Slide 1

KEHAMILAN LEWAT WAKTULama kehamilan yang umum 280 hari = 40 minggu dari HPHTKehamilan aterm 38 42 mingguKehamilan lewat 42 minggu / 294 hari post term = kehamilan lewat waktuAngka kejadia 10 % ( 3,5 14 % )10 % ibu ibu lupa HPHTSaat ovulasi yang tepat juga sukar di tetapkanMasa proliferasi juga bisa pendekKematian perinatal hamil lewat waktu 4..3 XKomplikasi yang sering : ~ letak defleksi ~ posisi oksiput posterior ~ distosia bahu ~ PPHETIOLOGIMenjelang partus : hormon progesteron , produksi dan reseptor oksitosin di produksi prostaglandin.Tidak timbul HIS bila :Rentan stres : air ketuban < infusiensi plasenta.MASALAH PERINATALPuncak fungsi plasenta38 mingguSetelah itu , terutama setelah 42 minggu, dibuktikan dengan pe kadar esterogen dan pe plasental laktogenTerjadi spasme a. spiralis ( pasokan makana dan oksigen ) pertumbuhan janin terhambat BB janin ( dismatur )Sirkulasi utero plasenter 50% Air ketuban - jantung janin berubahJanin mati : 30 % dalam kehamilan 55 % dalam persalinan 15 % post natalPenyebab : hipoksia dan aspirasi mekoniumKomplikasi bayi baru lahirSuhu tidak stabil : HipoglikemiaPolisetimia: Kel. NeurologikDIAGNOSIS3 stadium post termStadium 1kulit kehilangan verniks kaseosakulit maserasi kering, rapuh, mengelupas stadum 2gejala-gejala diatas : di tambah pewarnaan mekonium (kehijauan ) pada kulit

Stadium 3terdapat pila pewarnaan kekuningan pada kuku kulit dan tali pusat.diagnosis

Dihitung denga rumus NAEGELEPengukuran tinggi F.U.T. SERIAL. Dengan cmKlinis : Air ketuban berkurangGerakan janin jarangUSG serialusia kehamilan lebih pasti

sitologi vaginalindeks kario piknotik > 20 %Non stres tes CTGDPT menetapkan insuf plasenta.

Penilaian keadaan janin dan penanganan persalinanYang penting menentukan keadaan janin keterlambatankegawatan.Dengan sifat konserfatif, kematian janin 0 22 %Fkui cenderung aktif..kematian janin Cara penentuan keadaan janin1. non stress testbila non reaktif diteruskan dengan OCT.bila hasil reaktif 98.8 % janin baik oct + berhubungan dengan postmaturitas2. gerakkan janinsubyektif rata-rata 7 x / 20 menitobyektif dengan tokografi rata-rata 10 x / 20 menitdengan USG gerak janin juga dapat ditentukan, banyak cairan ketuban dapat di tentukan, ologohidramnion hamil lewat waktu.3. amnioskopiair ketuban yang banyak dan jernihbaik.air ketuban sedikit + mekunium33% asfiksia

Bila dinyatakan baikbisa di tunggu 1 minggu. NST/3 hariinduksiOCT + fungsi plasenta janin ..SCInduksiFOLEY CATETER. 24 Jam tidak partus spontan IN FUU oksitosin + amniotomi84 % partus seperti asfiksia 4,6 %Induksi dengan oksitosin bila serfiks matangProstaglandin E. mematangkan serfiksGawat janin terjadi pada 14,7%Awasi persalinan dengan CTGDeselerasi lambat berulang mekunium stainingGerak janin < 5 / 20 SCTBJ > 4000 gramKel. Partus, partus > 18 jam

KEHAMILAN EKTOPIKBila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium hektopikHektopik kehamilan ekstra uterinamisal kehamilan pars. Interstialis dan kehamilan dalam canalis servikalSebagai besar berlokasi di tubaJarang-jarang pada ; OVARIUM : rongga perutKanalis servikalis : tanduk uterus rudiDivertikel pada uterus : menter

