M.FADLI ILHAM AKBARI

1102013159

LI 1. Memahami dan menjelaskan tentang anatomi prostat

LO 1.1. Makroskopik

Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah

inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk seperti piramid

terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars

prostatica. Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya ± 2 cm dan

panjangnya ± 3 cm dengan lebarnya ± 4 cm, dan berat 20 gram. Prostat mengelilingi

uretra pars prostatika dan ditembus di bagian posterior oleh dua buah duktus

ejakulatorius.

Hubungan :

Ke superior : basis prostatae berhubungan dengan collum vesicae. Otot polos prostata

terus melanjut tanpa terputus dengan otot polos collum vesicae. Urethra masuk pada

bagian tengah basis prostatae

Ke inferior : apex prostatae terletak pada facies superior diaphragma urogenitale.

Urethra meninggalkan prostate tepat diatas apex pada facies anterior.

Ke antrior : facies anterior prostatae berbatasan dengan symphysis pubica, dipisahkan

oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat di dalam spatium retropubicum (cavum

Retzius). Selubung fibrosa prostata dihubungkan dengan aspek postrior os pubis oleh

ligamenta puboprostatica. Ligamenta ini terletak di samping kanan dan kiri linea

mediana dan merupakan penebalan fascia pelvis.

Ke posterior : facies posterior prostatae berhubingan erat dengan facies antrerior

ampulla recti dan dipisahkan dari rectum oleh septum rectovesicae (fascia

Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah

excavatio retrovesicalis peritonealis, yang semula meluas ke bawah sampai ke corpus

peritoneal.

Ke lateral : facies lateralis prostatae difiksasi oleh serabut anterior musculus levator

ani pada saat serabut ini berjalan ke posterior dari pubis.

Struktur :

Kelenjar prostata yang jumlahnya banyak tertanam di dalam campuran otot polos dan

jaringan ikat, dan ductusnya bermuara ke urethrapars prostatica.

Prostat terdiri dari beberapa lobus, yaitu :

Lobus anterior:

- terletak di depan Urethra pars prostatica

- unsur kelenjar tidak berkembang

- embriologi: berasal dari dinding depan Urethra pars prostatica.

Lobus lateral:

- paling berkembang Benign Prostat Hyperplasia

- terletak sebelah lateral dari Urethra pars prostatica

Lobus medius:

- sinonim: Lobus medianus

- berkembang dari dinding posterior Urethra pars prostatica

- terletak diatas Ductus ejakulatorius

- sering menjadi BPH

Lobus posterior :

- berkembang dari dinding dorsal urethra

- lobus posterior ini yang teraba pada rectal toucher kanker prostata.

- bagian prostat yg berhadapan dengan rectum

- terletak dibawah muara Ductus ejakulatorius

Vaskularisasi

Dari a. vesicalis inferior cabang

dari a. iliaca interna. Plexus venosa

prostatica menerima darah dari v.

dorsalis penis dan mengalirkannya

ke v. iliaca interna

Pembuluh limfe

Pembuluh limf dari prostat

mengalirkan cairan limf ke nodi

iliaca interna

Persarafan

Persarafan prostat berasal dari

plexus hypogastricus inferior. Saraf

simpatis merangsang otot polos

prostat saat ejakulasi

LO.1.2. Mikroskopis

- Terbenam dalam stroma yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh

jaringan ikat kolagen dan serat elastis.

- Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta

melekat erat pada stroma.

- Jenis epitelnya berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus

rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar.

- Sekret mengandung fosfatase asam.

- Konkremen (Corpora amylacea): kondensasi sekret yg mungkin mengalami

perkapuran.

Secara histologinya, prostat dapat dibagi menjadi 3 bagian atau zona, yakni :

- Zona perifer, memenuhi hampir 70% dari bagian kalenjar prostat di mana ia

mempunyai duktus yang menyambung dengan urethra prostat bagian distal. Zona

perifer merupakan tempat prediksi timbulnya kanker prostat .

- Zona sentral atau bagian tengah pula mengambil 25% ruang prostat dan juga seperti

zona perifer tadi, ia juga memiliki duktus akan tetapi menyambung dengan uretra

prostat di bagian tengah, sesuai dengan bagiannya.

