Skenario B Blok 19

Dengan ditemani polisi, Bujang 25 tahun datang ke RSUD dengan keluhan luka dan memar di kepala sebelah kanan. 1 jam sebelum masuk RS kepala penderita dipukul oleh temannya dengan menggunakan dayung kayu dari arah samping dan depan. Penderita pingsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar kembali. Dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisi terdekat. Pada saat tiba di RSUD, penderita mengeluh nyeri kepala hebat disertai muntah.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan :RR : 28 x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi : 50x/menit, GCS : E4 M6 V5 pupil isokor, reflex cahaya : pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif. Regio temporal dekstra : tampak luka dekstra ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang. Regio nasal : tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.

Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri. Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan :Pasien ngorok, RR 24x/menit, nadi 50x/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, GCS : E2M5V3, pupil anisokor dekstra, reflek cahaya pupil kanan negative, refleks cahaya pupil kiri reaktif / normal.

Pada saat itu anda merupakan dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu oleh 3 orang perawat.

I. Klarifikasi Istilah1. Memar : perdarahan yang terjadi di bawah kulit subkutan2. Pupil isokor : diameter pupil sinister dan dexter sama3. Nyeri kepala hebat : sensasi yang tidakmenyenangkan di daerahkepala4. Muntah : pengeluaranisilambung 5. Pingsan : kehilangan kesadaran disebabkan oleh sedikitnya konsumsi

darah dalam otak dalam waktu yang sementara6. Muntah : pengeluaran isi lambung melalui mulut7. Pupil reaktif : keadaan ketika pupil tanggap terhadap rangsangan dari luar8. Pupil anisokor : perbedaan diameter pupil sinister dan dexter lebih dari 1 mm9. Regio temporal dextra : daerah pelipis kanan10. Frakturtulang : pecahan atau ruptur pada tulang11. Ngorok : suatu kondisi yang menandakan adanya obstruksi parsial pada

saluran nafas bagian atas12. GCS : skala yang dipakai untuk menilai kesadaran mulai dari sadar

sepenuhnya sampai koma

II. Identifikasi Masalah1. Bujang, 25 tahun, datang ke RSUD dengan ditemani polisi dengan keluhan memar dan

luka di kepala sebelah kanan.2. Satu jam sebelum masuk RS, Bujang dipukul kepalanya dengan dayung kayu dari arah

samping dan depan. Penderita pingsan kurang lebih 5 menit, kemudian sadar kembali dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisi.

3. Ssaat tiba di RSUD penderita mengeluh nyeri kepala hebat yang disertai dengan muntah4. Hasil pemeriksaan awal didapatkan :

RR 28 x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 50x/menit, GCS E4 M6 V5, pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif.Regio temporal dekstra: tampak luka dekstra ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang. Regio nasal : tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.

5. Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.6. Hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan :

Pasien ngorok, RR 24x/menit, nadi 50x/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, GCS E2M5V3, pupil anisokor dekstra, reflek cahaya pupil kanan negative, refleks cahaya pupil kiri reaktif / normal.

III. Analisis Masalah

1. Bujang, 25 tahun, datang ke RSUD dengan ditemani polisi dengan keluhan memar dan luka di kepala sebelah kanan.a. Bagaimana anatomi kepala yang berkaitan dengan kasus? Amoy, rama, ade

1. Kulit Kepalaa. SCALP

Kulit kepala terdiri atas lima lapis, tiga lapisan yang pertama saling melekat dan bergerak sebagai sebuah unit. Untuk membantu mengingat nama kelima lapisan kulit kepala tersebut, gunakan setiap huruf dari SCALP (=kulit kepala) untuk menunjukkan lapisan kulit kepala

Skin : kulit, tebal dan berambut, dan mengandung banyak kelenjar sebacea Connective tissue : jaringan ikat di bawah kulit, yang merupakan jaringan lemak

fibrosa. Septa fibrosa menghubungkan kulit dengan aponeurosis m.occipitofrontalis. Pada lapisan ini terdapat banyak pembuluh arteri dan vena. Arteri merupakan cabang-cabang dari a. carotis externa dan interna, dan terdapat anastomosis yang luas di antara cabang-cabang ini.

