Skenario2 : Leptospirosis

Skenario2 : Leptospirosis1.1. Latar Belakang

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikro organisme Leptospira interogans tanpa memandang bentuk spesifik serotipenya. Pada tahun 1886, Adolf Weil pertama kali melaporkan penelitiannya tentang penyakit ini. Ia menemukan bahwa penyakit ini menyerang manusia dengan gejala demam, ikterus, pembesaran hati dan limpa, serta kerusakan ginjal.1-6Leptospirosis sering luput dari diagnosis karena gejala klinis yang tidak spesifik dan sulit dilakukan konfirmasi diagnosa tanpa uji labolatorium. Leptospirosis telah muncul dibeberapa negara sehingga menjadikan leptospirosis sebagai salah satu penyakit yang perlu diperhatikan. 2,3PEMBAHASAN1.2. AnamnesisAnamnesis mengambil peran besar dalam menentukan diagnosis. Oleh sebab itu, anamnesis harus dilakukan sebaik mungkin sehingga dapat mengambil diagnosis dengan baik pula dan mampu memberikan pertolongan bagi pasien.

Secara umum, penderita leptospirosis, akan datang dengan keluhan demam menggigil, sakit kepala terutama bagian frontal, malaise, mual/muntah, konjungtivitis (mata merah), myalgia (rasa nyeri pada otot betis, paha), dan biasanya gejala tampak antara hari ke 4-9.Apabila sampai tahap ini belum diberi penanganan, maka akan timbul keluha mata kemerahan (konjungtivitis) tanpa disertai porulen. Rasa nyeri pada otot yang semakin meningkat, bila diperiksa sudah timbul antibodi dalam tubuh penderita, kemungkinan akan terjadi meningitis. Biasanya terjadi antara minggu kedua sampai keempat.4

1.3. Pemeriksaan Fisik dan PenunjangMelalui skenario 2 yang diberikan, dapat kita ketahui bahwa pada pasien dilakukan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah.

Beberapa data pemeriksaan fisik yang didapat:

Pasien lemah

Suhu 39,50C

Tekanan darah = 100/70 mmHg

Mata conjungtiva anemis, sclera ikterik, subconjungtival injection

Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, bertepi tajam, lunak, nyeri tekan

Sedangkan pada pemeriksaan penunjang (labolatoriun) didapat hasil sesuai skenario 2 sebagai berikut:

Kadar yang diujiSkenario 2Normal

Hb10 g/dL13-18g/dL

Leukosit4100 /L4,5-11,0 x 109/L

Trombosit220.000 /ml150-400 x 109/L

Albumin3,9 gr/dL3,3-5,2 g/dL

Globulin2,8 gr/dL(S.maclagan < 7)

Bilirubin total4,5 mg/dL0,3-1,1 mg/dL

Ureum116 mg/dL24-49mg/dL

Kreatinin3 mg/dL0,6-1,2 mg/dL

(nilai normal diambil dari kamus kedokteran Dorland)

Maka dapat kita ketahui bahwa pasien dalam skenario 2 mengalami penurunan Hb dan penurunan leukosit. Trombosit, albumin, globulin masih dalam batas normal, namun bilirubin, ureum, dan kreatinin sudah meningkat.

1.4. DiagnosisPada umumnya diagnosis awal leptospirosis sulit, karena pasien biasanya datang dengan meningitis, hepatitis, nefritis, pneumonia, influenza syndrom syok toksin, demam yang tidak diketahui asalnya dan diatetesis hemoragik, bahkan beberapa kasus datang sebagai penkreatitis. Pada anamnesis penting diketahui tentang riwayat pekerjaan pasien, apakah termasuk kelompok resiko termasuk kelompok resiko tinggi.1Gejala/keluhan didapat demam yang muncul mendadak, sakit kepala terutama dibagian frontal, nyeri otot, mata merah, mual/muntah. Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam bradikardia, nyeri tekan otot, hepatomegali, dan lain-lain. Pada pemeriksaan labolatorium darah rutin dapat dijumpai lekositosis, normal atau seikit turun, netrofilia, dan LED meninggi. Pada urin dijumpai proteinuria, leukosituria, dan torak. Bila organ hati terlibat, bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase.BUN, ureum, dan kreatinin juga bisa meninggi bila terjadi komplikasi pada ginjal. Trombositopenia terdapat pada 50% kasus. Diagnosa pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi.1Spesimen

