifikan merupakan faktor risiko pada percepatan usia awal menopause dan

juga wanita DM tipe 1 akan mengalami penurunan usia reproduktif sebesar


commit to user

15

17% bila dibandingkan dengan wanita tanpa penyakit diabetes (Dorman,

2001). Dalam laporan lain diungkapkan bahwa wanita dengan DM tipe 1 rata-

rata akan mengalami menopause 8 tahun lebih cepat daripada saudara

perempuan mereka yang tidak menderita diabetes, sedangkan pada DM tipe 2

tidak demikian (Harris, 2008). Dalam penelitian lain juga disebutkan bahwa

tidak ada pengaruh yang signifikan antara DM tipe 2 terhadap usia awal

menopause (Lopez, 2000).

Sampai saat ini, penelitian ilmiah mengenai dampak penyakit DM tipe

1 terhadap usia awal menopause relatif masih sedikit. Di samping itu wanita

dalam masa perimenopause sendiri akan mengalami keluhan-keluhan yang

membuat mereka tidak nyaman seperti disfungsi seksual, dan peningkatan

risiko penyakit jantung (Greene, 2010). Berdasarkan uraian di atas, peneliti

tertarik untuk melakukan penelitian tentang hubungan penyakit diabetes

melitus tipe 1 dengan usia awal menopause.

B. Rumusan Masalah

Apakah terdapat hubungan penyakit diabetes melitus tipe 1 dengan

usia awal menopause?


commit to user

16

C. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan penyakit diabetes

melitus tipe 1 dengan usia awal menopause

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoretis

Diharapkan dapat memberikan informasi bagi ilmu kedokteran dan

penelitian selanjutnya tentang hubungan penyakit diabetes melitus tipe 1

dengan usia awal menopause.

2. Manfaat Praktis

Menambah pengetahuan masyarakat terutama para wanita dengan DM

tipe 1 mengenai risiko percepatan usia awal menopause sehingga bisa

dilakukan edukasi sebagai upaya promotif-preventif terhadap konsekuensi

fisik psikologis dari menopause yang mungkin terjadi lebih awal.


commit to user

17

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

1. Menopause

a. Pengertian Menopause

Menopause berasal dari bahasa Yunani, kata men dan pausis.

Men berarti menstruasi haid, atau datang bulan, sedangkan pausis berarti

berhenti, penghentian, atau stop. Jadi, menopause dapat diartikan

sebagai mati haid (Gultom, 2003).

Menopause merupakan suatu proses alamiah, perjalanan normal

seorang wanita, sesuai dengan pertambahan umur, tentunya semua

fungsi organ tubuh juga mulai menunjukkan adanya perubahan-

perubahan yang sangat signifikan (Gultom, 2003).

Menurut Guyton et al. (2007), menopause diartikan sebagai

periode ketika siklus terhenti dan hormon-hormon kelamin wanita

menghilang dengan cepat sampai hampir tidak ada. Selain definisi di

atas, menopause juga didefinisikan sebagai menstruasi paling akhir

sampai tidak mendapat menstruasi selama 12 bulan. Diagnosis

menopause dibuat setelah terdapat amenorea sekurang-kurangnya satu

tahun (Wirakusumah, 2003).


commit to user

18

b. Penggolongan Menopause

ü Menurut etiologinya ada dua macam menopause yaitu:

a) Menopause fisiologi

Penyebab menopause fisiologi adalah burning out

ovarium. Sepanjang kehidupan seksual seorang wanita, kira-kira

400 folikel primordial tumbuh menjadi folikel matang dan

berovulasi, dan beratus-ratus dari ribuan ovum berdegenerasi.

Pada usia sekitar 45 tahun, hanya tinggal beberapa folikel

primordial yang akan dirangsang oleh Folikel Stimulating

Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH). Kemudian

produksi estrogen dari ovarium berkurang sewaktu folikel

primordial mencapai nol (Guyton et al., 2007).

Saat wanita berada pada masa menjelang menopause

(perimenopause), FSH dan LH terus diproduksi oleh kelenjar

hiposisis secara normal. Akan tetapi, karena ovarium semakin tua,

maka kedua ovarium tidak dapat merespon FSH dan LH

sebagaimana mestinya. Akibatnya, estrogen dan progesteron yang

diproduksi juga semakin berkurang. Menopause terjadi ketika

kedua ovarium tidak lagi dapat menghasilkan hormon-hormon

tersebut dalam jumlah yang cukup untuk dapat mempertahankan

siklus menstruasi (Spencer, 2007).


commit to user

19

Ketika produksi estrogen di bawah nilai kritis, estrogen

tidak lagi dapat menghambat produksi gonadotropin FSH dan LH.

Sebaliknya, FSH dan LH (terutama FSH) diproduksi sesudah

menopause dalam jumlah besar dan kontinu, tetapi ketika folikel

primordial yang tersisa menjadi atretik, produksi estrogen oleh

ovarium turun secara nyata menjadi nol (Guyton et al., 2007).

b) Menopause artifisial atau buatan

Menopause artifisial ialah berhentinya haid yang

disebabkan intervensi medis tertentu. Misalnya bedah

pengangkatan kedua ovarium karena abnormalitas dalam struktur

dan fungsinya sebelum usia menopause alami. Demikian pula

obat-obatan tertentu, radiasi dan kemoterapi (penggunaan agen

kimiawi untuk merawat berbagai penyakit, khususnya kanker)

dapat menyebabkan berhentinya haid (Suryoprajogo, 2009).

Menopause artifisial umumnya menimbulkan keluhan yang lebih

banyak dibandingkan dengan menopause alamiah (Prawirohardjo,

2007).

ü Menurut onset terjadinya ada empat macam menopause yaitu

(Spencer, 2007):

a) Menopause dini: menopause yang terjadi sebelum usia 40 tahun

b) Menopause cepat: menopause yang terjadi sebelum usia 45 tahun


commit to user

20

c) Menopause normal: menopause yang terjadi usia 45-55 tahun

d) Menopause lambat: menopause yang terjadi diatas usia 55 tahun

c. Gejala Menopause

Hal yang menjadi perhatian utama saat menopause adalah

terjadinya defisensi hormon estrogen. Setelah menopause, ovarium

berhenti memproduksi sejumlah besar estrogen, oleh karena itu, gejala

dan penyakit yang berkaitan dengan defisiensi estrogen juga meningkat

(Shifren, 2007). Menopause merupakan suatu hal yang negatif bagi

sebagian wanita karena dianggap sebagai awal proses penuaan dan

timbulnya berbagai macam penyakit. Menopause bukanlah suatu

penyakit yang perlu diterapi, tetapi terkadang terapi diperlukan dalam

masa transisi memasuki masa menopause untuk mengurangi gejala yang

menyertainya dan untuk mencegah penyakit-penyakit yang berhubungan

dengan menopause dan masa tua (Smith, et al., 2000).