Berdasarkan tempat implantasi H.E. Tuba dibagiKehamilan:Pars interstitialis tubaPars ismika tubaPars ampularis tubaInfundibulum tuba

Combined ektopik pregnancyKehamilan intra uterin berlangsung bersamaan dengan extra uterinaKehamilan ektopikCoumpound ectopik pregnancyKehamilan intra uterina terjadi setelah kehamilan ekstra uterina yang janin nya mati.menjadi litopedion.Frekwensi sukar ditentukan.Gejala-gejala HET tidak selalu jelas Terdiagnosis hasil konsepsi mati, diabsorid telat sedikit RSCM : 1:26 PersalinanPerpustakaan : 1:28 s/d 1:329Infeksi Tuba : Pergerakan silia terganggu perlengketan-perlengketan peristaltik tuba tergangguImplantasi terganggu terjadi di tuba.Kontrasepsi: Kelahiran menurun,,H.Ektopik terusHE/hamil meningkatUmur rata-rata 30 Thn HE berulang 0-14,6%Berulang 131.Faktor dalam lumen tubaEndosalpingitis: -Perlekatan -Lumen sempit -Membentuk kantong buntuHipplasia Uteri: -Lumen Tuba sempit -Berkeluk-keluk -fungsi silia tergangguTuba plasti/sterilisasi tidak sempurna -LumenTuba sempit

2.Faktor DDG TUBA.Endometriosis tuba: -Implantasi dalam tuba mudahDivertikel tuba kongenital Ostium assesorius tubae > Menahan TE Lor.dalam tuba

3. Faktor diluar DDG TUBA-Perlekatan-perlekatan- DISTORSI/LEKUKAN TUBA-TUMOR MENEKAN TUBA Lumen Sempit

4. FAKTOR LAIN-migrasio Eksterna-Telor bertumbuh terlalu cepat.IMPLANTASI-FERTILISASI IN-VITRO

Patologi

Implantasi ovum di tuba-Secara kolumner : Implantasi pd ujung atau sisi joilior endosalpingVaskularisasi : di resorbsiSecara interkolumner.Nidasi antara 2 jonjot endosalping terbentuk pseudokapsularisDesidua di tuba tidak sempurnaVilli menembus endosalping, merusak otot dan pembuluh darah

Estrogen dan progesteron dibuat C>Lutheum Gratiditatis Uterus membesar Endometrium berubah menjadi desiduaFenomena Aria StellaSel epitel dan endometrium membesarINTI: Hipertrofik;;Hiperkromatik,,Lobuler bentuk tdk teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang/berbusaHanya di temukan pada sebagian H.EKT

SET JANINDesidua berdegenerasi dikeluarkan keping-keping dikeluarkan untuk perdarahann pek vag.ket-dr uterus ok pelepasan desidua Kehamilan tuba terganggu pd 6-10 minggu

NASIB KEHMILAN TUBAMati dini dan di roserbsiImplandisi kolumner cepat mati ok VASKULARISASI kurangMudah di resorbsi to dk : -keluhan - hanya telat haid

Abortus ke dalam lumen tuba

Rusaknya pembuluh darah oleh villi CH perdarahan pada tempat implantasi :-mudah bisa lepas-pseudacapsul lepas-Bila lepas total mudah masuk lumen di dorong darah ke arah ost.tuba abdominaleSering pada kehamilan pars ampularis-Bila tidak lepas total perdarahan berlangsung terus.terbentuk mulakruenta tuba membesar HEMATOSALPINGDarah lewat ost.tuba ABD masuk rongga perut darah terkumpul dalam cavum douglasi Membentuk : Mematokel Retro Uterina