Aponeurosis (epicranial), merupakan lembaran tendo yang tipis, yang menghubungkan venter occipitale dan venter frontale m.occipitofrontalis. Pinggir lateral aponeurosis melekat pada fascia temporalis.Spatium subapomeuroticum adalah ruang potensial di bawah aponeurosis epicranial. Dibatasi di depan dan belakang oleh origo m.occipitofrontalis dan melah ke lateral sampai ke tempat perlekatan aponeurosis pada fascia temporalis

Loose areolar tissue : jaringan ikat, yang mengisi spatium subaponeuroticum dan secara longgar menghubungkan cranium (pericranium). Jaringan areolar ini mengandung beberapa arteri kecil, dan juga beberapa vv.emissaria yang penting. Vv.emissaria tidak berkatup dan menghubungkan vena-vena superificial kulit kepala dengan vv.diploicae tulang tengkorak dan dengan sinus venosus intracranialis.

Pericranium, merupakan periosteum yang menutupi permukaan luar tulang tengkorak. Perlu diingat bahwa sutura di antara tulang tulang tengkorak dan periosteum pada permukaan luar tulang berlanjut dengan periosteum pada permukaan dalam tulang-tulang tengkorak.

b. Otot-otot Kulit KepalaM.Occipitofrontalis Origo : otot ini mempunyai empat venter, dua occipitalis dan dua frontalis, yang

dihubungkan oleh aponeurosis. Setiap venter occipitalis berasal dari linea nuchalis suprema ossis occipitale dan berjalan ke depan untuk melekat pada aponeurosis. Setiap venter frontalis berasal dari kulit dan fascia superficialis alis mata, berjalan ke belakang untuk melekat pada aponeurosis.

Persarafan : venter occipitalis dipersarafi oleh ramus auricularis n.facialis, venter frontalis dipersarafi oleh ramus temporalis n.facialis

Fungsi : ketiga lapisan pertama kulit kepala dapat bergerak ke depan dan belakang, jaringan ikat longgar dari lapisan keempat kulit kepala memungkinkan aponeurosis bergerak di atas pericranium. Venter frontalis dapat menaikkan alis mata seperti pada ekspresi keheranan dan ketakutan.

c. Persarafan Sensorik Kulit KepalaTruncus utama saraf sensorik terletak pada fascia superficialis. Dari anterior di

garis tengah menuju ke lateral ditemukan saraf-saraf berikut ini :N.supratrochlearis, cabang dari divisi ophtalmica n.trigeminus, membelok di

sekitar margo superior orbitalis dan berjalan ke depan di atas dahi. Mempersarafi kulit kepala ke arah belakang sampai ke vertex. N.zygomaticotemporalis, cabang dari divisi maxillaris n.trigeminus, mempersarafi kulit kepala di atas pipi.N.auriculotemporales, cabang dari divisi mandibula n.trigeminus, berjalan ke atas di samping kepala dari depan aurikula. Cabang terakhirnya mempersarafi kulit daerah temporal. N.occipitalis minor, cabang dari plexus cervicalis (C2), mempersarafi kulit kepala di bagian lateral regio occipitale dan kulit di atas permukaan medial auricula. N.occipitalis major, cabang dari ramus posterior n.cervicalis kedua, berjalan ke atas di belakang kepala dan mempersarafi kulit sampai ke depan sejauh vertex cranii.

d. Pendarahan Kulit KepalaKulit kepala mempunyai banyak suplai darah untuk memberi makanan ke folikel

rambut, dan oleh karena itu, luka kecil akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Arteri terletak di dalam fascia superficialis. Dari arah anterior ke lateral, ditemukan arteri-arteri berikut ini :

A. supratrochlearis dari a.supraorbitalis, cabang-cabang a.ophthalmica, berjalan ke atas melalui dahi bersama dengan n.supratrochlearis dan n.supraorbitalis.

A.temporalis superficialis, cabang terminal kecil a.carotis externa, berjalan di depan auricula bersama dengan n.auriculotemporalis. arteri ini bercabang dua, ramus anterior dan posterior yang mendarahi kulit di daerah frontal dan temporal.

A.auricularis posterior cabang a.caroti externa, naik di belakang telinga dan mendarahi kulit kepala di atas dan belakang telinga.