Menurut National Institutes of Health (2005) gejala utama pada

menopause antara lain:

a. gejala vasomotor : gejolak panas (hot flashes), berkeringat pada

malam hari (night sweats).

b. Amenorrhea

c. kekeringan vagina (vaginal dryness).


commit to user

21

Gejala lainnya meliputi gangguan saat tidur, kehilangan gairah

seksual, stres inkontinensia urin, keluhan somatik, dan gangguan

psikogenik (NIH, 2005), mudah lelah, iritabilitas, susah tidur

(insomnia), palpitasi, ingatan menurun, sulit berkonsentrasi, perubahan

mood, dan depresi (Spencer, 2007).

d. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Menopause

a. Usia saat haid pertama kali (menarche)

Terdapat hubungan antara usia pertama kali mendapat haid

dengan usia seorang wanita memasuki menopause (Kasdu, 2002).

Wanita yang terlambat mendapat haid, misalnya pada usia 16 atau

17 tahun, akan mengalami menopause lebih awal. Sedangkan wanita

yang cepat mendapat haid, misalnya pada usia 10 atau 13 tahun,

cenderung lebih lambat memasuki masa menopause (Wirakusumah,

2003).

b. Faktor keturunan

Pada umumnya, banyak wanita yang tampaknya mengalami

menopause pada usia yang mirip dengan ibunya, jadi ada

kemungkinan faktor genetis yang menentukan usia menopause

(Spencer, 2007).


commit to user

22

c. Merokok

Merokok terbukti dapat meningkatkan risiko mengalami

menopause dini. Semakin lama menjadi perokok, terlebih jika

perokok berat, semakin cepat seseorang wanita akan mengalami

menopause (Spencer, 2007).

d. Pernikahan

Wanita yang telah menikah umumnya mendapat menopause

satu tahun lebih lambat daripada mereka yang tidak menikah

(Wirakusumah, 2003).

e. Usia melahirkan

Semakin tua seseorang melahirkan anak, semakin tua ia

mulai memasuki usia menopause. Hal ini terjadi karena kehamilan,

persalinan akan memperlambat sistem kerja organ reproduksi dan

akan memperlambat proses penuaan tubuh (Kasdu, 2002).

f. Diabetes melitus

DM merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi usia

awal menopause. Hal ini dibuktikan dalam sebuah penelitian di

Amerika yang menyebutkan bahwa DM tipe 1 menyebabkan

penurunan usia reproduktif sebesar 17% bila dibandingkan dengan

wanita tanpa DM dan secara signifikan merupakan faktor risiko pada

percepatan usia awal menopause (Dorman, 2001). Wanita dengan


commit to user

23

DM tipe 1 rata-rata akan mengalami menopause 8 tahun lebih cepat

daripada saudara perempuan mereka yang tidak menderita diabetes,

sedangkan pada DM tipe 2 tidak demikian (Harris, 2008).

g. Pemakaian kontrasepsi

Kontrasepsi hormonal adalah kontrasepsi yang menggunakan

hormon steroid (estrogen, progesteron dan derivatnya) yang

dimasukkan dalam tubuh sehingga mencegah terjadinya ovulasi pada

seorang wanita. Untuk mencapai tujuan tersebut, kontrasepsi

hormonal dapat dilakukan dalam berbagai cara, antara lain

penggunaan obat per oral, suntikan, intra-vaginal atau implantasi

subkutan. Pil hormonal yang dipakai sekarang adalah tidak terbuat

dari estrogen dan progesteron alamiah, melainkan dari steroid

sintetik (Prawirohardjo, 2007).

Wanita yang menggunakan kontrasepsi jenis hormonal akan

lebih lama memasuki masa menopause karena cara kerja kontrasepsi

yang menekan fungsi indung telur sehingga tidak memproduksi sel

telur (Kasdu, 2002).

h. Pengangkatan rahim (histerektomi)

Pengangkatan rahim pada wanita usia reproduksi

mengakibatkan turunnya atau menghilangnya secara tiba-tiba

produksi hormon steroid pada ovarium terutama estrogen dan


commit to user

24

progesteron. Hal ini menyebabkan terjadinya keluhan menopause

dini (Spencer, 2007).

i. Radiasi

Pengobatan ini sebenarnya ditujukan untuk membunuh sel

kanker, tetapi sayangnya juga dapat merusak ovarium. Hal ini adalah

salah satu penyebab premature ovarian failure (POF) (Spencer,

2007).

2. Diabetes Melitus

Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi

insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada

diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau

kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan

pembuluh darah (Gustaviani, 2007).

a. Diagnosis Diabetes Melitus

Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa

darah. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan

darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai.


commit to user

25

Tabel 2.1. Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan

Penyaring dan Diagnosis DM

Bukan

DM

Belum pasti

DM

DM

Kadar glukosa

darah sewaktu

Plasma darah

Darah kapiler

<110

<90

110-199

90-199

≥200

≥200

Kadar glukosa

darah puasa

Plasma darah

Darah kapiler

<110

<90

110-125

90-109

≥126

≥110

Sumber: Suyono, 2007

b. Klasifikasi Diabetes Melitus

Menurut American Diabetes Association 2005 Diabetes Melitus

diklasifikasikan menjadi:

1) Diabetes melitus tipe I: Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke

defisiensi insulin absolut. Terjadi melalui proses imunologik dan

idiopatik.

2) Diabetes Melitus tipe II: Bervariasi mulai yang predominan

resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang

predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin.

3) Diabetes Melitus tipe lain:

a) Defek genetik fungsi sel beta


commit to user

26

b) Defek genetik kerja insulin: resisitensi insulin tipe A,

leprechaunism, sindrom Rabson Mendenhall, diabetes lipoatrofik,

dan lainnya.

c) Penyakit eksokrin pankreas: pankreatitis, trauma/pankreatektomi,

neoplasma, fibrosis kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro

kalkulus, dan lainnya.

d) Endokrinopati: akromegali, sindrom cushing, feokromositoma,

hipertiroidisme somatostatinoma, aldosteronoma, dan lainnya.

e) Karena obat atau zat kimia

f) Infeksi: rubella kongenital, Citomegalovirus , dan lainnya.

g) Imunologi (jarang): sindrom”Stiff-man”, antibodi antireseptor

insulin, dan lainnya.

h) Sindrom genetik lain: sindrom Down, sindrom Klinefelter,

sindrom Turner, sindrom Wolfram, ataksia Friedreich, korea

Huntington, sindrom Laurence-Moon-Biedl, distrofi miotonik,

porfiria, sindroma Prader Willi, dan lainnya.

