KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS MARTHA FRISKANOMOR : 004 / SK / MF / VII / 2012

TENTANGKEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi Rumah Sakit Martha Friska serta dalam menghadapi tuntutan akan pelayanan Rumah Sakit yang berkuaitas serta mengutamakan keselamatan pasien maka diperlukan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien sebagai Pedoman dalam pelaksanaan pelayanan di Rumah Sakit Martha Friska;

b. sehubungan dengan itu ditetapkan dalam satu Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;2. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1691 / Menkes / PER / VIII / 2011,

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1333 / Menkes / SK / XII /

1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 / Menkes / SK / II /

1999 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS MARTHA FRISKA TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN;

Kesatu : Memberlakukan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini;

Kedua : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada anggaran Rumah Sakit;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sumenep Pada tanggal 10 Januari 2013

Direktur RSB Esto Ebhu

Dr. Moh. Ibnu Hajar, SpOG

Lampiran : Keputusan Direktur Nomor : Tentang : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIENRUMAH SAKIT BERSALIN ESTO EBHU

I. KETETAPAN IDENTIFIKASI PASIEN 1. Pasien diidentifikasi menggunakan 2 identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor

kamar atau lokasi pasien, identifikasi yang dilakukan adalah nama lengkap dan nomor tanggal lahir pasien yang dipastikan melalui gelang identitas yang dipakai pasien.

2. Pasien di identifikasi pada saat pemberian obat, darah atau produk darah3. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah atau spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis4. Pasien diidentifikasi sebelum pengobatan dan tindakan atau prosedural5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek identifikasi yang konsisten pada semua

situasi dan lokasi.

II. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan kesehatan.1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan ditulis secara

lengkap oleh penerima perintah dan hasil pemeriksaan tersebut, khususnya untuk perintah lisan ataupun hasil pemeriksaan melalui telepon harus ditulis secara lengkap, dibacakan kembali, dan dikonfirmasi kembali kepada pemberi perintah atau pelapor hasil pemeriksaan

2. Kebijakan dan prosedur ini dilakukan secara konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon.

III. PENINGKATAN MUTU KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH – ALERT)1. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan

keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (High-alert). Obat yang perlu diwaspadai (higt-alert medication) adalah :a. Obat yang berpresentasi tinggi dalam menyebabkan kesalahan atau error dan atau

kejadian yang tidak diinginkanb. Obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse

outcme)c. Obat-obat yang mirip dan tampak mirip, nama obat, rupa dan ucapan mirip

(NORUM) atau look a like, sound a like (LASA)2. Rumah Sakit menyusun daftar obat yang perlu diwaspadai, memberikan label dan

mengatur penyimpanan obat.3. Rumah Sakit mengidentifikasi area mana yang membutuhkan elektrolit konsentrat.

IV. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI 1. Rumah Sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifiasi lokasi

operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan/pemberi tanda2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk melakukan verifikasi

pra operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasidan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur sebelum insisi (time out) tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan

4. Kebijakan dan prosedur ini dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses guna memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi, yang dilaksanakan diluar kamar operasi.

V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygene terbaru2. Rumah Sakit menerapkan program hand hygene yang efektif3. Kebijakan atau prosedur dikembangkan untuk mendukung pengurangan secara

berkelanjutan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.

VI. RISIKO PASIEN JATUH 1. Rumah Sakit menerapkan proses assesmen/pengkajian awal risiko pasien jatuh dan

melakukan assesmen ulang terhadap pasien bila di indikasikan terjadi perubahan kondisi dan pengobatan

2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil assesmen dianggap berisiko

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja

4. Kebijakan atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di Rumah Sakit.

Direktur Utama,

dr. RPH, Siahaan, MHA