Spesimen terdiri dari darah untuk pemeriksaan mikroskopik, biakan, dan inokulasi pada marmot muda, serta serum untuk uji aglutinasi.1-6Pemeriksaan Mikroskopik

Bakteri leptospira terlalu halus untuk dapat dilihat dengan mikroskop lapangan terang, tetapi dapat dilihat jelas dengan mikroskop lapangan gelap atau mikroskop fase kontras. Pemeriksaan lapangan gelap atau sediaan darah tebal yang diwarnai dengan giemsa sesekali menunjukkan leptospira didalam darah segar berasal dari infeksi dini. Pemeriksaan lapangan gelap dari urin yang disentrifugasi dapat memberikan hasil pemeriksaan positif. 3KulturOrganisme dapat diisolasi dari darah atau css hanya pada 10 hari pertama. Bakteri tersebut biasanya dijumpai di urin selama minggu ke-2 dan kadang-kadang dari spesimen biopsi berbagai jaringan. Dianjurkan untuk melakukan kultur ganda dan mengambil spesimen pada fase leptospiremia serta belum diberi antibiotik. Kultur urin diambil setelah 2-4 minggu onset penyakit. Pada spesimen yang terkontaminasi inokulasi hewan dapat digunakan. 3Inokulasi Hewan

Teknik yang sensitif untuk isolasi leptospira meliputi inokulasi intraperitoneal pada marmot muda dengan plasma atau urin segar. Dalam beberapa hari dapat ditemukan leptospira didalam cairan peritoneal; setelah hewan itu mati (8-14hari) ditemukan lesi hemoragik pada banyak organ. 3Serologi

Diagnosis labolatorium leptospirosis biasanya ditegakkan dengan uji serologi. Antibodi aglutinin dengan titer yang sangat tinggi timbul secara lambat pada infeksi leptospira dan mencapai puncaknya pada minggu ke 5-8 setelah infeksi.

Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya leptospira dengan cepat adalah dengan pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR), silver stain atau fluroscent antibody stain, dan mikroskop lapangan gelap.31.5. EtiologiGenus Leptospira yang termasuk dalam ordo Spirochaeta dari famili Trepanometaceae adalah bakteri yang berbentuk benang dengan panjang 6-12m. Saat ini terdapat minimal 180 serotipe dan 18 serogroup yang sudah teridentifikasi dan hampir setengahnya terdapat di Indonesia. Ciri khas organisme ini yakni berbelit, tipis, fleksibel, dengan spiral amat halus dan lebarnya 0,1-0,2 m.

