SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 46 TAHUNDENGAN SKIZOFRENIA

HEBEFRENIK (F.20.1)

Oleh :

Maulan Saputra

J500080112

Pembimbing:

dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA / RSJD SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. S

2. Umur : 46 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Magetan

5. Pekerjaan : Guru SD

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Agama : Islam

8. Suku : Jawa

9. Pendidikan : D2

10. Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2013

11. Tanggal Periksa : 16 Juni 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.

1. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Juni 2013 di IGD RSJD

Surakarta

2. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Juni 2013 dengan istri pasien,

Ny. S, 44 tahun, Guru SD, tinggal serumah.

A. Keluhan Utama

Sering melamun dan menangis

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Didapatkan dari istri pasien Ny. S berusia 44 tahun dengan

pendidikan terakhir D2 dan bekerja sebagai guru. Keluhan pasien awalnya

timbul pada tahun 1997 sejak pasien mengikuti suatu ilmu beladiri satya.

Pasien lalu mempraktekan ilmunya sendiri di rumah, namun ketika

sedang mempraktekan ilmunya tersebut, pasien malah terjatuh ke

1

belakang dan kepala pasien terbentur lantai. 4 bulan setelahnya, pasien

mulai menunjukkan perilaku aneh, misalnya pasien mulai menyepi

didalam kamarnya dan dikunci dari dalam, istri pasien sendiri

memberinya makan dan minum obat hanya lewat jendela kamarnya.

Pasien juga sering membuat ramuan dari dedaunan dan sering diminum

oleh pasien, menurut pasien ramuan tersebut baik untuk kesehatannya.

Pasien juga mulai berperilaku protektif terhadap anak-anaknya.

Menurut pasien suaminya sering melarang anak-anaknya jika keluar

rumah, menurut pasien ada malaikat yang akan mencabut nyawanya jika

sampai ada yang keluar rumah.

Pasien sebelumnya memang sudah 7 kali di rawat di RSJD

surakarta karena sakit serupa, dan menurut keluarganya, saat keluar dari

RSJ dinyatakan sembuh dan dapat beraktivitas normal serta dapat

mengajar lagi. Terakhir pasien dirawat adalah seminggu yang lalu.

Menurut istri pasien, 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien

menjadi susah makan, selain itu pasien juga tidak mau tidur dan mandi.

Pasien juga sering bicara sendiri dengan kata-kata yang tidak jelas sambil

melempaar-lempar batu ke tetangga dan ke jalanan. Sampai puncaknya

ketika tadi pagi pasien berkeliling desa dengan menggunakan sepeda

motor dengan bertelanjang dada lalu menyembunyikan klaksonnya di

sepanjang jalan.

2. Autonamanesis

Pasien mengaku bernama Tn. S berumur 46 tahun. Pasien mengaku

dibawa ke RSJ oleh pamong desa, polisi, istri dan anak perempuannya

karena sakit pusing. Saat ditanya apakah tadi pasien mengamuk, pasien

menjawab bahwa dia tidak mengamuk, dia hanya melempar-lempar batu

ke jalanan karena mendengar suara-suara ghaib, karena suara-suara

tersebut pasien menjadi sangat terganggu dan ketakutan sehingga pasien

melempar-lempar batu tersebut. Namun, saat ditanyai lebih lanjut pasien

2

tidak mau bercerita lagi karena menurut pasien, pasien diancam oleh suara

tersebut jika dia bercerita lagi.

Pasien juga mengaku sudah 1 bulan ini mulai meninggalkan shalat,

ketika ditanya mengapa pasien meninggalkan shalat pasien menjawab

karena dia sedang mendalami suatu ajaran baru, pengakuan pasien ajaran

tersebut di temukan sendiri oleh pasien 3 tahun yang lalu, pasien

menemukan ajaran tersebut didalam rumahnya sendiri, ajaran tersebut

bernama weweruh 7. Pasien juga mengaku sudah mengarang sebuah kitab

suci yang di beri nama olehnya kitab sastro jindro bathoro kulo, menurut

pasien kiab suci tersebut sangat ampuh dari pada kitab suci lainnya, jika

kitab suci tersebut dibaca dalam hati maka kitab tersebut dapat bercerita

kepada yang membacanya.