A.occipitalis, sebuah cabang a.carotis externa, berjalan ke atas dari puncak trigonum posterior bersama dengan n.occipitalis major. Pembuluh ini mendarahi kulit di belakang kepala sampai ke vertex cranii.

e. Aliran Vena Kulit KepalaV.supratrochlearis dan v.supraorbitalis bersatu di pinggir medial orbita untuk

membentuk v.facialis. V.temporalis superficialis bersatu dengan v.maxillaris di dalam substansi glandula parotidea untuk membentuk v.retromandibularis. V.auricularis posterior bersatu denga divisi posterior v.retromandibularis, tepat di bawah glandula parotidea, untuk membentuk v.jugularis externa. V.occipitalis bermuara ke plexus venosus suboccipitalis, yang terletak di dasar bagian atas trigonum posterior, kemudian plexus bermuara ke dalam v.vertebralis atau v.jugularis interna. Vena-vena di kulit kepala beranastomosis luas satu dengan yang lain, dihubungkan ke vv.diploicae tulang tengkorak dan sinus venosus intracranial oleh Vv.emissariae yang tidak berkatup.

2. Cavum CraniiCavum cranii berisi otak dan meningen yang membungkusnya, bagian saraf otak,

arteri, vena dan sinus venosus.a. Calvaria

Permukaan dalam calvaria memperlihatkan sutura coronalis, sagitalis, lambdoidea. Pada garis tengah terdapat sulcus sagittalis yang dangkal untuk tempat sinus sagittalis superior. Di kanan dan kiri sulcus terdapat beberapa lubang kecil, disebut foveae granulares yang menjadi tempat lacunae laterales dan granulationes arachnoidales. Didapatkan sejumlah alur dangkal untuk divisi anterior dan poesterior a. et v.meningea media sewaktu keduanya berjalan di sisi tengkorak menuju calvaria.b. Basis Cranii

Bagian dalam basis cranii dibagi dalam tiga fossa yaitu fossa cranii anterior, media, dan posterior. Fossa cranii anterior dipisahkan dari fossa cranii media oleh ala minor ossis sphenoidalis, dan fossa cranii media dipisahkan dari fossa cranii posterior oleh pars petrosa ossis temporalis.

1) Fossa Cranii AnteriorFossa cranii anterior menampung lobus frontalis cerebri. Dibatasi di anterior oleh

permukaan dalam os.frontale, dan di garis tengah terdapat crista untuk tempat melekatnya falx cerebri. Batas posteriornya adalah ala minor ossis sphenoidalis yang tajam dan bersendi di lateral dengan os frontale dan bertemu dengan angulus anteroinferior os parietale atau pterion.Ujung medial ala minor ossis sphenoidalis membentuk processus clinoideus anterior pada masing-masing sisi, yang menjadi tempat melekatnya tentorium cerebelli. Bagian tengah fossa cranii media dibatasi di posterior oleh alur chiasma opticum.

Dasar fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontale di lateral dan oleh lamina cribriformis ossis ethmoidalis di medial. Crista galli adalah tonjolan tajam ke atas dari os

ethmoidale di garis tengah dan merupakan tempat melekatnya falx cerebri. Di antara crista galli dan crista ossis frontalis terdapat apertura kecil, yaitu foramen cecum, untuk tempat lewatnya vena kecil dari mucosa hidung menuju ke sinus sagittalis superior. Sepanjang crista galli terdapat celah sempit pada lamina cribriformis untuk tempat lewatnya n.ethmoidalis anterior menuju ke cavum nasi. Permukaan atas lamina cribriformis menyokong bulbus olfactorius, dan lubang-lubang halus pada lamina cribrosa dilalui oleh n.olfactorius.

2) Fossa Cranii MediaFossa cranii media terdiri dari bagian medial yang sempit dan bagian lateral yang

lebar. Bagian medial yang agak tinggi dibentuk oleh corpus ossis sphenoidalis, dan bagian lateral yang luas membentuk cekungan di kanan dan kiri, yang menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior dibatasi oleh ala minor ossis sphenoidalis dan di posterior oleh batas atas pars petrosa ossis temporalis. Di lateral terletak pars squamosa ossis temporalis, ala major ossis sphenoidalis dan os parietale. Dasar dari masing-masing bagian lateral fossa cranii media dibentuk leh ala major ossis sphenoidalis dan pars squamosa dan petrosa ossis temporalis.