- Zona transisi, atau bagian yang terakhir dari kelenjar prostat terdiri dari dua lobus,

dan juga seperti dua zona sebelumnya, juga memiliki duktus yang mana duktusnya

menyambung hampir ke daerah sphincter pada urethra prostat dan menempati 5%

ruangan prostat. Zona transisional ini mempunyai arti medis yang penting karena

merupakan tempat asal sebagian besar hiperplasia prostat jinak. Seluruh duktus ini,

selain duktus ejakulator dilapisi oleh sel sekretori kolumna dan terpisah dari stroma

prostat oleh lapisan sel basal yang berasal dari membrana basal.

LI 2. fisiologi prostat

Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu komponen dari cairan

ejakulat. Cairan ini dilairkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di uretra posterior

untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat ejakulasi. Volume

cairan prostat merupakan ± 25% dari seluruh volume ejakulat.

Fungsi prostat yang normal tergantung pada testosteron, yang dihasilkan oleh sel

Leydig testis dalam respon terhadap rangsangan oleh hormon luteinisasi (LH) dari hipofisis.

Testosteron dimetabolisme menjadi dehidrotestosteron oleh 5a-reduktase di dalam prostat

dan vesikula seminalis.

Jika kelenjar ini mengalami hiperplasia jinak atau berubah menjadi kanker ganas

dapat membuntu uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran kemih.

Sel-sel kelenjar prostat dapat membentuk enzim asam fosfatase yang paling aktif

bekerja pada ph 5. Kelenjar prostat mensekresi sedikit cairan yang berwarna putih susu dan

bersifat alkalis. Cairan ini mengandung asam sitrat, asam fosfatase, kalsium dan koagulase

serta fibrinolisis. Selama pengeluaran cairan prostat, kapsul kelenjar prostat akan

berkontraksi bersamaan dengan kontraksi vas deferen dan cairan prostat keluar bercampur

dengan semen yang lainnya.

Cairan prostat merupakan 70% volume cairan ejakulat dan berfungsi memberikan

makanan spermatozon dan menjaga agar spermatozon tidak cepat mati di dalam tubuh

wanita, dimana sekret vagina sangat asam (PH: 3,5-4). Dengan demikian sperma dapat hidup

lebih lama dan dapat melanjutkan perjalanan menuju tuba uterina dan melakukan pembuahan.

Fungsi kelenjar prostat pada umumnya sebagai sumber nutrisi dan perlindungan spermatozoa

yaitu dengan cara:

1. Mengeluarkan cairan alkalis yang berfungsi untuk menetralkan sekresi vagina yang

asam. Fungsi ini bertujuan untuk sperma agar dapat bertahan hidup dalam lingkungan

yang sedikit basa

2. Menghasilkan enzim-enzim pembekuan dan fibrinolisin. Enzim pembekuan prostat

bekerja pada fibrinogen dari vesikula seminalis untuk enghasilkan fibrin yang

bertujuan untuk membekukan semen sehingga sperma yang diejakulasikan dapa

bertahan di dalam saluran reproduksi wanita . setelah itu bekuan seminal diuraikan

oleh fibrinolisin ,yaitu suatu enzim pengurai fibrin dari prostat,sehingga sperma motil

yang dikeluarkan dapat bergerak bebas di dalam saluran reproduksi wanita.

Prostat adalah kelenjar sex sekunder pada laki-laki yang menghasilkan cairan dan

plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis

46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat

dihentikan dengan pemberian Stilbestrol.

LI 3. Memahami dan menjelaskan tentang Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

LO 3.1. definisi Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

Hiperplasia prostat jinak (BPH) adalah penyakit yang disebabkan oleh

penuaan. Tanda klinis BPH biasanya muncul pada lebih dari 50% laki-laki yang berusia

50 tahun ke atas. Hiperplasia prostatik adalah pertumbuhan nodul-nodul

fibroadenomatosa majemuk dalam prostat; pertumbuhan tersebut dimulai dari bagian

periuretral sebagai proliferasi yang terbatas dan tumbuh dengan menekan kelenjar

normal yang tersisa. Jaringan hiperplastik terutama terdiri dari kelenjar dengan stroma

fibrosa dan otot polos yang jumlahnya berbeda-beda. Prostat tersebut mengelilingi uretra,

dan pembesaran bagian periuretral akan menyebabkan obstruksi leher kandung kemih

dan uretra pars prostatika, yang mengakibatkan berkurangnya aliran kemih dari kandung

kemih.