Pasien mengaku sebelumnya sudah pernah datang ke RSJD

surakarta untuk berobat karena sakit yang sama, menurut pengakuan

pasien, pasien sealu rutin minum obat dan selalu rutin datang ke RSJ

untuk kontrol rutin jika obatnya sudah habis.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Pasien sudah pernah dirawat di RSJD surakarta sebanyak 7 kali sejak

tahun 1997 sampai sekarang, terakhir di rawat 1 minggu yang lalu.

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Penggunaan zat psikoaktif disangkal.

3. Riwayat gangguan medik

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat merokok : diakui

3

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Prenatal dan perinatal

Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien lahir secara

normal di bidan.

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusiannya dan dan

diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal tidak pernah

menderita sakit berat.

3. Masa anak pertengahan (4 tahun –11 tahun)

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien sering bermain

dengan teman seusianya.

4. Riwayat masa anak akhir (pubertas-remaja)

Pasien memiliki banyak teman dan termasuk anak yang ramah dan

pandai bersosialisai.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai guru olahraga sd

b. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah 1 kali

c. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai SMA, kudian melanjutkan pendidikan hingga

jenjang D2.

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam dan sejak 1 bula ini melaksanakan ibadah tidak

rutin dan mulai mendalami ajaran baru.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat kemiliteran

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran

4

g. Riwayat hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum

6. Riwayat Keluarga

Tidak didapatkan riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien. Pasien

dirumah tinggal bersama dengan istri dan ketiga anaknya.

Pohon Keluarga :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Mengalami gangguan jiwa

: Meninggal dunia

: Pasien

7. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

5

Seorang Laki-laki, 46 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri

cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pada saat wawancara pasien tampak hiperaktif.

3. Pembicaraan

Pasien berbicara menggunakan bahasa Indonesia, nada dan artikulasi

baik, serta volume suara sedang. Pasien mampu kontak mata dan

bercerita dengan baik.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Saat dilakukan pemeriksaan, pasien kooperatif.

B. Mood dan afek

1. Mood : disforik

2. Afek : menyempit

3. Keserasian : appropiate

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf kesadaran

Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6

Kualitatif : berubah

2. Orientasi

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan

Tempat : baik, pasien mengetahui sekarang berada di

rumah sakit jiwa surakarta

Orang : baik, pasien mengenali dokter dan perawat.

3. Daya ingat :

Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat dimana dulu dia

sekolah beserta guru-gurunya.

6

Jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kapan dan dengan

siapa pasien datang.

Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan 3 kata (meja,

kursi, dan kaca) yang pemeriksa sebutkan kepada

pasien.

4. Konsentrasi dan perhatian : baik.

5. Kemampuan membaca dan menulis : baik.

6. Pikiran abstrak : tidak terganggu, pasien

dapat menyebutkan arti perumpamaan yang ditanyakan pemeriksa.

7. Kemampuan visuospasial : baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri : saat ini pasien dapat makan,

minum dan mandi sendiri.

D. Persepsi

1. Halusinasi : (+) auditorik

2. Ilusi : (-)

3. Derealisasi : (-)

4. Depersonalisasi : (-)

E. Pikiran

1. Isi pikir : waham curiga, waham magic mystic, waham kejar

2. Bentuk pikir : non realistik

3. Arus : asosiasi longgar

F. Pengendalian impuls

Tidak terganggu.

G. Daya nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Sosial : baik

2. Uji Daya Nilai : baik

3. Penilaian Realita : terganggu

4. Tilikan/ Insight : derajat I (Penolakan penuh pada penyakitnya)

7

H. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus :

1. Keadan umum : compos mentis, kesan status gizi baik.

2. Vital Sign

a. Tekanan darah : 130/900 mmHg

b. Nadi : 100x/menit

c. Suhu : 36,30 C

d. Pernapasan : 22 x/menit

B. Neurologi :

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : dalam batas normal

Fungsi Sensorik : dalam batas normal

Fungsi Motorik dan Reflek :

Kekuatan C5-T1 5 5

5 5

Tonus : N N

N N

Reflek fisiologis: +2 +2

+2 +2

Reflek patologis: - -

- -

Nervus cranialis : dalam batas normal

8

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dikeluhkan keluarganya karena melempar-lempar batu ke

tetanganya dan ke jalanan. Pasien sering bicara sendiri ,tidak nafsu

makan, tidak mau mandi dan tidak mau tidur. Bahkan pasien lebih sering

mengurung dirinya didalam kamar, sampai makanannya pun diantar oleh

istrinya lewat jendela kamarnya. Keluhan dimulai sejak tahun 1997 sejak

pasien terjatuh dan kepalanya terbentur. Sampai saat ini, total 7 kali

dirawat di RSJ dengan keluhan serupa.