3.Ruptura DDG TubaSering bila implantasi Di isthmus implantasi pada pars interstitialis.Reptura pada kehamilan lebih tua.Sebab: villi korealis menembus lps.muscularis reptura bisa spontanBisa ok trauma ringan seperti coitusDarah masuk ligamentum altum masuk rongga perut bila banyak syok reptura bisa kearah ligamentum latum Bila janin hidup terus KEH>INTRA>LIGBila reptura ke rongga perut

Robekan kecil :- hasil konsepsi tidak keluar -OS tetap hidup : -janin mati dan kecil Diresorbsi -Janin mati besar Litopedion

Robekan besar: janin keluar dari tubaDiselubungi amnion tumbuh terusUtuh dengan plasenta kehamilan abdominal sekunder

Plasenta meluaskan implantasi ke jaringan sekitarnya

Gambaran klinikKehamilan tuba belum terganggu Gejala-gejala hamil muda -rasa nyeri sedikit di perut bawah - tidak berapa di hiraukan -Uterus mambesar.lembek hamil tua> -Tuba tsb sulit di rabaKehamilan tuba tergangguSangat berbeda-beda: Perdarahan : ada yang berbeda-beda ada yang tiba-tiba banyakUmumnya terganggu-lamanya K.E.T-Abortus atau ruptura tuba-tuanya kehamilan-derajat perdarahan-K.U.ibu sebelum hamilNYERIMerupakan keluhan utama K.E.T.Repura tuba nyeri

-abortus Tuba nyeri> hebatMula-mula satu sisi,seterusnya ke bagian tengahSeluruh perut bawahDarah di rongga perut ME RS diapraghmaNyeri bahuHematocele retro uterina

Perdarahan pervaginamDanda penting ke II K.E.T. 51-93% kasus berasal dr cavum uteri bewarna coklat menunjukkan kematian janinAmenorea 23-97%Tergantung kehidupan janinJanin seb haid tidak ada amenorea

Pemeriksaan vaginalNyeri goyang serfiks CD menonjol/nyeri Abortus tuba ada tumor dekat uterusHematocele RET.UT di raba SEB tumor di CDKehamilan ektopikCoumpound ectopik pregnancyKehamilan intra uterina terjadi setelah kehamilan ekstra uterina yang janin nya mati.menjadi litopedion.Frekwensi sukar ditentukan.Gejala-gejala HET tidak selalu jelas Terdiagnosis hasil konsepsi mati, diabsorid telat sedikit RSCM : 1:26 PersalinanPerpustakaan : 1:28 s/d 1:329Infeksi Tuba : Pergerakan silia terganggu perlengketan-perlengketan peristaltik tuba tergangguImplantasi terganggu terjadi di tuba.Kontrasepsi: Kelahiran menurun,,H.Ektopik terusHE/hamil meningkatUmur rata-rata 30 Thn HE berulang 0-14,6%Berulang 21Etiologi1.Faktor dalam lumen tubaEndosalpingitis: -Perlekatan -Lumen sempit -Membentuk kantong buntuHipplasia Uteri: -Lumen Tuba sempit -Berkeluk-keluk -fungsi silia tergangguTuba plasti/sterilisasi tidak sempurna -LumenTuba sempit

2.Faktor DDG TUBA.Endometriosis tuba: -Implantasi dalam tuba mudahDivertikel tuba kongenital Ostium assesorius tubae > Menahan TE Lor.dalam tuba

3. Faktor diluar DDG TUBA-Perlekatan-perlekatan- DISTORSI/LEKUKAN TUBA-TUMOR MENEKAN TUBA Lumen Sempit

4. FAKTOR LAIN-migrasio Eksterna-Telor bertumbuh terlalu cepat.IMPLANTASI-FERTILISASI IN-VITRO

Patologi

Implantasi ovum di tuba-Secara kolumner : Implantasi pd ujung atau sisi joilior endosalpingVaskularisasi : di resorbsiSecara interkolumner.Nidasi antara 2 jonjot endosalping terbentuk pseudokapsularisDesidua di tuba tidak sempurnaVilli menembus endosalping, merusak otot dan pembuluh darah