4) Diabetes melitus Kehamilan/gestasional: secara tradisional

merupakan istilah yang digunakan untuk wanita yang menderita

diabetes selama kehamilan dan kembali normal sesudah hamil.


commit to user

27

c. Diabetes Melitus tipe 1

Pada diabetes melitus tipe 1, pankreas tidak memproduksi

insulin. Insulin adalah hormon yang berpengaruh dalam regulasi tubuh

untuk mengubah glukosa menjadi energi. Orang dengan diabetes tipe 1

memerlukan insulin harian dan harus berhati-hati memonitor kada

glukosa darah. Diabetes melitus tipe 1 lebih sedikit daripada diabetes

tipe 2. Diabetes melitus tipe 1 dapat diderita pada semua usia, tetapi

biasanya pertama kali didiagnosis saat anak-anak atau dewasa muda

yakni sering terjadi pada usia sebelum 30 tahun. Biasanya juga disebut

Juvenille Diabetes (Bare and Suzanne, 2002). Dari keseluruhan kasus

diabetes melitus, diabetes melitus tipe 1 berjumlah sekitar 5-10%

(Greene, 2010).

Diabetes melitus tipe 1 dapat dikatakan suatu penyakit autoimun

yang mempengaruhi pankreas. Sel beta pankreas yang memproduksi

insulin rusak, sehingga akan terjadi kekurangan insulin secara absolut.

Tanpa insulin untuk memindahkan glukosa ke dalam sel, kadar glukosa

menjadi tinggi, kondisi ini disebut hiperglikemia. Karena tubuh tidak

dapat menggunakan glukosa, maka akan keluar melalui urin dan akan

hilang. Gejala-gejalanya meliputi: Badan lemah, berat badan berkurang,

sering buang air kecil, dan mudah lapar dan haus adalah gejala-

gejalanya (Greene, 2010).


commit to user

28

Menurut Greene (2010) laki-laki dan perempuan mempunyai

risiko yang sama untuk menderita diabetes melitus tipe 1, dengan faktor

resiko antara lain:

· Menderita sakit saat masih usia dini (early infant)

· Memiliki orang tua dengan diabetes melitus tipe 1 (faktor risiko

akan meningkat jika ayahnya menderita diabetes melitus tipe 1)

· Memiliki ibu yang menderita preeklampsia selama hamil

· Memiliki penyakit autoimun lain seperti penyakit Grave, tiroiditis

Hashimoto (salah satu bentuk hipotiroidisme), penyakit Addison,

multiple sklerosis atau anemia pernisiosa.

d. Komplikasi Diabetes Melitus tipe 1

Komplikasi DM dapat dikategorikan menjadi (FK UI, 2001):

a) Akut

1) Koma hipoglikemia

2) Ketoasidosis

3) Koma hiperosmolar nonketotik

b) Kronik

1) Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar yaitu

pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah

otak.


commit to user

29

2) Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil yaitu retinopati

diabetik, nefropati diabetik.

3) Neuropati diabetik.

4) Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru, gingivitis, dan infeksi

saluran kemih.

Diabetes dapat menyebabkan komplikasi spesifik pada wanita.

Wanita dengan diabetes akan mengalami peningkatan risiko terkena

penyakit infeksi, gangguan dalam kesehatan seksual, penurunan

lubrikasi vagina yang menyebabkan nyeri atau tidak nyaman saat

senggama (Greene, 2010).

Pada wanita hamil dengan diabetes terjadi peningkatan risiko

cacat pada bayi. Kadar glukosa darah yang tinggi selama kehamilan

mempengaruhi perkembangan organ janin selama 6 minggu awal. Pada

wanita dengan DM tipe 1, kehamilan dapat mempengaruhi dosis insulin

yang mereka butuhkan (Greene, 2010).

DM tipe 1 juga dapat mempengaruhi usia menopause.

Perubahan kadar estrogen dan kadar hormon lainnya yang terjadi

selama masa perimenopause dapat menyebabkan fluktuasi kadar

glukosa darah. Wanita dengan diabetes juga akan mengalami

peningkatan risiko terjadinya menopause prematur, yang dapat


commit to user

30

menyebabkan peningkatan faktor resiko penyakit jantung (Greene,

2010).

3. Hubungan Diabetes Melitus Tipe 1 Dengan Menopause

Seiring bertambahnya usia, fungsi ovarium akan menurun sehingga

menyebabkan produksi estrogen dan progesteron berkurang. Hal ini

menyebabkan gejala menopause (Spencer, 2007). Menurut penelitian dari

Dorman et al (2001) dan Harris (2008), salah satu faktor yang

mempercepat menopause adalah diabetes melitus tipe 1. Menurut Harris

(2008) wanita dengan DM tipe 1 akan mengalami menopause pada usia 8

tahun lebih muda dibandingkan dengan wanita non DM. Hal ini

menyebabkan penurunan usia reproduktisf sebesar 17% pada wanita

dengan DM tipe 1 (Dorman, 2001).

Pada DM tipe 1 terjadi defisiensi insulin absolut dan peningkatan

hormon glukagon, katekolamin dan kortisol (Soewondo, 2007).

Peningkatan hormon kortisol tersebut mempengaruhi hipofisis yang

menyebabkan penurunan hormon gonad sehingga akan mempengaruhi

pembentukan estrogen dan progesteron (Sherwood, 2006).

Defisiensi insulin absolut yang terjadi pada DM tipe 1 juga

mempengaruhi hipofisis yang menyebabkan penurunan sekresi FSH dan

LH oleh hiposisis. Penurunan sekresi FSH dan LH menyebabkan

penurunan pematangan folikel, tidak terjadinya ovulasi, tidak ada


commit to user

31

pembentukan korpus luteum dan juga menyebabkan penurunan

stereidogenesis oleh sel granulosa dan sel teka ovarium sehingga akan

diikuti penurunan hormon estrogen dan progesteron (Prawirohardjo, 2007).

Lebih lanjut defisiensi insulin juga menurunkan fungsi seluler dari sel-sel

granulosa ovarium sehingga menyebabkan penurunan produksi hormon

estrogen dan progesteron (Prawirohardjo, 2009). Selanjutnya hal ini akan

menimbulkan gejala menopause dan mempengaruhi usia awal menopause.


commit to user

32

Gambar 2.1 Aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium (Nong, 2010)

pankreas Kelenjar adrenal tiroid

Kelenjar endokrin lain

Kelenjar hipofisis

hipotalamus

ovarium Estrogen Progesteron


commit to user

33

B. Kerangka Pemikiran

Keterangan :

: menyebabkan : diteliti

: tidak diteliti

Defisiensi insulin absolut

Hormon estrogen dan progesteron

Menopause

· Faktor genetik

· Histerektomi · Merokok · Usia

menarche · Pernikahan · Usia

melahirkan · Radiasi

Stereidogenesis ovarium oleh sel granulosa dan sel

teka

katekolamin, kortisol

Sekresi FSH dan LH

Mempengaruhi hipofisis

Fungsi seluler dari sel granulosa

Wanita dengan DM tipe 1


commit to user

34

C. Hipotesis

Terdapat hubungan antara penyakit diabetes melitus tipe 1 dengan usia

awal menopause.


commit to user

35

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik pada

populasi dengan pendekatan retrospective cohort karena cocok untuk

penelitian dengan paparan yang langka (DM tipe 1). Keunggulan dari metode

ini adalah ekonomis dibandingkan dengan prospective cohort dan masih lebih

unggul daripada case control karena kedua kelompok subjek penelitian

berasal dari populasi yang sama (Taufiqurrahman, 2004).

B. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di RSUD Dr Wahidin Sudiro Husodo

Mojokerto dalam waktu 1 bulan. Alasan pemilihan lokasi penelitian karena

prevalensi diabetes melitus tipe 1 cukup tinggi (berdasarkan konfirmasi

peneliti dengan dokter spesialis penyakit dalam di RSUD Wahidin Sudiro

Husodo Mojokerto).

C. Subjek Penelitian

Populasi penilitian ini adalah wanita menopause yang berobat jalan ke

poliklinik penyakit dalam di RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto.


commit to user

36

1. Kriteria inklusi

a. Kelompok terpapar: wanita yang menderita penyakit DM tipe 1

b. Kelompok tidak terpapar (pembanding): wanita yang berobat jalan ke

Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo namun

tidak menderita DM (termasuk DM tipe 2). Alasan pemilihan

kelompok pembanding dari RS yang sama adalah untuk mengurangi

bias seleksi akibat perbedaan morbiditas dan faktor-faktor lain yang

mendorong pasien untuk memilih berobat ke RS yang sama.

2. Kriteria eksklusi untuk kedua kelompok penelitian adalah:

a. Riwayat pengangkatan rahim

b. Riwayat radioterapi

c. Menderita penyakit endokrin lain

d. Tidak bersedia menjadi responden

D. Besar Sampel

Penelitian ini menggunakan analisis multivariat untuk mengontrol

pengaruh faktor perancu (confounding factor) yang dapat menurunkan

validitas penelitian. Rasio yang dianjurkan antara ukuran sampel dan jumlah

variabel independen (Murti, 2010):

n= 15 hingga 20 subjek per variabel independen


commit to user

37

Penelitian ini menggunakan variabel independen yaitu DM tipe 1 dan

variabel perancu yaitu kontrasepsi hormonal. Untuk meningkatkan efisiensi

penelitian maka digunakan rasio subjek terpapar : subjek tidak terpapar = 1 :

2 (Murti, 2010). Dengan demikian sampel yang dibutuhkan untuk penelitian

ini sebesar 45 subjek yang terdiri dari 15 orang DM tipe 1 dan 30 orang non

DM.

E. Cara Pengambilan Sampel

Cara pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah

fixed exposure sampling. Fixed exposure sampling merupakan skema

pencuplikan yang dimulai dengan memilih sampel berdasarkan status paparan

subjek, yaitu terpapar atau tidak terpapar oleh faktor yang diduga

mempengaruhi terjadinya penyakit, sedang status penyakit subjek bervariasi

mengikuti status paparan subjek. Fixed exposure sampling memastikan

jumlah subjek penelitian cukup dalam kelompok terpapar dan tidak terpapar,

sehingga merupakan keuntungan bagi peneliti ketika prevalensi paparan

faktor yang diteliti rendah atau langka (Murti, 2010).


commit to user

38

F. Rancangan Penelitian

Paparan Outcome

G.

G. Identifikasi Variabel Penelitian

1. Variabel bebas: Status diabetes melitus tipe 1

2. Variabel terikat: Usia awal menopause

3. Variabel perancu : Kontrasepsi hormonal

4. Variabel luar:

a.Terkendali: riwayat histerektomi, riwayat radioterapi, penyakit endokrin

lain

Kriteria inklusi

DM tipe 1

Non DM

Usia awal menopause

quesioner

Populasi target: wanita menopause

berobat jalan ke poliklinik penyakit

dalam RSUD Wahidin Sudiro

Husodo Kriteria eksklusi

quesioner

Analisis Regresi linier

berganda

Usia awal menopause

Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonl


commit to user

39

b.Tak terkendali: Genetik, merokok, pernikahan, usia menarche dan usia

melahirkan

H. Definisi Operasional Variabel

1. Variabel Bebas ( Status DM tipe 1)

Adalah ada tidaknya penyakit DM tipe 1 pada subjek penelitian. DM tipe

1 adalah salah satu penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia

yang terjadi karena pankreas tidak mampu memproduksi insulin (Greene,

2010).

Alat pengukuran: rekam medis yang dikonfirmasi dengan dokter yang

merawat

Skala pengukuran: nominal

2. Variabel Terikat (Usia awal menopause)

Adalah usia saat terjadinya menopause pada subjek penelitian. Diagnosis

menopause ditegakkan dengan hilangnya siklus seks akibat ovarium

responsif terhadap stimulasi gonadotropin yang ditandai dengan tidak

terjadinya menstruasi (amenorea) setelah 12 bulan tanpa ada penyebab

penyakit patologis yang lain (Nelson, 2008).

Alat pengukuran: kuesioner

Skala pengukuran: rasio


commit to user

40

3. Variabel Perancu (Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal)

Adalah ada tidaknya penggunaan kontrasepsi hormonal pada subjek

penelitian. Kontrasepsi hormonal adalah alat kontrasepsi yang bertujuan

untuk mecegah kehamilan dengan menggunakan preparat yang

mengandung estrogen dan progesteron (Prawirohardjo, 2007). Riwayat

penggunaan kontrasepsi hormonal dikendalikan pada saat analisis data.

Alat pengukuran: kuesioner

Skala pengukuran: nominal

I. Instrumen Penelitian

Penelitian ini menggunakan kuesioner dan rekam medis pasien.

J. Prosedur Penelitian

1. Tahap Persiapan

a. Pembuatan proposal, seminar dan ujian.

b. Pelatihan cara pelaksanaan, pengukuran atau pengumpulan data dengan

kuesioner.

c. Ijin untuk melihat rekam media pasien dan berlatih mengenali format rekam

medis yang digunakan poliklinik penyakit dalam RSUD Dr. Wahidin

Sudiro Husodo.


commit to user

41

2. Tahap Pelaksanaan

a. Pemilihan subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi maupun

eksklusi di RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto.

b. Eksplorasi dan validasi status subjek penelitian terhadap paparan (ada

tidaknya DM tipe 1) melalui rekam medis dan konfirmasi dengan dokter

yang merawat.

c. Subjek penelitian yang dipilih kemudian diberikan kuesioner untuk

mendapatkan data penelitian.

3. Tahap Penulisan

Dilakukan setelah data terkumpul kemudian dilakukan analisis data.

