Skenario B

Dengan ditemani polisi, Bujang, 25 tahun datang ke RSUD dengan keluhan luka dan memar di kepala sebelah kanan. 1 jam sebelum masuk RS kepala penderita dipukul oleh temannya dengan menggunakan dayung kayu dari arah samping dan depan. Penderita pingsan kurang lebih 5menit dan kemudian sadar kembali. dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisi terdekat.

Pada saat tiba di RSUD, penderita mengeluh nyeri kepala hebat disertai muntah. Dari hasil pemeriksaan didapatkan :

RR : 28x/menit, TD 130/90 mmHg, nadi : 50x/menit, GCS :E4 M6 V5 pupil isokor, refleks cahaya : pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif.

Regio temporal dextra : tampak luka dextra ukuran 6x1 cm, tepi tak rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang.

Regio nasal : tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.

Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri. Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan :

Pasien ngorok, RR 24x/mnt, nadi 50x/mnt, TD 140/90 mmHg, GCS : E2M5V3, Pupil anisokor dextra, refleks cahaya pupil kanan negatif, refleks cahaya pupil kiri reaktif/normal.

I. Klarifikasi Itilah

1. Memar : kumpulan darah yang terlokalisasi di organ atau jaringan yg tjd akibat pecahnya pembuluh darah

2. Pupil isokor :keadaan dimana pupil sama besar dan ukurannya

3. Pingsan kondisi kehilangan kesadaran mendadak dimana berkurangnya perfusi aliran darah ke otak.

4. Pupil kanan kiri reaktif : refleks normal pupil terhadap cahaya

5. Fraktur tulang : patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang

6. Ngorok bising yg didapatkan saat inspirasi karena ada sumbatan saluran nafas atas

7. Nyeri : perasaan tidak nyaman yg disebabkan oleh rangsangan ujung2 saraf khusus.

8. Muntah : keluarnya isi lambung dari mulut

9. Pupil anisokor :

II. Identifikasi Masalah

1. Bujang, 25 tahun datang ke RSUD dengan keluhan luka dan memar di kepala sebelah kanan setelah 1 jam sebelumnya kepala penderita dipukul oleh temannya dengan menggunakan dayung kayu dari arah samping dan depan.

2. Penderita mengalami 2x penurunan kesadaran dengan interval waktu lebih dari satu jam.

3. Pada saat tiba di RSUD, penderita mengeluh nyeri kepala hebat disertai muntah. didapatkan hasil pemeriksaan :

RR : 28x/menit, TD 130/90 mmHg, nadi : 50x/menit, GCS :E4 M6 V5 pupil isokor, refleks cahaya : pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif.

Regio temporal dextra : tampak luka dextra ukuran 6x1 cm, tepi tak rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang.

Regio nasal : tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.

4. Hasil pemeriksaan saat terjadi penurunan kesadaran:

Pasien ngorok, RR 24x/mnt, nadi 50x/mnt, TD 140/90 mmHg, GCS : E2M5V3, Pupil anisokor dextra, refleks cahaya pupil kanan negatif, refleks cahaya pupil kiri reaktif/normal.

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana anatomi kepala?1,2,10

Kulit Kepala (Scalp)

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP yaitu :

a. Skin atau kulit

b. Connective Tissue atau jaringan penyambung

c. Aponeurosis atau galea aponeurotika

d. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar

e. Perikranium.

Jaringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari perikranium dan merupakan tempat tertimbunnya darah (hematoma subgaleal). Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama pada bayi dan anak-anak.

Tulang Tengkorak

Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Kalvaria khususnya di bagian temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporal. Basis kranii berbentuk tidak rata sehinga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior, fosa media, dan fosa posterior. Fosa anterior adalah tempat lobus frontalis, fosa media adalah tempat lobus temporalis, dan fosa posterior adalah ruang bagian bawah batang otak dan serebelum.

Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu : duramater, araknoid dan piamater. Duramater adalah selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput araknoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdural) yang terletak antara duramater dan araknoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Arteri-arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan dapat menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media). Dibawah duramater terdapat lapisan kedua dari meningen, yang tipis dan tembus pandang disebut lapisan araknoid. Lapisan ketiga adalah piamater yang melekat eratpada permukaan korteks serebri. Cairan serebrospinal bersirkulasi dalam ruang sub araknoid.

Otak

Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum, dan batang otak. Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri yaitu lipatan duramater dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemisfer dominan. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fiungsi motorik, dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Batang otak terdiri dari mesensefalon (mid brain), pons, dan medula oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medulla spinalis dibawahnya. Lesi yang kecil saja pada batang otak sudah dapat menyebabkan defisit neurologis yang berat. Serebelum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan, terletak dalam fosa posterior, berhubungan dengan medula spinalis, batang otak, dan juga kedua hemisfer serebri.

Cairan serebrospinal

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh pleksus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III kemudian melalui aquaductus sylvii menuju ventrikel IV. Selanjutnya CSS keluar dari sistem ventrikel dan masuk ke dalam ruang subaraknoid yang berada di seluruh permukaan otak dan medula spinalis. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui vili araknoid

Tentorium

Tentorium serebelli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supra tentorial (terdiri atas fossa kranii anterior dan fossa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).