Estrogen dan progesteron dibuat C>Lutheum Gratiditatis Uterus membesar Endometrium berubah menjadi desiduaFenomena Aria StellaSel epitel dan endometrium membesarINTI: Hipertrofik;;Hiperkromatik,,Lobuler bentuk tdk teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang/berbusaHanya di temukan pada sebagian H.EKT

SET JANINDesidua berdegenerasi dikeluarkan keping-keping dikeluarkan untuk perdarahann pek vag.ket-dr uterus ok pelepasan desidua Kehamilan tuba terganggu pd 6-10 minggu

NASIB KEHMILAN TUBAMati dini dan di roserbsiImplandisi kolumner cepat mati ok VASKULARISASI kurangMudah di resorbsi to dk : -keluhan - hanya telat haid

Abortus ke dalam lumen tuba

Rusaknya pembuluh darah oleh villi CH perdarahan pada tempat implantasi :-mudah bisa lepas-pseudacapsul lepas-Bila lepas total mudah masuk lumen di dorong darah ke arah ost.tuba abdominaleSering pada kehamilan pars ampularis-Bila tidak lepas total perdarahan berlangsung terus.terbentuk mulakruenta tuba membesar HEMATOSALPINGDarah lewat ost.tuba ABD masuk rongga perut darah terkumpul dalam cavum douglasi Membentuk : Mematokel Retro Uterina

3.Ruptura DDG TubaSering bila implantasi Di isthmus implantasi pada pars interstitialis.Reptura pada kehamilan lebih tua.Sebab: villi korealis menembus lps.muscularis reptura bisa spontanBisa ok trauma ringan seperti coitusDarah masuk ligamentum altum masuk rongga perut bila banyak syok reptura bisa kearah ligamentum latum Bila janin hidup terus KEH>INTRA>LIGBila reptura ke rongga perut

Robekan kecil :- hasil konsepsi tidak keluar -OS tetap hidup : -janin mati dan kecil Diresorbsi -Janin mati besar Litopedion

Robekan besar: janin keluar dari tubaDiselubungi amnion tumbuh terusUtuh dengan plasenta kehamilan abdominal sekunder

Plasenta meluaskan implantasi ke jaringan sekitarnya

Gambaran klinikKehamilan tuba belum terganggu Gejala-gejala hamil muda -rasa nyeri sedikit di perut bawah - tidak berapa di hiraukan -Uterus mambesar.lembek hamil tua> -Tuba tsb sulit di raba

Kehamilan tuba tergangguSangat berbeda-beda: Perdarahan : ada yang berbeda-beda ada yang tiba-tiba banyak

Umumnya terganggu-lamanya K.E.T-Abortus atau ruptura tuba-tuanya kehamilan-derajat perdarahan-K.U.ibu sebelum hamilNYERIMerupakan keluhan utama K.E.T.Repura tuba nyeri

-abortus Tuba nyeri> hebatMula-mula satu sisi,seterusnya ke bagian tengahSeluruh perut bawahDarah di rongga perut ME RS diapraghmaNyeri bahuHematocele retro uterina

Perdarahan pervaginamDanda penting ke II K.E.T. 51-93% kasus berasal dr cavum uteri bewarna coklat menunjukkan kematian janinAmenorea 23-97%Tergantung kehidupan janinJanin seb haid tidak ada amenorea