K. Jenis Analisis Data

Data ditabulasikan dalam bentuk tabel dan grafis. Data selanjutnya

dianalisis secara statistik dengan program SPSS versi 17.0 menggunakan

model analisis regresi linier berganda dengan batas kemaknaan α= 0,05 untuk

mengetahui apakah terdapat hubungan antara DM tipe 1 dengan usia awal

menopause dengan memperhitungkan variabel perancu yakni penggunaan

kontrasepsi hormonal.

Persamaan model analisis regresi linier berganda:

y = a + b1x1 + b2x2


commit to user

42

Keterangan:

y = variabel respon (variabel dependen) yaitu variabel tidak bebas dalam arti

merupakan hasil dari pengaruh sebuah atau sejumlah variabel bebas.

Dalam analisis regresi linier berganda, variabel y diukur dalam skala

kontinu (usia awal menopause diukur dalam tahun).

x = variabel prediktor (variabel independen) yaitu variabel bebas yang berada

pada posisi sebagai prediktor terjadinya variabel y. Secara klasik variabel

x diukur dalam kontinu, tetapi secara praktis bisa diterapkan pada semua

jenis variabel.

x1 = status DM ( DM tipe 1 diberi skor 1 dan non DM diberi skor 0)

x2 = riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal (memiliki riwayat

penggunaan kontrasepsi hormonal diberi skor 1 dan tidak memiliki

riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal diberi skor 0)

b = koefisien regresi adalah perkiraan besarnya rata-rata perubahan yang

dialami variabel y untuk setiap unit perubahan variabel x. Besarnya

koefisien regresi ini mencerminkan besarnya pengaruh (efek) dari

variabel x yang bersangkutan terhadap terjadinya variabel y.

b1 = koefisien regresi status DM tipe 1

b2 = koefisien regresi riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal

a = konstan adalah perkiraan besarnya rata-rata variabel y ketika nilai variabel

xi = 0. Dengan kata lain, meskipun tanpa pengaruh suatu variabel


commit to user

43

independen, variabel y sudah memiliki suatu nilai tertentu yang konstan

sifatnya.

Sehingga persamaan regresinya menjadi:

Adapun prosedur formal dari model analisis regresi linier berganda ini

meliputi tiga tahapan (Murti, 1997), yaitu:

1. Melakukan penyaringan awal terhadap variabel-variabel penting dengan

menggunakan analisis univariat

2. Memasukkan dan/ atau mengeluarkan variabel-variabel dalam model

multivarat (dalam analisis ini digunakan metode enter, di mana variabel-

variabel independen dimasukkan dalam model regresi secara serentak)

3. Memeriksa kemungkinan interaksi variabel-variabel dalam model.

Analisis regresi linier ganda ini merupakan alat statistik yang sangat

kuat untuk menganalisis hubungan antara paparan (DM tipe 1) dan efek (usia

awal menopause), dengan mengendalikan secara simultan pengaruh sejumlah

faktor perancu potensial (kontrasepsi hormonal). Dengan menggunakan

analisis regresi linier berganda diharapkan penelitian akan lebih valid karena

telah mengendalikan variabel luar/ perancu (Murti, 2010).

Usia awal menopause = a + b1 (DM tipe 1) + b2 (kontrasepsi hormonal)


commit to user

44

BAB IV

HASIL PENELITIAN

A. Karakteristik Sampel Penelitian

Penelitian dilaksanakan di Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Dr.

Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto dalam kurun waktu bulan Juni sampai

bulan Juli 2011. Sampel penelitian berjumlah 45 subjek yang terdiri dari 15

orang DM tipe 1 dan 30 orang non DM. Hasil penelitian yang diperoleh

melalui kuesioner yang dipandu dengan wawancara adalah sebagai berikut:

1. Usia dan usia awal menopause

Pada penelitian ini, data deskriptif usia dan usia awal menopause pada

sampel disajikan dalam Tabel 4.1

Tabel 4.1 Nilai Rentang, Rerata dan Simpangan Baku pada Variabel Usia

dan Usia Awal menopause

N Rentang Rerata Simpangan Baku

Usia awal menopause 45 45-55 50.1 2.21

Usia sampel 45 45-71 55.8 5.43

(Data Primer, 2011)

Tabel 4.1 menunjukkan karakteristik usia subjek penelitian. Rerata

usia sampel adalah 55 tahun, dengan usia termuda 45 tahun dan usia tertua


commit to user

45

71 tahun. Rerata usia awal menopause pada sampel adalah 50 tahun

dengan usia menopause termuda pada usia 45 tahun dan usia menopause

tertua usia 55 tahun.

2. Diabetes melitus tipe 1

Proporsi DM tipe 1 dalam penelitian ini ditunjukkan dalam Gambar 4.1

Gambar 4.1 Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Status Diabetes

Melitus Tipe 1

Gambar 4.1 menunjukkan bahwa proporsi DM tipe 1 mencapai

sepertiga jumlah sampel penelitian.


commit to user

46

3. Kontrasepsi hormonal

Dari hasil penelitian didapatkan proporsi riwayat pemakaian kontrasepsi

hormonal sebagai berikut:

Gambar 4.2 Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Riwayat

Pemakaian Kontrasepsi Hormonal

Dari Gambar 4.2 dapat diketahui bahwa proporsi sampel dengan

riwayat pemakaian KB hormonal lebih besar dibandingkan proporsi

sampel tanpa riwayat KB hormonal.


commit to user

47

4. Usia awal menopause menurut status DM tipe 1 dan pemakaian

kontrasepsi hormonal

Data deskriptif usia awal menopause menurut status DM tipe 1 dan

pemakaian kontrasepsi hormonal dirangkum dalam Tabel 4.2.

Tabel 4.2 Rerata Usia Awal Menopause menurut Status DM tipe 1 dan

Pemakaian Kontrasepsi hormonal

Status DM Kontrasepsi Jumah Rerata usia menopause (tahun)

Non DM Non KB hormonal 14 49.7 ± 1.6

KB hormonal 16 51.6 ± 2.0

Total 30 50.7 ± 2.1

DM tipe 1 Non KB hormonal 6 48.2 ± 2.1

KB hormonal 9 49.1 ± 1.8

Total 15 50.1 ± 2.2

( Data Primer, 2011)

Dari tabel di atas dapat diketahui bahwa dari 30 orang sampel yang

tidak menderita DM, sebanyak 14 orang tidak menggunakan KB hormonal

dan memiliki rerata usia awal menopause 49.7 tahun. Rerata usia awal

menopause sampel yang tidak menderita DM namun menggunakan KB

hormonal (n = 16) adalah 51.6 tahun.

Dari 15 orang sampel yang menderita DM tipe 1, sebanyak 6 orang

tidak menggunakan KB hormonal dan memiliki rerata usia awal menopause


commit to user

48

48.2 tahun. Penderita DM tipe 1 yang menggunakan KB hormonal (n = 9)

memiliki rerata usia awal menopause 49.1 tahun. Secara keseluruhan, terdapat

20 orang dari sampel yang tidak menggunakan KB hormonal dengan rerata

usia awal menopause 49.2 tahun. Sedangkan 25 orang dari sampel yang

menggunakan KB hormonal memiliki rerata usia awal menopause 50.7 tahun.