Os sphenoidale mirip kelelawar dengan corpus terletak di bagian tengah dan ala major dan minor terbentang kanan dan kiri. Corpus ossis sphenoidalis berisi sinus sphenoidalis yang berisi udara, yang dibatasi oleh membrana mucosa dan berhubungan dengan rongga hidung. Sinus ini berfungsi sebagai resonator suara. Di anterior, canalis opticus dilalui oleh n.opticus dan a.ophthalmica, sebuah cabang dari a.carotis interna, menuju orbita. Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah di antara ala major dan minor ossis sphenoidalis, dilalui oleh n.lacrimalis, n.frontalis, n.trochlearis, n.oculomotorius, n.nasociliaris, dan n.abducens, bersama dengan v.ophthalmica superior. Sinus venosus sphenoparietalis berjalan ke medial sepanjang pinggir posterior ala minor ossis sphenoidalis dan bermuara ke dalam sinus cavernosus.

Foramen rotundum, terletak di belakang ujung medial fissura orbitalis superior, menembus ala major ossis sphenoidalis dan dilalui oleh n.maxillaris dari ganglion trigeminus menuju fossa pterygopalatina. Foramen ovale terletak posterolateral terhadap foramen rotundum dan menembus ala major ossis sphenoidalis dan dilalui oleh radix sensorik besar dan radix motorik kecil dari n.mandibularis menuju ke fossa infratemporalis n.petrosus minus juga berjalan melalui foramen ini.

Foramen spinosum yang kecil terletak posterolateral terhadap foramen ovale dan juga menembus ala major ossis sphenoidalis. Foramen ini dilalui oleh a.meningea media dari fossa infratemporalis menuju ke cavum cranii. Kemudian arteri berjalan ke depan dan lateral di dalam alur pada permukaan atas pars squamosa ossis temporalis dan ala major ossis sphenoidalis. Pembuluh ini berjalan dalam jarak yang pendek, kemudian terbagi dalam ramus anterior dan posterior. Ramus anterior berjalan ke depan dan atas, ke angulus anteroinferior ossis temporalis. Di sini, arteri membuat saluran yang pendek dan dalam, kemudian berjalan ke belakang dan atas pada os parietale. Pada tempat ini, arteri paling mudah cedera akibat pukulan pada kepala. Ramus posterior berjalan ke belakang dan atas, melintasi pars squamosa ossis temporalis untuk sampai os parietale.

Foramen laserum besar dan iregular terletak antara apeks pars petrosa osis temporalis dan os sphenoidale. Muara inferior foramen laserum terisi kartilago dan jaringan fibrosa, dan hanya sedikit pembuluh darah melalui jaringan tersebut dari rongga tengkorak ke leher. Canalis caroticus bermuara pada sisi foramen lacerum di atas muara inferior yang

tertutup. A.carotis interna masuk ke foramen dari canalis ini dan segera melengkung ke atas untuk sampai pada sisi corpus ossis sphenoidalis. Di sini, arteri ini membelok ke depan dalam sinus cavernosus untuk mencapai daerah processus clinoideus anterior. Pada tempat ini, a.carotis interna membelok vertikal ke atas, medial terhadap processus clinoideus anterior, dan muncul dari sinus cavernosus.

Lateral terhadap foramen lacerum terdapat lekukan pada apeks pars petrosa ossis temporalis untuk ganglion temporalis. Pada permukaan anterior os petrosus terdapat dua alur saraf, alur medial yang lebih besar untuk n.petrosus major, sebuah cabang n.facialis, dan alur lateral yang lebih kecil untuk n.petrosus minor, sebuah cabang dari plexus tymphanicus. N. petrosus major ke dalam foramen lacerum dibawah ganglion trigeminus dan bergabung dengan n.petrosus profundus (serabut symphatis dari sekitar a.carotis interna), untuk membentuk n.canalis pterygoidei. N. petrosus minor berjalan ke depan ke foramen ovale.

N.abducens melengkung tajam ke depan, melintasi apeks os petrosus, medial terhadap ganglion trigeminus. Di sini, saraf ini meninggalkan fossa cranii posterior dan masuk ke dalam sinus cavernosus. Eminentia arcuata adalah penonjolan bulat yang terdapat pada permukaan anterior os petrosus dan ditimbulkan oleh canalis semicircularis superior yang terletak di bawahnya. Tegmen tympani adalah lempeng tipis tulang, yang merupakan penonjolan ke depan pars petrosa ossis temporalis dan terletak berdampingan dengan pars squamosa tulang ini. Dari belakang ke depan, lempeng ini membentuk atap antrum mastoideum, cavum tympani dan tuba auditiva. Lempeng tipis tulang ini merupakan satu-satunya penyekat utama penyebaran infeksi dari dalam cavum tympani ke lobus temporalis cerebri.