2. Bagaimana klasifikasi cedera kepala?2,3,7

Mekanisme

Tumpul : Kecepatan tinggi ( keeelakaan bermotor)

Kecepatan rendah ( jatuh)

Tajam: Luka tembakan

Luka tembus lain seperti tusukan dll

Derajat berat

Ringan : GCS Skor 13-15

Sedang : GCS Skor 9-12

Berat: GCS Skor 3-8

Morfologi

Fraktur Tengkorak

Vertex : Linear vs stellate

Depressed / nondepressed

Terbuka / tertutup

Basis: Dengan / tanpa kebocoran CSF

Dengan / tanpa parese N.VII

Lesi Intrakranial

Fokal : Epidural

Subdural

Intracerebral

Diffuse : Konkusio

Multiple Kontusio

Hipoksia / iskemia

3. Mekanisme cedera kepala dalam kasus ini?3,4,6

Jenis cedera kepala pada kasus ini kepala diam dibentur oleh benda bergerak

Kekuatan benda yg bergerak akan menyebabkan deformitas akibat percepatan, perlambatan dan rotasi yang terjadi secara cepat dan tiba-tiba terhadap kepla dan jaringan otak. Trauma tsb dapat menyebabkan kompresi dan regangan yang bisa menimbulkan robekan jaringan dan pergeseran sebagian jaringan terhadap jaringan otak yang lain. Rotasi otak dibagian frontal dan temporal sulit bergerak sehingga bila jaringan otak di daerah ini mengalami regangan yang mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah dan saraf.

Epidural hematoma: With an epidural hematoma, the bleeding is located between the dura mater and the skull. This is often present along the side of the head where the middle meningeal artery runs in a groove along the temporal bone. This bone is relatively thin and offers less protection than other parts of the skull. As the bleeding continues, the hematoma or clot expands. There is little space in the skull for the hematoma to grow and as it expands, the adjacent brain tissue is compressed. As the pressure increases, the whole brain begins to shift and becomes compressed against the bones of the skull. The pressure tends to build quickly because the septae that attach the dura to the skull bones create small spaces that trap blood. Symptoms of head injury and decreased level of consciousness occur as the pressure increases.

http://www.medicinenet.com/head_injury/article.htm

Gejala Epidural Hematoma

Lucid Interval

Menurunnya level kesadaran, pusing, mual, muntah

Hemiparese, hemiplegia

Unequal pupil ( dilatasi salah satu pupil karena depresi n.III)

Triad cushing : BP meningkat, nadi menurun dan depresi pernafasan

4. Apa saja penyebab memar?4,5,2

5. Bagaimana dampak dari cedera kepala pada kasus?5,6,4

6. Mengapa penderita pingsan 5 menit kemudian bangun lagi? (mekanisme) 6,7,8

7. Apa yang menyebabkan penderita mengalami nyeri kepala hebat dan muntah pada kasus cedera kepala?7,8,9

8. Bagaimana penilaian awal pada kasus cedera kepala?8,9,10

9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik awal? mekanisme?9,10,7

10. Mengapa tiba2 penderita pingsan kembali setelah pemeriksaan awal?10,1,6

11. Bagaimana interpretasi pemeriksaan setelah pingsan kembali? mekanise?1,2,4

12. Bagaimana tatalakasana awal pada kasus cedera kepala? (stabilisasi kondisi pasien dg bantuan 3 perawat sebelum merujuk)2,3,5

13. Bagaimana cara merujuk pasien pada kasus ini?3,4,2

14. Apa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk pasien ini?4,5,1

15. Apa diagnosis kerja dari kasus ini?5,6,10

16. Bagaimana patofisiologi kasus ini?

Cek lagi yoh yang patofisiologinyo, tp yang aku dptke sumbernyo valid kq, di kasus kn hipertensi sedangkan yang ku tulis ni hipotensi

ICP high and approaches MAP, cerebral flow lowering

~ Result in lowering CPP

~ Compensatory mechanism attempt to rise MAP

~ As CPP low, cerebral vasodilation occurs to rise blood volume

~ This lead to further rise ICP, low CPP and so on

Hypercarbia causes cerebral vasodilation

~ Result in rising blood volume rising ICP CPP

~ Compensatory mechanism attempt to rise MAP

~ As CPP low, cerebral vasodilation occurs to rise blood volume

~ and the cycles continue

Hypotension results in lowering CPP cerebral vasodilation

~ Result in rise blood volume ICP rising CPP

~ and the cycles continue

17. Bagaimana tatlakasana lanjutan pada kasus ini?7,8,9

18. Bagaimana prognosis kasus?8,9,7

19. Bagaimana komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus?9,10,6

20. Visum et repertum kasus?10,1,5

21. KDU?2,3,4

b. Hipotesis

Bujang, laki-laki, 25 tahun mengalami trauma tumpul kepala di sebelah kanan akibat pukulan yang menyebabkan cedera kepala sedang, fraktur tengkorak dan epidural hematom ( epitaksis anterior, lucid interval, pupil anisokor)

LI

1. Cedera kepala 1,2,3,9

2. Epidural hematom 4,5,6,

3. Trauma evaluation management 7,8,10

4. http://dokmud.wordpress.com/2009/10/23/trauma-kapitis/

1. Ardev

2. Randi

3. Indra

4. Jefri

5. Kak riki

6. Cundari

7. Inta

8. Anas

9. Nisa

10. Kak lia