B. Uji Asumsi Analisis Regresi Linier

Untuk menguji hipotesis, digunakan analisis statistik dengan regresi

linier berganda. Hasil analisis regresi tersebut dapat dilakukan apabila data

variabel dependen memenuhi syarat yaitu berdistribusi normal.

Usia awal menopause sebagai variabel dependen, harus diuji

normalitasnya secara deskriptif maupun analitik. Secara deskriptif, digunakan

grafik histogram normalitas.


commit to user

49

Gambar 4.3 Histogram Normalitas Variabel Dependen (Usia Awal

Menopause)

Pada gambar di atas, histogram mengikuti bentuk lonceng sehingga

dapat dikatakan bahwa data variabel mempunyai distribusi normal.

Secara analitik, dapat dilakukan uji Kolmogorov-Smirnov untuk

memeriksa normalitas variabel usia awal menopause. Apabila p>0.05 berarti

data usia awal menopause mempunyai distribusi normal sehingga dapat

dilakukan regresi linier. Dari hasil uji Kolmogorov-Smirnov, didapatkan nilai

p = 0.220. Hal ini menunjukkan bahwa data usia awal menopause yang

diperoleh berdistribusi normal sehingga dapat dilakukan uji hipotesis

menggunakan regresi linier berganda.


commit to user

50

C. Analisis Regresi Linier Univariat

Hasil analisis regresi linier univariat adalah sebagai berikut:

1. Hubungan antara usia awal menopause dengan diabetes melitus tipe1

Tabel 4.3 Hasil Uji Regresi Linier Univariat antara Variabel Usia Awal

Menopause dan Diabetes Melitus Tipe 1

Variabel b p Interval kepercayaan 95%

Diabetes melitus tipe1 -2.1 0.001 -3.3, -0.9

(Data Primer, 2011)

Dari Tabel 4.3 didapatkan nilai p hubungan antara variabel usia

awal menopause dengan penyakit diabetes melitus tipe 1 sebesar 0.001.

Angka tersebut lebih kecil dari 0.05 sehingga variabel DM tipe 1 dapat

dimasukkan ke dalam model regresi linier berganda.

2. Hubungan antara usia awal menopause dengan kontrasepsi hormonal

Tabel 4.4 Hasil Uji Regresi Linier Univariat antara Variabel Usia Awal

Menopause dan Kontrasepsi Hormonal

Variabel b p Interval kepercayaan 95%

Kontrasepsi hormonal 1.6 0.007 0.5, 2.7

(Data Primer, 2011)

Dari Tabel 4.4 diperoleh nilai p hubungan antara variabel usia awal

menopause dengan penggunaan kontrasepsi hormonal sebesar 0.007.


commit to user

51

Angka tersebut lebih kecil dari 0.05 sehingga variabel kontrasepsi

hormonal dapat dimasukkan ke dalam model regresi linier berganda.

D. Analisis Regresi Linier Berganda

Untuk menguji hipotesis dari penelitian ini maka digunakan analisis

regresi linier berganda dengan batas kemaknaan α = 0.05. Hasil analisis

tersebut disajikan dalam Tabel 4.5 :

Tabel 4.5 Hasil Analisis Regresi Linier Berganda antara Variabel Usia Awal

Menopause dengan Diabetes Melitus Tipe 1 dan Kontrasepsi

Hormonal

Variabel b p Interval Kepercayaan 95%

Diabetes melitus tipe1 -2.1 0.001 -3.3, -0.9

Kontrasepsi hormonal

Konstanta

1.6

49.9

0.007

0.000

0.5, 2.7

48.9, 50.8


Dari Tabel 4.5 di atas dapat diketahui bahwa terdapat hubungan yang

bermakna secara statistik antara usia awal menopause dengan diabetes melitus

tipe 1 (p = 0.001) dan penggunaan kontrasepsi hormonal (p = 0.007).

Secara matematis, analisis regresi linier berganda menghasilkan

persamaan sebagai berikut:

y = a + b1x1 + b2x2


commit to user

52

Sehingga model regresi yang terbentuk dari hasil analisis data penelitian ini

adalah :

Usia awal menopause = 49.9 – (2.1 x diabetes melitus tipe 1) + (1.6 x

kontrasepsi hormonal)

Dari persamaan regresi tersebut dapat diketahui bahwa rerata usia awal

menopause adalah 49.9 tahun jika wanita tersebut tidak menderita DM tipe I

dan tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. Nilai b sebesar -2.1 untuk

variabel DM tipe 1 mengindikasikan bahwa jika diketahui seseorang wanita

menderita DM tipe I dan tidak menggunakan kontrasepsi hormonal, maka usia

awal menopause diperkirakan terjadi lebih cepat dua tahun yaitu pada usia

sekitar 47.8 tahun. Penggunaan KB hormonal ternyata juga berpengaruh

secara signifikan terhadap usia awal menopause. Secara matematis, nilai b

sebesar 1.6 untuk variabel kontrasepsi hormonal mengindikasikan bahwa usia

awal menopause pada wanita pengguna KB hormonal yang tidak menderita

DM tipe 1 akan terjadi lebih lambat satu tahun yaitu pada usia sekitar 51.5

tahun.

Variabel diabetes melitus tipe 1 merupakan faktor yang lebih kuat

hubungannya dengan usia awal menopause, sebagaimana ditunjukkan dengan

nilai koefisien regresi (b) yang lebih besar dibanding dengan koefisien regresi

variabel kontrasepsi hormonal.


commit to user

53

Nilai Adjusted R2 = 28.5% dari model analisis regresi linier berganda

yang dihasilkan (Lampiran 5) mengindikasikan bahwa variabel DM tipe 1 dan

penggunaan kontrasepsi hormonal mempunyai kontribusi sebesar 28.5%

untuk menjelaskan faktor-faktor yang berhubungan dengan usia awal

menopause, sedangkan 71.5% sisanya, dijelaskan oleh variabel lain yang tidak

ikut diteliti

E. Multikoliniaritas

Uji multikolinaritas bertujuan untuk menguji apakah dalam model

regresi ditemukan adanya korelasi antara variabel indepeden. Dalam model

regresi yang baik seharusnya tidak terjadi korelasi di antara variabel

independen. Dalam penelitian ini, uji multikoliniaritas digunakan untuk

menguji apakah terdapat hubungan antara status diabetes melitus dengan

riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal. Hasil uji multikoliniaritas

dirangkum dalam Tabel 4.6:

Tabel 4.6 Rangkuman Uji Multikoliniaritas antara Variabel Status Diabetes

Melitus Tipe 1 dan Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Hormonal

Variabel Toleransi VIF

Diabetes Melitus Tipe 1 0.996 1.004

Kontrasepsi Hormonal 0.996 1.004



commit to user

54

Uji Multikolinaritas dilakukan dengan melihat nilai toleransi dan

Variance Inflation Factor (VIF) dari hasil analisis dengan menggunakan

SPSS 17.0. Multikolinieritas terjadi jika toleransi < 0.1 dan VIF >10. Dari

Tabel 4.6 di atas tampak bahwa kedua variabel mempunyai nilai toleransi >

0.1 dan VIF < 10, sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terjadi

multikolinaritas atau tidak terdapat korelasi antara variabel diabetes melitus

tipe 1 dan penggunaan kontrasepsi hormonal.