Bagian medial fossa cranii media dibentuk oleh corpus ossis sphenoidalis. Di depan terdapat sulcus chiasmatis, yang berhubungan dengan chiasma opticum dan berhubungan ke lateral dengan canalis opticus. Posterior terhadap sulcus terdapat peninggian, disebut tuberculum sellae. Di belakang peninggian ini terdapat cekungan dalam, yaitu sella turcica, yang merupakan tempat glandula hypophisis. Sella turcica dibatasi di posterior oleh lempeng tulang bersegi empat yang disebut dorsum sellae. Angulus superior dorsum sellae mempunyai dua tuberculum disebut processus clinoideus posterior, yang menjadi tempat perlekatan dari pinggir tetap tentorium cerebelli.

3) Fossa Cranii PosteriorFossa cranii posterior dalam dan menampung bagian otak belakang, yaitu

cerebellum, pons dan medulla oblongata. Di anterior fossa dibatasi oleh pinggir superior pars petrosa ossis temporalis dan di posterior dibatasi oleh permukaan dalam pars squamosa ossis occipitalis. Dasar fossa cranii posterior dibentuk oleh pars basillaris, condylaris, dan squamosa ossis occipitalis dan pars mastoideus ossis temporalis. Atap fossa dibentuk oleh lipatan dura, tentorium cerebelli, yang terletak di antara cerebellum di sebelah bawah dan lobus occipitalis cerebri di sebelah atas.

Foramen magnum menempati daerah pusat dari dasar fossa dan dilalui oleh medulla oblongata dengan meningen yang meliputinya, pars spinalis ascendens n.accessories, dan kedua a.vertebralis. Canalis hypoglossi terletak di atas pinggir anterolateral foramen magnum dan dilalui oleh n.hypoglossus. Foramen jugularis terletak di antara pinggir bawah pars petrosa ossis temporalis dan pars condylaris ossis occipitalis. Foramen ini dilalui oleh struktur berikut ini dari depan ke belakang : sinus petrosus inferior, n.IX, n.X dan

n.XI, dan sinus sigmoideus yang besar. Sinus petrosus inferior berjalan turun di dalam alur pada pinggir bawah pars petrosa ossis temporalis untuk mencapai foramen. Sinus sigmoideus berbelok ke bawah melalui foramen dan berlanjut sebagai v.jugularis interna.

Meatus acusticus internus menembus permukaan superior pars petrosa ossis temporalis. Lubang ini dilalui oleh n.verstibulocochlearis dan radix motorik dan senorik n.facialis. Crista occipitalis interna berjalan ke atas di garis tengah, posterior terhadap foramen magnum, menuju ke protuberantia occipitalis interna. Pada crista ini melekat falx cerebelli yang kecil, yang menutupi sinus occipitalis.

Kanan dan kiri dari protuberantia occipitalis interna terdapat alur lebar untuk sinus transversus. Alur ini terbentang di kedua sisi, pada permukaan dalam os occipitale, sampai ke angulus inferior atau sudut os parietale. Kemudian alur berlanjut ke pars mastoideus ossis temporalis, dan di sini sinus transversus berlanjut sebagai sinus sigmoideus. Sinus petrosus superior berjalan ke belakang sepanjang pinggir atas os petrosus di dalam sebuah alur sempit dan bermuara ke dalam sinus sigmoideus. Sewaktu berjalan turun ke foramen jugulare, sinus sigmoideus membuat alur yang dalam pada bagian belakang os petrosus dan pars mastoideus ossis temporalis. Di sini, sinus sigmoideus terletak tepat posterior terhadap antrum amstoideum.

3. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :

duramater, araknoid dan piamater.Duramater adalah selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat

erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput araknoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdural) yang terletak antara duramater dan araknoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.

Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Arteri-arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan dapat menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).

Dibawah duramater terdapat lapisan kedua dari meningen, yang tipis dan tembus pandang disebut lapisan araknoid. Lapisan ketiga adalah piamater yang melekat erat permukaan korteks serebri. Cairan serebrospinal bersirkulasi dalam ruang sub araknoid.