Pemeriksaan vaginalNyeri goyang serfiks CD menonjol/nyeri Abortus tuba ada tumor dekat uterusHematocele RET.UT di raba SEB tumor di CDGAMBARAN GANGGUAN MENDADAKPasien mengalami amenoreaTiba-tiba mengalami nyeri hebat perut bawahPasien muntah-muntahKarena nyeri hebat, pasien pingsan kemudian syok karena pendarahanT 100, kecilEkstremitas basah, pucat, dinginPerut membesar tanda-tanda akut abdomenTanda-tanda cairan bebas intra peritonialCD menonjol, Nyeri tekanNyeri goyang serviksUterus sedikit membesardisebelahnya bisa teraba tumorGAMBARAN GANGGUAN TIDAK MENDADAKBiasanya abortus tuba, terjadi pelan-pelanAmenorea beberapa mingguNyeri perut bawah, tidak terus menerusKadang-kadang nyeri bisa hebatNyeri menetap setelah ada darah dalam rongga perutKemudian terjadi anemiaTerjadi ileus paralitikAdnex tumor, bisa menyatu HEMATOCELE.RUCD menonjol, nyeri rabaNyeri goyang serviks 1 minggu terjadi pendarahan uterusKadang-kadang disertai pendarahan desiduaGAMBARAN GANGGUAN ATIPIKGejala klinik tidak jelasSering diobat sebagai infeksi pelvikBaru ditegakkan setelah pemeriksaan laboratorium

DIAGNOSISD/ HESULITSuspek H.E RAWAT; - USG laparoskopi - KuldoskopiWanita usia reproduksi , nyeri perut bawah ??H.E

ANAMNASISTelat haid beberapa waktuGejala subjektif hamil mudaNyeri perut bawah; bahuPerdarahan per Vag set nyeri

PEMERIKSAAN UMUMTampak kesakitan; pucat; Tanda2 syokPerut bawah nyeri tekan; mengembung

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIKTanda2 kehamilan muda +/-Nyeri goyang serviksUterus > ; adneks tumor +/-CD menonjol, nyeri rabaKadang2 SH meningkat infeksi pelvik

PEMERIKSAAN LABORATORIUMAnemiaLeokosit berulang LeukositosisBila leukosit > 20.000 biasanya infeksiTes kehamilan berguna bila (+)

DILATASI KURETASETidak dianjurkan, KARENAK.E & kehamilan intra Uterus bisa bersamaanReaksi desidua hanya pada 12-19%Area stella tidak khas K.EBila jaringan tanpa Villi Chorealis Meninjang

KULDOSENTESISMegetahui apakah dalam CD ada darahTekhnik KuldosentesisPenderita dalam posisi litotomiVulva2 vagina dibersihkan dengan antiseptikDipasang spekulum vagina, bibir belakang porsio di jepit tarikTusukkan jarum spinal No 18 ke CD isap dengan seprit 10mlBila terisap darah semprotkan ke kain kasa- darah merah segar, kemudian membeku darah tersebut dr A/V yg tertusuk- darah coklat tua/ hitam, tidak membeku atau dg bekuan2 kecil ; darah dari Hematocele Retro UterinaULTRASONOGRAFIBila ditemukan kantong gestasi , dll (+)Diluar uterus, hati2 uterus Bikornis

LAPAROSKOPIAlat bantu diagnostik terakhir K.EDengan laparoskopi dapat dinilai genitalia internaUterus; Ovarium; Tuba; CD; Lig. LatumDRH Menyulitkan tetapi indikasi Laparotomia

DIAGNOSIS DIFERENSIALInfeksi pelvikBiasanya waktu haid jarang setelah amenoreaNyeri biasa bilateralSH. Rektal & ketiak berbeda > 0.5 CLeukositosis tinggi > 20.000Tes kehamilan (+)

ABORTUS IMMINENS & INSIPIENSPerdarahan >, merah segar setelah amenoreaNyeri median, bersifat mulesRuptura corpus luteumTerjadi pertengahan siklus haidPerdarahan (-)Tes kehamilan (-)