F. Heteroskedastisitas

Heteroskedastisitas menunjukkan skedastis data berubah seiring

berubahnya nilai variabel dependen (usia awal menopause). Sedangkan

homoskedastisitas menunjukkan skedastis yang lebih stabil terhadap

perubahan nilai variabel dependennya. Dalam model regresi yang baik

seharusnya tidak terjadi heteroskedastisitas. Hasil uji heteroskedastisitas

dirangkum dalam Tabel 4.7:

Tabel 4.7 Rangkuman Hasil Uji Heteroskedastistas

Variabel p

Regresi 0.638

Residual

(Data Primer, 2011)


commit to user

55

Dari Tabel 4.7 diketahui bahwa p = 0.638 > 0.05 maka dapat

disimpulkan tidak terjadi heteroskedastisitas pada model regresi linier

berganda yang dihasilkan penelitian ini.


commit to user

56

BAB V

PEMBAHASAN

Menopause yang terjadi pada wanita dipengaruhi oleh berbagai macam

hal, salah satunya adalah penyakit diabetes melitus tipe 1 dan penggunaan

kontrasepsi hormonal. Penelitian yang dilaksanakan di RSUD Dr. Wahidin Sudiro

Husodo Mojokerto ini bertujuan untuk mengetahui hubungan penyakit diabetes

melitus tipe 1 dengan usia awal menopause, dengan mempertimbangkan pengaruh

riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal. Penelitian ini menggunakan sampel

berjumlah 45 subjek yang terdiri dari 15 wanita yang menderita diabetes melitus

tipe 1 dan 30 wanita yang tidak menderita diabetes melitus. Teknik wawancara

dan pemberian kuesioner pada sampel yang telah dikonfirmasi dengan keterangan

dokter yang merawat dan rekam medis digunakan untuk mendapatkan data yang

diperlukan. Analisis regresi linier berganda digunakan untuk mengetahui

hubungan antara variabel yang diteliti.

Berdasarkan hasil analisis regresi linier berganda, diperoleh hubungan

yang signifikan antara penyakit diabetes melitus tipe 1 dan kontrasepsi hormonal

dengan usia awal seorang wanita dalam memasuki menopause. Dari model regresi

linier yang diperoleh dapat diketahui bahwa dibandingkan wanita yang tidak

menderita penyakit DM, wanita yang menderita penyakit DM tipe 1 akan

mengalami menopause lebih cepat 2.1 tahun secara signifikan ( b = -2.1, p =


commit to user

57

0.001, IK 95% = -3.3, -0.9). Hasil penelitian ini didukung oleh Prawirohardjo

(2009) yang menyebutkan bahwa defisiensi insulin absolut yang terjadi pada DM

tipe 1 mempengaruhi hipofisis, sehingga menyebabkan penurunan sekresi FSH

dan LH oleh hiposisis. Penurunan sekresi FSH dan LH menyebabkan penurunan

pematangan folikel, kegagalan ovulasi, tidak terbentuknya korpus luteum dan

juga menyebabkan penurunan stereidogenesis oleh sel granulosa dan sel teka

ovarium sehingga akan diikuti penurunan hormon estrogen dan progesteron yang

akan menimbulkan gejala menopause dan mempengaruhi onset usia awal

menopause.

Kerusakan sel beta pankreas pada DM tipe 1 ini menyebabkan defisiensi

insulin absolut yang secara tidak langsung mempengaruhi produksi hormon

estrogen dan progesteron oleh ovarium. Saat terjadi penurunan produksi hormon

estrogen dan progesteron, siklus menstruasi tidak dapat dipertahankan sehingga

menyebabkan terjadinya menopause (Spencer, 2007). Hal ini menyebabkan

wanita yang menderita penyakit DM tipe 1 akan lebih cepat memasuki

menopause dibanding wanita yang tidak menderita DM tipe 1. Dari hasil

penelitian ini dapat disimpulkan bahwa wanita tanpa DM akan mengalami

menopause pada usia sekitar 49.9 tahun sedangkan pada wanita dengan DM tipe

1 akan mengalami menopause pada usia sekitar 47.8 tahun.

Penggunaan kontrasepsi hormonal ternyata juga memiliki hubungan

dengan usia awal menopause. Dalam penelitian ini 55.56% sampel menggunakan


commit to user

58

KB hormonal dan 44.44% tidak menggunakan KB hormonal (Gambar 4.2). Dari

analisis regresi linier berganda didapatkan bahwa wanita yang menggunakan

kontrasepsi hormonal akan memasuki menopause lebih lambat 1.6 tahun secara

signifikan (b = 1.6, p = 0.007, IK 95% = 0.5, 2.7 ) jika dibandingkan dengan

wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. Hasil penelitian ini

didukung oleh Kasdu (2002), yang menyatakan bahwa wanita yang

menggunakan kontrasepsi jenis hormonal akan lebih lambat memasuki masa

menopause karena cara kerja kontrasepsi yang menekan fungsi indung telur

sehingga tidak memproduksi sel telur. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan

bahwa wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi hormonal akan mengalami

menopause pada usia sekitar 49.9 tahun sedangkan pada wanita yang

menggunakan kontrasepsi hormonal akan mengalami menopause pada usia

sekitar 51.5 tahun.

Pada penelitian ini didapatkan hasil yang sedikit berbeda dengan

penelitian yang dilakukan oleh Dorman (2001) dan Harris (2008). Dorman

(2001) melaporkan bahwa wanita dengan DM tipe 1 akan mengalami menopause

yang lebih cepat dan mengurangi 6 tahun usia reproduktifnya. Harris (2008)

melaporkan bahwa wanita dengan DM tipe 1 akan mengalami menopause pada

usia 8 tahun lebih muda dibandingkan dengan wanita non DM. Sedangkan pada

penelitian ini wanita dengan DM tipe 1 akan mengalami menopause pada usia 2

tahun lebih muda dibandingkan dengan wanita non DM, sehingga terdapat pula


commit to user

59

pebedaan dalam penggolongan usia awal menopause. Dari penelitian ini, wanita

dengan DM tipe 1 tergolong dalam menopause normal karena terjadi pada usia

sekitar 47.8 tahun sedangkan menurut Harris (2008) wanita dengan DM tipe 1

kemungkinan menopause akan terjadi sekitar usia 42 tahun dan tergolong dalam

menopause cepat. Perbedaan hasil ini mungkin dikarenakan perbedaan ras pada

sampel, faktor genetik, jumlah sampel yang minimal dan teknik pemilihan

sampel yang non random.