4. Otak Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum, dan batang otak. Serebrum terdiri

atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri yaitu lipatan duramater dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemisfer dominan.

Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fiungsi motorik, dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori. Lobus oksipital bertanggung

jawab dalam proses penglihatan. Batang otak terdiri dari mesensefalon (mid brain), pons, dan medula oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medulla spinalis dibawahnya. Lesi yang kecil saja pada batang otak sudah dapat menyebabkan defisit neurologis yang berat. Serebelum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan, terletak dalam fosa posterior, berhubungan dengan medula spinalis, batang otak, dan juga kedua hemisfer serebri.

5. Cairan serebrospinal Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh pleksus khoroideus dengan kecepatan

produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III kemudian melalui aquaductus sylvii menuju ventrikel IV. Selanjutnya CSS keluar dari sistem ventrikel dan masuk ke dalam ruang subaraknoid yang berada di seluruh permukaan otak dan medula spinalis. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui vili araknoid.

6. Tentorium Tentorium serebelli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supra tentorial

(terdiri atas fossa kranii anterior dan fossa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).

b. Bagaimana fisiologi pengaturan TIK dan aliran darah ke otak? Ridho, ahmad, ayayc. Tekanan Intra Kranial

Biasanya ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal. Setiap bagian menempati suatu volume tertentu yang menghasilkan suatu tekanan intra kranial normal sebesar 50 sampai 200 mmH2O atau 4 sampai 15 mmHg. Dalam keadaan normal, tekanan intra kranial (TIK) dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari dan dapat meningkat sementara waktu sampai tingkat yang jauh lebih tinggi dari normal. Ruang intra kranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai kapasitasnya dengan unsur yang tidak dapat ditekan, yaitu : otak (1400 g), cairan serebrospinal ( sekitar 75 ml), dan darah (sekitar 75 ml). Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga unsur utama ini mengakibatkan desakan ruang yang ditempati oleh unsur lainnya dan menaikkan tekanan intra kranial (Lombardo,2003).

d. Hipotesa Monro-Kellie

Teori ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila salah satu dari ketiga komponennya membesar, dua komponen lainnya harus mengkompensasi dengan mengurangi volumenya (bila TIK masih konstan). Mekanisme kompensasi intra kranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi neural dapat menjadi parah bila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari meningkatnya aliran cairan serebrospinal ke dalam kanalis spinalis dan adaptasi otak terhadap peningkatan tekanan tanpa meningkatkan TIK. Mekanisme kompensasi yang berpotensi mengakibatkan kematian adalah penurunan aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah (herniasi) bila TIK makin meningkat. Dua mekanisme terakhir dapat berakibat langsung pada fungsi saraf. Apabila peningkatan TIK berat dan menetap, mekanisme kompensasi tidak efektif dan peningkatan tekanan dapat menyebabkan kematian neuronal (Lombardo, 2003).

e. Bagaimana mekanisme trauma pada kasus? Daniela, seraf. Bagaimana klasifikasi trauma kepala? Momoy, firg. Bagaimana terjadinya memar dan luka di kepala? Anggun, dintah. Apa dampak luka dan memar di kepala sebelah kanan? Ridho, ade

2. Satu jam sebelum masuk RS, Bujang dipukul kepalanya dengan dayung kayu dari arah samping dan depan. Penderita pingsan kurang lebih 5 menit, kemudian sadar kembali dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisi.a. Bagaimana aspek medikolegal pada kasus ini? Ahmad, ayayb. Apa saja jenis-jenis visum? Sera, amoy

3. Saat tiba di RSUD penderita mengeluh nyeri kepala hebat yang disertai dengan muntaha. Mengapa penderita mengeluh nyeri kepala hebat disertai muntah? (mekanismenya)

fir, rama

4. Hasil pemeriksaan awal didapatkan :RR 28 x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 50x/menit, GCS E4 M6 V5, pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif.Regio temporal dekstra: tampak luka dekstra ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang. Regio nasal : tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan awal yang abnormal?

Dinta, Daniela

Hasil Batasan Normal InterpretasiRR 28x/menit 16-24 x/menit TakipneuTD 130/90 mmHg 120-80 mmHgNadi 50 x/menit

60-100 Bradikardia, dampak dari peningkatan TIK

GCS (15) E4 M6 V5 14 – 15 cedera kepala Cedera kepala ringan

ringan

pupil isokor, reflex cahaya : pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif

pupil isokor, reflex cahaya : pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif

Normal

Regio Temporal dextra : Tampak luka dextra ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang

Tidak ada

Ada fraktur os. Temporale berbentuk linier.Bentuk sudut tumpul menunjukkan luka disebabkan oleh benda tumpul.