TORSI KISTA OVARIUM / APENDISITISAmenorea, tanda hamil muda (-)Perdarahan (-)Tumor biasanya lebih besar dan bulat dari K.EPada apendisitis tumor (-), nyeri goyang seringViks >. Telat di tolong matiTindakan HYSTEREKTOMI supra vagCOMBINED ECTOPIC PREGNANCYSangat jarang 1 : 10.000 30.000 persalinanDibuat waktu operasi di dapati :Besar uterus sesuai usia hamilKehamilan lain EKTOPIK2 korpus luteumKEHAMILAN OVARIALKEHAMILAN OVARIAL PRIMER sangat jarang4 kriteria SPIEGELBERG :Tuba sisi kehamilan harus normalKantong janin harus berlokasi di ovariumKantong janin di hubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii propriumDalam dinding kantong janin didapati jaringan ovariumKEHAMILAN SERVIKALJARANG TERJADIPerdarahan tanpa nyeri pada hamil mudaServiks membesar . Ove terbuka sebagian jarang >12 mingguOk. Perdarahan, biasanya di operasiBila pengeluaran jaringan dilakukan pervaginum perdarahan hebatTindakan : HYSTEREKTOMIKEHAMILAN EKTROPIK LANJUTAnatomi alat- alat intra abdominal sudah tidak jelas apa kehamilan tersebut abdominal / tuba ovarival / intra ligamentumTerjadi setelah ruptura tuba janin tumbuh terus Abortus tuba karena dapat cukup oksigen dan makanan.Insersi tuba meluas ke sekitar tuba uterin dllMorbiditas / mortalitas janin tinggiSangat membahayakan ibuFREKUENSI1967-1972 ; 15 kasus dari 17.035 persalinan 1 : 1.065Kepustakaan 1 : 2.207 dari 5.000 persalinan

KLINIKJanin terletak dalam kantong janinKantong janin tipis gerakan lebih jelas terabaKantong bisa robek setiap saat darahRuang tempat tumbuh sempit terjadi kelainan kongenital.Janin mati sulit diserap terjadi :SUPURASI : kalsifikasiMUMIFIKSI : adipocereSUPURASI : kantong pecah, bagian-bagian janin bisa keluar ( lewat rektum, kantung kemih, dinding perut ) lokus minorus resistensi.

DIAGNOSISAnamnesis : hamil muda riwayat perdarahan + nyeri perut bawah.Gejala gastro interstinal lebih nyata. Gerak janin dirasakan lebih nyeri.

PEMERIKSAANJanin dengan kelainan letak Bagian-bagian janin teraba lebih jelas di bawah kulit.Kontraksi Brackston Hicks (-)

VT : Cervix terledik tinggiCervix tidak seberapa besarDisaming janin teraba tumor setinjo uterus

R:Janin lintang, miringSikap lokasi tidak normalUSG Cav. Uteri kosongPenangananJanin hidup segera operasi, bahaya sekali sedia darah >> 1 liter plasenta terlepas - darah >>

Karena alat alat yang ditempeli tidak mengandung otot, mekanisme hemostasis, seperti pada uterus tidak ada.Janin telah diketahui telah mati :Paien tetap di operasiSetelah dinding perut dibuka, dicari kantong janin yang sedikit pembuluh darahnya potong.Janin dikeluarkanTali pusat di potong dekat ke plasentaPlasenta ditinggal, lama-lama mengecilDarah ditinggal bila ada perdarahan.

CHORIO. Ca. VCHORIO. Ca. N.VCH.Ca. klinikAsal KeganasanMetastasisPerforasiDiagnosis

TH /

PrognosisDengan . TH/Tanpa TH/Mola. HRendahJarang+/-KlinisPAOperasiSitostatik

BaikTidak baikMH/PARTUS.NPaling ganasCepat+/-KlinisPAOPSitostatira

Baik1 th matiM.H.Rendah--6 mingguHCG ( + )SitostaTira

Baik??STADIUMI terbatas pada uterusII metastasis ke premetrium / serviks / vaginaIII Metastasis ke paruIVmetastasis ke organ lain, usus / hepar / otak