Gambar 1. Leptospira

Karena ukurannya yang sangat kecil, leptospira hanya dapat dilihat dengan mikroskop medan gelap atau mikroskop elektron. Bakteri leptospira berbentuk spiral dengan ujung-ujung seperti pengait. Bentuk demikian membuat leptospira dapat bergerak sangat aktif maju, mundur, atau berkelok. Bakteri ini peka terhadap asam. Meskipun didalam air tawar dapat bertahan hidup sampai sekitar satu bulan, namun dalam air yang pekat, seperti air selokan, air kencing, atau air laut, leptospira akan cepat mati. Lingkungan yang sesuai untuk leptospira adalah daerah tropis dengan tanah lembab. Bakteri ini dapat hidup sampai 43 hari pada tanah yang sesuai dan berminggu-minggu dalam air terutama air tawar.1-3,5,61.6. EpidemiologiLeptospira tersebar diseluruh dunia, semua benua kecuali benua antartika, namun banyak didaerah tropis. Leptospirosis adalah zoonosis penting dengan penyebaran luas yang mempengaruhi sedikitnya 160 spesies mamalia. Tikus, adalah reservoir yang paling penting, walaupun mamalia liar yang lain yang sama dengan hewan peliharaan dan domestic dapat juga membawa mikroorganisme ini. Leptospira meningkatkan hubungan simbiosis dengan hostnya dan dapat menetap pada tubulus renal selama beberapa tahun. Transmisi leptospira dapat terjadi melalui kontak langsung dengan urin, darah, atau jaringan dari hewan yang terinfeksi atau paparan pada lingkungan; transmisi antar manusia jarang terjadi. Karena leptospira diekresikan melalui urin dan dapat bertahan dalam air selama beberapa bulan, air adalah sarana penting dalam transmisinya. Epidemik leptospirosis dapat terjadi melalui paparan air tergenang yang terkontaminasi oleh urin hewan yang terinfeksi. Leptospirosis paling sering terjadi di daerah tropis karena iklimnya sesuai dengan kondisi yang dibutuhkan pathogen untuk bertahan hidup. Pada beberapa negara berkembang, leptospirosis tidak dianggap sebagai masalah. Pada tahun 1999, lebih dari 500.000 kasus dilaporkan dari Cina, dengan nilai case fatality ratesdari 0,9 sampai 7,9%. Di Brazil, lebih dari 28.000 kasus dilaporkan pada tahun yangsama.1-3Manusia tidak sering terinfeksi leptospirosis. Ada beberapa kelompok pekerjaan tertentu yang memiliki resiko tinggi yaitu pekerja-pekerja di sawah, pertanian, perkebunan, peternakan, pekerja tambang, pekerja di rumah potong hewan atau orang-orang yang mengadakan perkemahan di hutan, dokter hewan. Setiap individu dapat terkena leptospirosis melalui paparan langsung atau kontak dengan air dan tanah yang terinfeksi. Leptospirosis juga dapat dikenali dimana populasi tikus meningkat.Aktivitas air seperti berselancar, berenang, dan ski air, membuat seseorang beresiko leptospirosis. Pada tahun 1998, kejadian luar biasa terjadi diantara komunitas atlet. Diantara atlet tersebut, tertelan atau terhisapnya air menjadi factor resiko.Penyakit ini bersifat musiman, didaerah beriklim sedang, masa puncak insiden dijumpai pada musim panas dan musim gugur karena temperatur adalah faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup leptospira, sedangkan didaerah tropis insiden tertinggi terjadi selama musim hujan.

Salah satu kendala dalam menangani leptospirosis berupa kesulitan dalam melakukan diagnostik awal. Sementara dengan pemeriksaan sederhana memakai mikroskop biasa dapat dideteksi adanya gerakan leptospira dalam urin. Diagnostik pasti ditegakkan setelah ditemukan leptospira pada urin atau uji serologi positif. Untuk dapat berkembang biak, leptospira memerlukan lingkungan optimal serta bergantung pada suhu yang lembab, hangat, PH air/tanah yang netral, dimana kondisi ini ditemukan sepanjang tahun di daerah tropis.1-31.7. PatogenesisLeptospira masuk kedalam tubuh melalui kulit atau selaput lendir, memasuki aliran darah dan berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian terjadi respon imunologi baik secara selular maupun humoral sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibodi spesifik. Walaupun demikian beberapa organisme ini masih dapat bertahan pada beberapa daerah yang terisolasi secara imunologi seperti didalam ginjal, hingga bakteri bisa hidup disana dan keluar melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam urin sekirat 8 hari sampai seminggu setelah infeksidan sampai berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosit dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat akan lenyap dari darah setelah terbentuknya aglutinin. Setelah fase leptospiremia, 4-7 hari, mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiruria berlangsung 1-4 minggu. Tiga mekanisme yang terlibat dalam patogenesis leptospira adalah: invasi bakteri langsung, faktor inflamasi non spesifik, dan reaksi imunologi.1Dalam perjalanan pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksik yang bertanggung jawab atas terjadinya keadaan patalogis pada beberapa organ. Lesi yang muncul akibat kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada leptospirosis terdapat perbedaan antara derajat gangguan fungsi organ dengan kerusakan secara histologik. Pada leptospirosis lesi histologik yang ringan ditemukan pada ginjal dan hati pasien dengan kelainan fungsional yang nyata dari organ tersebut. Perbedaan ini menunjukkan bahwa kerusakan bukan pada struktur. Lesi inflamasi menunjukkan adanya edema dan infiltrasi sel monosit, limfosit, dan sel plasma. Selain diginjal, leptospira bisa bertahan di otak dan mata. Bakteri ini bisa masuk ke cairan serebrospinal dan terjadi meningitis yang sering menjadi komplikasi. 1Masa inkubasi 2-26 hari, biasanya 7-13 hari dan rata-rata 10 hari. Leptospirosis mempunyai dua fase penyakit yang khas, yaitu:

1. Fase Leptospiremia

Fase ini ditandai dengan adanya leptospira didalam darah dan cairan serebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis, pinggang disertai nyeri tekan. Mialgia dapat diikuti dengan hipertensi kulit, demam tinggi yang disertai menggigil, juga didapati mual dengan atau tanpa muntah disertai mencret, bahkan pada 25% kasus disertai penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaan sakit berat, bradikardi relatif. Dan ikterus 50%. Pada hari ke 3-4 dapat dijumpai adanya konjungtiva suffision dan fotofobia. Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk makular, makulopapular, atau urtikaria. Kadang-kadang dijumpai splenomegali, hepatomegali, serta limfadenopati. Fase ini berlangsung 4-7 hari. Jika cepat ditangani pasien akan membaik, suhu kembali normal, penyembuhan organ-organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal 3-6 minggu setelah onset. Pada keadaan sakit lebih berat, demam turun setelah 7hari diikuti oleh bebas demam selama 1-3 hari, setelah itu terjadi demam kembali. Keadaan ini disebut fase kedua atau fase imun. 1-3,5,62. Fase Imun (fase leptospirurik)

Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibodi, dapat timbul demamyang mencapai suhu 400C disertai menggigil dan kelemahan umum. Terdapat reasa sakit yang menyeluruh pada leher, perut, otot-otot kaki, terutama betis. Terdapat pendarahan berupa epistaksis, gejala kerusakan pada ginjal dan hati, uremia, ikterik.pendarahan paling jelas terlihat pada fase ikterik, purpura, ptechiae, epistaksis, perdarahan gusi merupakan manifestasi perdarahan yang paling sering. Conjungtiva injection dan conjungtival suffusion dengan ikterus merupakan tanda patognomosis untuk leptospirosis.

Terjadinya meningitis merupakan tanda pada fase ini. Walaupun hanya 50% gejala dan tanda meningitis, tetapi pleositosis pada CCS dijumpai pada 50-90% pasien. Tanda-tanda meningeal dapat menetap beberapa minggu tetapi biasanya hilang setelah 1-2 hari. Pada fase ini leptospira dapat ditemukan pada urin. 1-3,5,61.8. PengobatanPengobatan suportif dengan observasi ketat untuk mendeteksi dan mengatasi keadaan dehidrsi, hipotensi, perdarahan, dan gagal ginjal sangat penting pada leptospirosis. Gangguan fungsi ginjal umumnya dengan spontan akan membaik seiring membaiknya keadaan pasien. Namun pada beberapa pasien membutuhkan tindakan hemodialisa temporer.