Pasien mengaku mendngar suara ghaib yang tidak tahu darimana

asalnya, pasien juga mnegaku suara-suara tersebut mengancamnya dan

membuat pasien ketakutan. Selain itu pasien juga mngaku sudah

menemukan suatu ajaran baru dan sedang mengarang kitab sucinya.

Dari status mental didadapatkan laki-laki usia 46 tahun

berpenampilan sesuai usia, pasien tampak hiperaktif dan pembicaraan

serta arus pikirnya assosiasi longgar. Kesadaran kualitatif berudah, mood

pada pasien disforik, afek yang menyempit, empati tidak dapat

dirabarasakan. Bentuk pikiran pasien non realistik dan didapatkan waham

curiga, waham magic mystic serta waham kejar, tilikan pada pasien

derajat 1.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan

(distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas

kehidupan sehari-hari yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Axis I. Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang

epilepsi dan trauma kepala sehingga diagnosis gangguan mental organik

(F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif

9

misalnya alkohol, opioid, kokain, stimulansia, halusinogen, hipnotik sedatif,

dan volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat

zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.

Dari status mental didadapatkan pasien tampak hiperaktif dan

pembicaraan serta arus pikirnya assosiasi longgar. Kesadaran kualitatif

berudah, mood pada pasien disforik, afek yang menyempit, empati tidak

dapat dirabarasakan. Bentuk pikiran pasien non realistik dan didapatkan

waham curiga, waham magic mystic serta waham kejar, tilikan pada pasien

derajat 1. Pada pasien didapatkan delusion perception dan thought echo.

Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III untuk aksis 1

pada pasien memenuhi kriteria diagnosis F.20.1 Skizofrenia hebefrenik.

Aksis II, tidak ada diagnosis

Aksis III, tidak ada diagnosis

Aksis IV, tidak ada diagnosis

Aksis V, penilaian kemampuan penyesuaian diri mempergunakan

skala GAF menurut PPDGJ III didapat saat pemeriksaan (current) : 40-31

Diferensial diagnosa :

F.31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan

gejala psikotik

F.20.0 Skizofrenia paranoid

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F.20.1 Skizofrenia hebefrenik

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Gangguan psikososial dan lingkungan

Aksis V : GAF sekarang 40-31

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan

2. Psikologik:

10

a. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik)

c. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi pikir dan arus pikir)

d. Gangguan penilaian realita

X. PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

1. Risperidon 2 x 2 mg

2. Chlorpomazin 1 x 100 mg

3. Trihexyphenidil 2 x 2 mg

B. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, efek samping pengobatan.

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin

kontrol setelah pulang dari perawatan.

c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

2. Terhadap keluarga

a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga

mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat

mendukung kearah kesembuhan.

b. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam

pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur,

dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan

memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

11

XI. PROGNOSIS

Kriteria Good prognosis Poor prognosis

1.Onset Lambat

2.Faktor pencetus Jelas

3.Riwayat sosial dan

pekerjaan premorbid

Baik

4.Gangguan mood Ada

5. Mempunyai

pasangan

Istri

6.Riwayat keluarga

skizofrenia

Tidak idapatkan

keturunan pada

keluarga

7.Gejala positif/negatif Positif Negative

8.Tanda dan gejala

neurologis

_ _

9.Remisi dalam 3 tahun Ya

10.Relaps Ya

11.Trauma perinatal Tidak ada

12. Riwayat

Penyerangan

Ya

Kesimpulan Prognosis

1. Qua ad vitam : bonam

2. Qua ad sanam : dubia ad bonam

3. Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

12