LO 3.2. epidemiologi Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

Hiperplasia prostat benigna ini dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60

tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun.Angka

kejadian BPH di Indonesia yang pasti belum pernah diteliti, tetapi sebagai gambaran

hospital prevalence di dua rumah sakit besar di Jakarta yaitu RSCM dan Sumberwaras

selama 3 tahun (1994-1997) terdapat 1040 kasus tetapi berdasarkan kepustakaan luar

negeri diperkirakan semenjak umur 50 tahun 20%-30% penderita akan memerlukan

pengobatan untuk prostat hiperplasia. Yang jelas prevalensi sangat tergantung pada

golongan umur. Sebenarnya perubahan-perubahan kearah terjadinya pembesaran prostat

sudah dimulai sejak dini, dimulai pada perubahan-perubahan mikroskopoik yang

kemudian bermanifestasi menjadi kelainan makroskopik (kelenjar membesar) dan

kemudian baru manifes dengan gejala klinik. (D. Rahardjo, 1993)

Prevalensi BPH pada orang kulit putih dan Afrika-Amerika (afro) hampir samaNamun,

BPH cenderung lebih berat dan progresif pada pria Afrika-Amerika, mungkin karena kadar

testosteron yang lebih tinggi,aktivitas 5-alpha-reductase, ekspresi reseptor androgen, dan

aktivitas faktor pertumbuhan pada populasi ini. Aktivitas meningkat menyebabkan tingkat

peningkatan hiperplasia prostat dan pembesaran berikutnya dan adanya gejala sisa.

LO 3.3. etiologi Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya

hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat

kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging

(menjadi tua).11

Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya

hiperplasia prostat adalah:

Teori Hormonal

Selain androgen (testosteron/DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH.

Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara

hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan

terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan

pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya

hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk

inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk

perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron

dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang

dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat.

Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan, bahwa

dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi

hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin

bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang

akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini

mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen

oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu

sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak

bereaksi terhadap estrogen.

Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan)

Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat.

Terdapat empat peptic growth factor yaitu; basic transforming growth factor,

transforming growth factor b1, transforming growth factor b2, dan epidermal growth

factor.

Teori Peningkatan Lama Hidup Sel-sel Prostat karena Berkurangnya Sel yang

Mati

Kematian sel prostat (apotosis) pada sel prostat adalah mekanisme fsiologik untuk

mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apotosis terjadi kondensasi dan

fragmentasi sel yang selanjutnya sel sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis

oleh sel sel disekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisososom.

Berkurangnya jumlah sel sel dalam prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan

jumlah sel sel dalam prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga

menyebabkan petambahan massa prostat. Diduga hormon adrogen berperan dalam

menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan

aktivitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel

prostat. Sedangkan faktor pertumbuhan TGB beta berperan dalam proses apotosis.

Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)

Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa

berada dalam keadaan keseimbangan “steady state”, antara pertumbuhan sel dan sel yang

mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan

prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan

tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat.

Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau

proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.

Teori Dihydro Testosteron (DHT)

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari

kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin

menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan

testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam “target cell” yaitu

sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel,

testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dyhidro testosteron yang

kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi “hormone receptor complex”.

Kemudian “hormone receptor complex” ini mengalami transformasi reseptor, menjadi

“nuclear receptor” yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan

menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein

menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat.

Teori Reawakening

Mc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma pada

kelenjar periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme “glandular budding”

kemudian bercabang yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona preprostatik.

Persamaan epiteleal budding dan “glandular morphogenesis” yang terjadi pada embrio

dengan perkembangan prostat ini, menimbulkan perkiraan adanya “reawakening” yaitu

jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga

jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya, sehingga teori ini

terkenal dengan nama teori reawakening of embryonic induction potential of prostatic

stroma during adult hood.