Pemberian antibiotik harus dimulai secepat mungkin, biasanya pemberian dalam 4 hari setelah onset cukup efektif. Adapun beberapa antibiotik yang dapat digunakan dapat dilihat melalui tabel berikut: 1Tabel.2. Pengobatan pada leptospirosis1IndikasiRegimenDosis

Leptospirosis ringandoksisiklin2 x 100 mg

Ampisilin4 x 500-750 mg

Amoksisilin4 x 500 mg

Leptospirosis sedang /beratPenisilin G1,5juta unit / 6jam (i.v)

Ampisilin1 gr / 6jam (i.v)

Amoksisilin1gr / 6jam (i.v)

KemoprofilaksisDoksisiklin200 mg/minggu

Pada kasus ringan masih diberikan melalui oral, sedangkan dalam kasus berat diberikan melalui intravena. Sampai saat ini, penisilin masih merupakan antibiotik pilihan utama. Perlu diingat bahwa antibiotika bermanfaat jika masih berada dalam darah (fase leptospiremia). Tindakan suportif diberikan sesuai dengan keparahan penyakit dan komplikasi yang timbul. Keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa diatur sebagaimana pada penanggulangan gagal ginjal secara umum. Kalau terjadi uremia berat, sebaiknya dilakukan dialisis. 11.9. KomplikasiKomplikasi Leptospirosisantara lain: 4,6Meningitis : gangguan neurologi terbanyak sebagai komlikasiPada hati : kekuningan yang terjadi pada hari ke 4 dan ke 6Pada ginjal : gagal ginjal yang dapat menyebabkan kematian.Pada jantung : berdebar tidak teratur, jantung membengkak dan gagal jantung yang dapat mengikabatkan kematian mendadak.Pada paru-paru : batuk darah, nyeri dada, sesak nafas.Perdarahan karena adanya kerusakan pembuluh darah dari saluran pernafasan, saluran pencernaan, ginjal, saluran genitalia, dan mata (konjungtiva).Pada kehamilan : keguguran, prematur, bayi lahir cacat dan lahir mati.1.10. PencegahanPencegahan leptospirosis khususnya didaerah tropis sangat sulit. Banyaknya hospes perantara dan jenis serotipe sulit untuk dihapuskan. Pencegahan pada manusia juga sulit karena tidak memungkinkan menghilangkan reservoir infeksi yang besar pada hewan.1,2Pencegahan penyakit dilakukan dengan mencegah kontak dengan air yang secara potensial terkontaminasi dan dengan mengurangi kontaminasi melalui pengendalian rodensia. Perlu dilakukan sanitasi lingkungan terutama didaerah peternakan, pemotongan hewan, atau di kolam renag. Kampanye rumah antitikus juga perlu dilakukan. Bagi para pekerja yang rawan terkontaminasi bakteri, harus diperlengkapi dengan sepatu bot, sarung tangan, masker, dan baju pelindung. Imunisasi bagi orang yang sering berhubungan dengan hewan penular juga perlu dilakukan.1,3Penyuluhan tentang higiene pribadi serta penularan penyakit akan membantu dalam pencegahan. Kewaspadaan petugas kesehatan dapat ditingkatkan dalam situasi pascabanjir, mengisolasi hewan sakit, daerah wisata (perlindungan dari urin hewan), vaksinasi hewan piaraan, serta mengkontrol vektor. Kewaspadaan perlu ditingkatkan sebagai upaya pencegahan penyebaran penyakit.31.11. PrognosisSecara umum, apabila kasus ditangani dengan baik dan dengan pemberian perawatan sesuai yang dianjurkan memiliki prognosis baik. Jika tak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka kematian 5% pada umur dibawah 30 tahun dan meningkat pada usia lanjut (30-40%). Kematian sering terjadi akibat jaudisme, dengan komplikasi gagal ginjal akut dan kegagalan pernafasan akut.1,4,6PENUTUP

1.12. Kesimpulan

Tuan B yang mengalami panas tinggi menggigil sejak 4 hari yang lalu secara terus menerus disertai myalgia pada betis dan ikterus menderita leptospirosis, fase leptospiremia. Bakteri leptospira masuk kedalam tubuh saat banjir terjadi. Bila ditangani dengan cepat dan tepat, prognosis baik.