Dari dua variabel bebas yang diteliti dalam penelitian ini yaitu penyakit

DM tipe 1 dan penggunaan kontrasepsi hormonal, diketahui bahwa variabel DM

tipe 1 merupakan faktor yang lebih kuat hubungannya dengan usia awal

menopause karena DM tipe 1 (b = 2.1) memiliki angka koefisien regresi yang

lebih tinggi daripada kontrasepsi hormonal (b= 1.6) dalam analisis regresi linier

berganda. Menurut Dorman (2001) diabetes melitus tipe 1 merupakan faktor

penting dalam perubahan usia menopause dan melaporkan bahwa wanita dengan

DM tipe 1 akan mengalami menopause yang lebih cepat dan mengurangi 6 tahun

usia reproduktifnya. Dorman (2001) juga melaporkan bahwa wanita dengan DM

tipe 1 akan memasuki usia awal haid (menarche) lebih lambat dan mengalami

ketidakteraturan siklus haid sampai usia menjelang 30 tahun.

Nilai Adjusted R2 sebesar 28.5% dari model analisis regresi linier

berganda yang dihasilkan (Lampiran 5) mengindikasikan bahwa variabel DM

tipe 1 dan penggunaan kontrasepsi hormonal mempunyai kontribusi sebesar


commit to user

60

28.5% untuk menjelaskan faktor-faktor yang berhubungan dengan usia awal

menopause, sedangkan 71.5% sisanya, dijelaskan oleh variabel lain yang tidak

ikut diteliti. Variabel lain yang mungkin juga mempengaruhi usia awal

menopause adalah usia menarche, merokok, terapi radiasi, faktor keturunan dan

histerektomi. Dengan turut serta menganalisis variabel tersebut dimungkinkan

akan lebih dapat memprediksi usia awal menopause yeng akan dialami oleh

wanita.

Menjelang usia menopause, wanita akan mempersiapkan diri dalam

mengahadapi menopause serta konsekuensi fisik psikologis yang akan terjadi

saat premenopause dan postmenopuase. Konsekuensi fisik dan psikologis pada

saat premenopase antara lain gangguan saat tidur, kehilangan gairah seksual,

stres inkontinensia urin, keluhan somatik, dan gangguan psikogenik (NIH, 2005),

mudah lelah, iritabilitas, susah tidur (insomnia), palpitasi, ingatan menurun, sulit

berkonsentrasi, perubahan mood, dan depresi (Spencer, 2007). Sedangkan setelah

menopause atau saat masa postmenopause wanita akan mengalami peningkatan

risiko penyakit-penyakit degeneratif seperti hiperlipidemia, penyakit jantung,

osteoporosis, diabetes melitus dan penyakit kardiovaskular. Dengan mengetahui

kemungkinan onset menopause lebih cepat atau bahkan lebih lambat pada wanita

setelah mempertimbangkan berbagai faktor yang mempengaruhi usia awal

menopause maka diharapkan wanita akan lebih siap dalam menghadapinya dan

dapat lebih menurunkan risiko penyakit-penyakit yang dapat terjadi setelah


commit to user

61

menopause. Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah dengan terapi sulih

hormon (Spencer, 2007).


commit to user

62

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan di atas dapat diambil

simpulan sebagai berikut :

1. Usia awal menopause pada wanita yang menderita diabetes melitus tipe 1

diperkirakan terjadi lebih awal yakni pada usia 47.8 tahun.

2. Usia awal menopause pada wanita yang memiliki riwayat penggunaan

kontrasepsi hormonal diperkirakan terjadi lebih lambat yakni pada usia 51.5

tahun.

3. Terdapat hubungan antara penyakit diabetes melitus tipe 1 dengan usia awal

menopause. Wanita yang menderita diabetes melitus tipe 1 akan memasuki

usia menopause 2.1 tahun lebih cepat yang signifikan secara statistik.

4. Terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi hormonal dengan usia awal

menopause. Wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal akan memasuki

usia menopause 1.6 tahun lebih lambat yang signifikan secara statistik.

5. Diabetes melitus tipe 1 merupakan faktor yang mempunyai hubungan lebih

kuat dengan usia awal menopause dibandingkan dengan penggunaan

kontrasepsi hormonal.


commit to user

63

B. Saran

Dengan mempertimbangkan hasil penelitian, penulis memberikan saran

sebagai berikut :

1. Diperlukan penelitian lanjutan dengan menambahkan variabel lain yang

diperkirakan juga mempengaruhi usia awal menopause (seperti kebiasaan

merokok dan usia menarche) dengan konsekuensi berupa penambahan jumlah

sampel.

2. Diharapkan bagi petugas kesehatan untuk memberikan edukasi bagi wanita

dengan DM tipe 1 sebagai upaya promotif-preventif terhadap konsekuensi fisik

psikologis dari menopause yang dapat terjadi lebih awal.

.


commit to user

64

DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. 2010. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. 31: 555-560.

Bare and Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. EGC: Jakarta.

Baziad, A. 2003. Menopause dan Andropause. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.

Darmono. 2007. Pola Hidup Sehat Penderita Diabetes Mellitus. Naskah Lengkap Diabetes Mellitus Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit dalam rangka Purna Tugas Prof Dr. dr. RJ Djokomoeljanto. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro. pp: 15-30.

Dorman, S. J., Steenkiste, R, A., Foley, P. Thomas. 2001. Menopause in Type 1 Diabetic Women Is It Premature. American Diabetes Association. 50: 1857-1862.

FK UI. 2001. Kapita Selekta Kedokteran edisi III jilid I. Jakarta: Media Aeculapius.

Greene. 2010. Diabetes Type 1. http://adam.about.com/reports/Diabetes-type-1.htm#adamHeading_7 (14 Februari 2011).

Gultom, B. 2003. Pemberian terapi sulih hormon pada wanita menopause. Musyawarah Obstetri Ginekolog Indonesia. pp: 152-157.

Gustaviani, R. 2007. Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan FK UI. pp: 1857-1859.

Guyton, A. C., John E. H., 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Alih bahasa: Irawati et al. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. pp: 1076.

Harris, D. 2008. Normal Physiology. Guide Work Copy CS3. http://www.menopause.org/edumaterials/studyguide/B.pdf (14 Februari 2011).

skripsi Fitri G0008098 - digilib.uns.ac.id/Hubungan... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id...

Documents

Transcript of skripsi Fitri G0008098 - digilib.uns.ac.id/Hubungan... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id...