Selain teori-teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentang penyebab

terjadinya BPH seperti, teori tumor jinak, teori rasial dan faktor sosial, teori infeksi dari

zat-zat yang belum diketahui, teori yang berhubungan dengan aktifitas hubungan seks,

teori peningkatan kolesterol, dan Zn yang kesemuanya tersebut masih belum jelas

hubungan sebab-akibatnya.

LO 3.4. klasifikasi Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

terdapat empat derajat pembesaran kelenjar prostat yaitu sebagai berikut :

1. Derajat Rektal

Derajat rektal dipergunakan sebagai ukuran dari pembesaran kelenjar prostat ke arah

rektum. Rectal toucher dikatakan normal jika batas atas teraba konsistensi elastis, dapat

digerakan, tidak ada nyeri bila ditekan dan permukaannya rata. Tetapi rectal toucher pada

hipertropi prostat di dapatkan batas atas teraba menonjol lebih dari 1 cm dan berat prostat

diatas 35 gram.

Ukuran dari pembesaran kelenjar prostat dapat menentukan derajat rectal yaitu sebagai

berikut :

1). Derajat O : Ukuran pembesaran prostat 0-1 cm

2). Derajat I : Ukuran pembesaran prostat 1-2 cm

3). Derajat II : Ukuran pembesaran prostat 2-3 cm

4). Derajat III : Ukuran pembesaran prostat 3-4 cm

5). Derajat IV : Ukuran pembesaran prostat lebih dari 4 cm

Gejala BPH tidak selalu sesuai dengan derajat rectal, kadang-kadang dengan rectal

toucher tidak teraba menonjol tetapi telah ada gejala, hal ini dapat terjadi bila bagian

yang membesar adalah lobus medialis dan lobus lateralis. Pada derajat ini klien

mengeluh jika BAK tidak sampai tuntas dan puas, pancaran urine lemah, harus

mengedan saat BAK, nocturia tetapi belum ada sisa urine.

2. Derajat Klinik

Derajat klinik berdasarkan kepada residual urine yang terjadi. Klien disuruh BAK

sampai selesai dan puas, kemudian dilakukan katerisasi. Urine yang keluar dari kateter

disebut sisa urine atau residual urine.

Residual urine dibagi beberapa derajat yaitu sebagai berikut :

1).Normal sisa urine adalah nol

2).Derajat I sisa urine 0-50 ml

3).Derajat II sisa urine 50-100 ml

4).Derajat III sisa urine 100-150 ml

5).Derajat IV telah terjadi retensi total atau klien tidak dapat BAK sama sekali

Bila kandung kemih telah penuh dan klien merasa kesakitan, maka urine akan keluar

secara menetes dan periodik, hal ini disebut Over Flow Incontinencia. Pada derajat ini

telah terdapat sisa urine sehingga dapat terjadi infeksi atau cystitis, nocturia semakin

bertambah dan kadang-kadang terjadi hematuria.

3. Derajat Intra Vesikal

Derajat ini dapat ditentukan dengan mempergunakan foto rontgen atau cystogram,

panendoscopy. Bila lobus medialis melewati muara uretra, berarti telah sampai pada

stadium tida derajat intra vesikal. Gejala yang timbul pada stadium ini adalah sisa urine

sudah mencapai 50-150 ml, kemungkinan terjadi infeksi semakin hebat ditandai dengan

peningkatan suhu tubuh, menggigil dan nyeri di daerah pinggang serta kemungkinan

telah terjadi pyelitis dan trabekulasi bertambah.

4. Derajat Intra Uretral

Derajat ini dapat ditentukan dengan menggunakan panendoscopy untuk melihat

sampai seberapa jauh lobus lateralis menonjol keluar lumen uretra. Pada stadium ini

telah terjadi retensio urine total.

LO 3.5. Patofisiologi Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

Pada BPH, kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis :

1. Kapsul anatomis

2. Kapsul chirurgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang sebenarnya

(outer zone) sehingga terbentuk kapsul

3. Kapsul yang terbentuk dari jaringan fibromuskuler antara bagian dalam (inner zone)

dan bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat.

BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung

banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior

daripada lobus medius (lobus posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya

perkembangan suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami

hiperplasia karena sedikit mengandung jaringan kelenjar.

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan

menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal.

Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan

tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari

buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan

divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi.

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada

saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu

dikenal dengan gejala-gejala prostatismus.

Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam

fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi

retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian

buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini

dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-

ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter,

hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.

Hiperplasi prostat

↓

Penyempitan lumen uretra posterior

↓

Tekanan intravesikal ↑

↓

Buli-buli Ginjal dan Ureter

↓

Hipertrofi otot detrusor - Refluks vesiko-ureter

Trabekulasi - Hidroureter

Selula - Hidronefrosis

Divertikel buli-buli - Pionefrosis Pilonefritis

↓

Gagal ginjal

LO 3.6. Manifestasi klinis Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

a. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruksi dan

gejala iritasi, seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini.

Tabel 3-2. Gejala Obstruksi dan Iritasi

Obstruksi Iritasi

Hesitansi

Pancaran miksi lemah

Intermitensi

Miksi tidak puas

Menetes setelah miksi

Frekuensi

Nokturia

Urgensi

Disuria

Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis

derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :

Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing <50ml

Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing >50 ml

Grade III : Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas +

sisa urin > 150 ml.

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan LUTS, beberapa ahli/organisasi

urologi membuat sistem skoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung

sendiri oleh pasien. Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah Skor

Internasional Gejala Prostat atau IPSS (International Prostatic Symptom Score).

Sistem skoring IPSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan

keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup

pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0-5,

sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai 1-7. Dari skor

IPSS itu, dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam tiga derajat, yaitu

(1) ringan: skor 0-7,

(2) sedang: skor 8-19, dan

(3) berat: skor 20-35.

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot vesica

urinaria untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot vesica urinaria mengalami

kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan

dalam bentuk retensi urine akut.

Timbulnya dekompensasi vesica urinaria didahului oleh beberapa faktor

pencetus, antara lain:

Volume vesica urinaria yang tiba-tiba terisi penuh, yaitu pada cuaca dingin,

menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman

yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi), dan minum air dalam jumlah

yang berlebihan

Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual

atau mengalami infeksi prostat akut

Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot

detrusor atau yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain

golongan antikolinergik atau α-adrenergik.

b. Keluhan pada saluran kemih bagian atas

Keluhan akibat penyulit hiperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas berupa

gejala obstruksi, antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan

tanda dari hidronefrosis), atau demam (yang merupakan tanda adanya infeksi atau

urosepsis).

LO 3.7. diagnosis dan diagnosis banding Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

a. Anamnesis

Anamnesis itu meliputi :

Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu

Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami cedera,

infeksi, atau pembedahan)

Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual

Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi

Tingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan.

Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan dan menentukan adanya gejala

obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score

(IPSS).

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan colok dubur atau digital rectal examination (DRE) dapat memberikan

gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum,

adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada

perabaan prostat harus diperhatikan :

1. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)

2. Adakah asimetris

3. Adakah nodul pada prostate

4. Apakah batas atas dapat diraba

5. Sulcus medianus prostate

6. Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar,

konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan

kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat

derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada

carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus

prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

c. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.

1. Darah : - Ureum dan Kreatinin

Elektrolit

Blood urea nitrogen

Gula darah

Prostate Specific Antigen (PSA)

kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah :

- 40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml

- 50-59 tahun:0-3,5 ng/ml

- 60-69 tahun:0-4,5 ng/ml

- 70-79 tahun: 0-6,5 ng/ml

2. Urin : - Kultur urin + sensitifitas test

Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik

Sedimen

Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi

pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang

menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa

antimikroba yang diujikan.

Faal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai

saluran kemih bagian atas. Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari

kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan

persarafan pada vesica urinaria.

d. Pemeriksaan pencitraan

1. Foto polos abdomen (BNO)

BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa

prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi

urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan

adanya hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari

carsinoma prostat.