Regio Nasal : tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.

Tidak adaAda pecahnya pembuluh darah di dalam cavum nasii.Adanya rembesan

b. Apakah diperbolehkan menurunkan tekanan darah pada kasus ini? Mengapa? Ade, momoy

c. Apa akibat jika tekanan darah diturunkan pada kasus ini? Ayay, anggund. Apakah ada kemungkinan kelainan intracranial di daerah temporal? Amoy,

ridhoe. Apakah pasien dengan fraktur kepala perlu dirawat? Rama, ahmadf. Bagaimana anatomi hidung yang terkait pada kasus? Daniela, serag. Apa saja diagnosis banding epistaksis pada kasus? Momoy, firh. Bagaimana tatalaksana epistaksis? Anggun, dinta

5. Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.a. Apa interpretasi dan bagaimana patofisiologi dari penurunan kesadaran berulang

(pingsan-sadar-pingsan)? Ridho, ade

6. Hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan :Pasien ngorok, RR 24x/menit, nadi 50x/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, GCS E2M5V3, pupil anisokor dekstra, reflek cahaya pupil kanan negative, refleks cahaya pupil kiri reaktif / normal.a. Apa interpretasi dan bagaimana mekanisme pemeriksaan saat terjadi penurunan

kesadaran? Ahmad, ayayb. Apa saja jenis-jenis herniasi otak? Sera, amoy

Ada dua kelompok utama herniasi: supratentorial dan infratentorial.

- Supratentorial herniasi :

1. Uncal

2. Central (transtentorial)

3. Cingulate (subfalcine)

4. Transcalvarial

- Infratentorial herniation Infratentorial herniasi :

1. Upward (upward cerebellar or upward transtentorial)

2. Tonsillar (downward cerebellar)

Diagram di bawah ini menggambarkan jenis utama dari herniasi otak. Dalam hal ini

disebabkan oleh lesi massa ( hematoma subdural ) yang juga menyebabkan edema

sekunder ke otak yang berdekatan.

Pada kasus ini, kemungkinan yang terjadi adalah herniasi Uncus, karena Uncus dapat

menekan saraf kranial ketiga , yang dapat mempengaruhi parasimpatis kepada mata

di sisi dari saraf yang terkena, menyebabkan pupil mata terpengaruh untuk melebar

dan mengerut gagal dalam merespon terhadap cahaya sebagaimana mestinya. Dan

biasanya pada epidural hematoma, herniasi yang terjadi adalah herniasi uncus.

7. Apa saja diagnosis banding kasus ini? Fir, rama8. Bagaimana cara penegakan diagnosis dan apa diagnosis kerja kasus ini? Dinta, daniela9. Apa saja pemeriksaan tambahan yang diperlukan untuk kasus ini? Ade, momoy 10. Bagaimana patogenesis kasus ini? Ayay, anggun11. Bagaimana penatalaksanaaan awal di UGD? Amoy, ridho12. Bagaimana penatalaksana lanjutan pasien ini? Rama, ahmad13. Apa prognosis kasus ini? Daniela, sera14. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus? Momoy, fir15. Apa kompetensi dokter umum pada kasus ini? Anggun, dinta

IV. HipotesisBujang, 25 tahun, menderita cedera kepala derajat sedang dan perdarahan epidural pada regio temporal dekstra dengan lucid interval dan gejala, herniasi batang otak serta epistaksis.

V. Kerangka KonsepVI. Learning Issue

A. Anatomi Kepala (tulang dan otak) anggun, ayay

B. Fisiologi pengaturan Tekanan Intrakranial dan aliran darah ke otak ridho, ahmadC. Trauma Kepala dinta, danielaD. Perdarahan otak (Epidural, Subdural, Intraserebral) momoy, firE. Jenis-jenis herniasi otak Sera, amoyF. Lucid Interval , ade, dintaG. Tatalaksana awal yang berkaitan dengan kasus amoy, ridhoH. Tatalaksana lanjutan rama, ahmadI. Patogenesis kasus ayay, anggun