2. Pielografi Intravena (IVP)

Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya:

1. Kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis

2. Memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat

(pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang

berbentuk seperti mata kail atau hooked fish

3. Penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau

sakulasi vesica urinaria

4. Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin

Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras (filling

defect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok

keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish).

Untuk mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter

ataupun hidronefrosis serta penyulit yang terjadi pada buli – buli yaitu adanya

trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli – buli.

Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urinSistogram retrograde

Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram

retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.

3. USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography = TURS)

Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran

prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan

volume vesica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang

mungkin ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel.

4. Pemeriksaan Sistografi

Dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine

ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor

di dalam vesica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara

ureter, atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan

mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat

penonjolan prostat ke dalam uretra.

2. Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Pemeriksaan fisik dan penunjang telah dijelaskan pada point diatas, untuk penegakan

diagnosis. Berikut beberapa pemeriksaan penunjang lainnya :

1. Uroflowmetri

2. Pemeriksaan Volume Residu Urin

3. PSA (Prostate Specific Agent)

Diagnosis banding

Kelemahan Detrusor Kandung Kemih

Kelainan medula spinalis

Neuropatia diabetes mellitus

Pasca bedah radikal di pelvis

Farmakologik

Kandung Kemih Neuropati, disebabkan oleh:

Kelainan neurologik

Neuropati perifer

Diabetes mellitus

Alkoholisme

Farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

Obstruksi Fungsional

Dissinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor

dengan relaksasi sfingter

Ketidakstabilan detrusor

Kekakuan Leher Kandung Kemih

Fibrosis

Resistensi Urethra yang Meningkat, disebabkan oleh :

Hiperplasia prostat jinak atau ganas

Kelainan yang menyumbatkan uretra

Uretralitiasis

Uretritis akut atau kronik

Striktur uretra

Prostatitis akut atau kronis

3.8.. Tatalaksana BPH

1. Operatif

a. Prostatektomi terbuka

- Retropubic infravesika (Terence millin)

- Suprapubic transvesica/TVP (Freyer)

- Transperineal

b. Endourologi

- Trans urethral resection (TUR)

- Trans urethral incision of prostate (TUIP)

- Pembedahan dengan laser (Laser Prostatectomy)

Trans urethral ultrasound guided laser induced prostatectomy (TULIP)

Trans urethral evaporation of prostate (TUEP)

Teknik koagulasi

- Farmako

Tujuan dari farmakoterapi pada BPH adalah untuk mengurangi morbiditas dan

mencegah komplikasi. Obat yang digunakan antara lain golongan alpha-adrenergic

blockers, 5-alpha-reductase inhibitors, dan Phosphodiesterase-5 Enzyme Inhibitors.

Alpha-Adrenergic Blockers

Bekerja Jdengan menghambat efek dari sinaps postganglion di otot polos dan

kelenjar eksokrin.

Phenoxybenzamine

Prazosin

Prazosin digunakan untuk terapi hipertensi. Prazosin meningkatkan aliran urin

dengan menghambat adrenoreseptor alpha-1 di VU dan prostat sehingga otot

polos menjadi relaksasi.

Alfuzosin

Alfuzosin diindikasikan untuk terapi pada gejala BPH. Alfuzosin adalah alpha-1

blocker dari adrenoreceptors di prostate.

Terazosin

Terazosin diindikasikan untuk terapi BPH simptomatik dan hipertensi.

5-Alpha-Reductase Inhibitors

Mekanisme kerja : menghambat konversi testosteron menjadi DHT DHT

menurun menurunkan ukuran prostat

Finasteride

Dapat mengurangi ukuran prostat 20-30%. Finasteride meningkatkan aliran

urin 2 mL/s.

Phosphodiesterase-5 Enzyme Inhibitors

Obat ini menyebabkan relaksasi otot polos pada lower urinary tract.

a. Tadalafil

PDE5 selective inhibitor. Hambatan pada PDE5 meningkatkan aktivitas cGMP,

yang akan meningkatkan efek vasodilator dari nitrit oksida. Stimulasi seksual

diperlukan untuk mengaktifkan efeknya. Tadalafil sudah disetujui oleh FDA

untuk terapi tanda dan gejala BPH.

LO 3.9. komplikasi Benigne Prostate Hyperplasia (BPH)

Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat

menimbulkan komplikasi sebagai berikut :

Inkontinensia Paradoks

Batu Kandung Kemih

Hematuria

Sistitis

Pielonefritis

Retensi Urin Akut Atau Kronik

Refluks Vesiko-Ureter

Hidroureter

Hidronefrosis

Gagal Ginjal

LO 3.11. prognosis Benigne Prostate Hyperplasia (BPH)

Menurut Birowo dan Rahardjo, prognosis BPH adalah:

a. Tergantung dari lokasi, lama dan kerapatan retensi.

b. Keparahan obstruksi yang lamanya 7 hari dapat menyebabkan kerusakan

ginjal. Jika keparahan obstruksi diperiksa dalam dua minggu, maka akan

diketahui sejauh mana tingkat keparahannya. Jika obstruksi keparahannya

lebih dari tiga minggu maka akan lebih dari 50% fungsi ginjal hilang.

c. Prognosis yang lebih buruk ketika obstruksi komplikasi disertai dengan

infeksi.

d. Umumnya prognosis lebih bagus dengan pengobatan untuk retensi urine.

e.

LI 4. Memahami dan menjelaskan pandangan islam tentang pemeriksaan dan

penatalaksanaan kelainan pada saluran kemih laki-laki

Sebagaimana hukum asalnya, bila ada dokter lelaki yang ahli, maka dialah yang wajib

menjalankan pemeriksaan atas seorang pasien lelaki. Bila tidak ada dokter wanita non

muslim yang dipilih. Jika masih belum ditemukan, maka dokter wanita muslim yang

melakukannya. Bila keberadaan dokter muslim tidak tersedia, bisa saja dokter non-muslim

yang menangani.

Akan tetapi harus diperhatikan, dokter wanita yang melakukan pemeriksaan hanya boleh

melihat tubuh pasien wanita itu sesuai dengan kebutuhannya saja, yaitu saat menganalisa

penyakit dan mengobatinya, serta harus menjaga pandangan. Dan juga, saat dokter wanita

menangani pasien lelaki, maka pasien lelaki itu harus disertai mahram, atau istrinya, atau

lelaki yang dapat dipercaya supaya tidak terjadi khalwat.

Dalam semua kondisi di atas, tidak boleh ada orang lain yang menyertai dokter wanita

kecuali yang memang diperlukan perannya. Selanjutnya, para dokter wanita itu harus

menjaga kerahasiaan si pasien lelaki. Pemeriksaan kelainan pada saluran kemih laki-laki

termasuk rukhsah. Rukhsah adalah keringanan bagi manusia mukalaf dalam melakukan

ketentuan Allah SWT pada keadaan tertentu karena ada kesulitan, suatu kebolehan

melakukan pengecualian dari perinsip umum karena kebutuhan atau Al-Hajat, keterpaksaan

atau Ad-darurat.

Alasan diperbolehkan Rukhsah :

1. Bukan bertujuan untuk berlaku zalim atau berbuat dosa atau meringan-

ringankan sesuatu yang sudah ringan.

2. Untuk sekedar menghilangkan kesulitan dan menghendaki keringanan sampai

kita menemukan kelapangan sesudahnya.

Sebab membolehkan Rukhsah :

1. Karena terpaksa atau karena suatu kebutuhan.

2. Karena ada uzur atau halangan yang menyulitkan.

3. Untuk kepentingan orang banyak dan menghasilkan kebutuhan hidupnya.

Rukhshah Isqath

Jika seseorang diwajibkan melaksanakan rukhshah tersebut lantaran hukum azimah telah

gugur. Misal : Wajib makan bangkai dalam keadaan terpaksa, jika tidak ia bias mati.

Rukhshah Tarfih

Jika hukum rukhsah dan hukum azimah masih dapat dilakukan semuanya. Misal :

Memakan harta orang lain ketika sangat lapar masih dapat dilaksanakan hukum azimah.

Jika ia bersabar dan tidak makan harta orang,hingga ia mati ,maka tidak berdosa. Kerena

haramnya makan harta orang lain selalu ada pada hukum azimah.