RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYAKOTA DENPASAR

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA

KOTA DENPASAR

NOMOR 98 TAHUN 2013

TENTANG

KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIENDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYAKOTA DENPASAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA

KOTA DENPASAR,

Menimbang

: a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar diperlukan koordinasi antar unit pelayanan ;

b. bahwa agar koordinasi antar unit pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh aktivitas pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Denpasar ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3465 ) ;

2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116 ) ;

3. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana beberapa kali diubah terakhir dengan Undang -Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;

4. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ) ;

5. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) ;

7. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah ;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tekhnis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tanggal, Nomor 582 / MENKES / SK / VI / 1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah ;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit ;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/ Menkes /SK /II /2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ;

13. Peraturan Daerah Kota Denpasar Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kota Denpasar ( Lembaran Daerah Kota Denpasar tahun 2008 Nomor 8 ) ;

14. Peraturan Walikota Denpasar Nomor 33 Tahun 2012 tentang Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar (Berita Daerah Kota Denpasar Tahun 2012 Nomor 33) ;

15. Keputusan Walikota Denpasar Nomor 96 tahun 2008 tentang Penetapan Badan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar Sebagai Badan Layanan Umum Daerah ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :KESATU : Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada Rumah

Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini ;

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar dilaksanakan oleh Direksi Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar ;

KETIGA : Kepala Unit Penjamin Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar ;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di DenpasarPada tanggal, 26 September 2013

DirekturRumah Sakit Umum Daerah Wangaya

Kota Denpasar,

dr. Setiawati Hartawan, M. KesPembina Utama Muda

NIP. 19581108 198412 2 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR

TANGGAL : 26 September 2013NOMOR : 98 Tahun 2013TENTANG : KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYAKOTA DENPASAR

Kebijakan dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar, adalah bahwa :1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu

dan program keselamatan pasien.2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku diseluruh rumah sakit.3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien juga menangani sistem di Rumah

Sakit, peranan rancang sistem, rancang ulang , koordinasi dari kegiatan pengukuran dan pengendalian secara sistematik dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4. Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit.

5. Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di rumah sakit yang menghasilkan akumulasi data dan informasi , akan dianalisis sebagai bahan evaluasi pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya yang diperlukan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

6. Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disampaikan kepada seluruh staf hingga direksi secara regular melalui saluran komunikasi yang efektif (pada rapat bulanan, triwulan dan tahunan).

7. Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengikuti pelatihan secara rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam program baik secara ekstern maupun intern Rumah Sakit.

8. Penetapan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang di evaluasi berdasarkan kriteria kejadian yang selama ini dimonitoring dengan risiko tinggi (high risk),volume tinggi (high volume)dan biaya tinggi (high cost).

9. Analisis, validasi dan pelaporan data Mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan secara sistematis, dengan cara ;a. Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman, pengetahuan dan

keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

b. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi sebelum dilakukan entri dan analisis data.

c. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit. RSUD Wangaya Kota Denpasar melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan sekali.

d. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit lain apabila ada, dan dengan standar-standar nasional dan baseline data. RSUD Wangaya Kota Denpasar melaksanakan perbandingan dengan rumah sakit yang sejenis, menggunakan standar Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan standar Nasional (SPM).

e. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien kepada lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setiap bulan

f. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum melaksanakan Pelaporan dan Publikasi.

10. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data, untuk menjamin bahwa data yang didapat adalah valid, penyahihan/validasi data dilakukan ketika :

a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting);

b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain;c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada, d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke

format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; ataue. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-

rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.

f. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis)g. Untuk data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan

validasi data.11. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan dikomunikasikan secara terus

menerus dan berkesinambungan, dengan cara:h. Mensosialisasikan dan mengedukasikan ke seluruh staf melalui pembekalan

orientasi, pelatihan mutu dan keselamatan pasien, pertemuan-pertemuan kecil di unit pelayanan , pertemuan karyawan, pertemuan antar direktorat pelayanan dan dalam setiap wawancara & penilaian kompetensi.

i. Publikasi data hasil kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan disampaikan keseluruh unit pelayanan atau melalui media cetak dan media sosial jika diperlukan.

j. Manajemen Rumah Sakit memberi dukungan sumber daya (sumber daya manusia dan tekhnologi informasi) untuk pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara penuh dan selalu menjaga kerahasiaan pasien dalam pengumpulan data klinis.

DirekturRumah Sakit Umum Daerah Wangaya

Kota Denpasar,

dr. Setiawati Hartawan, M. KesPembina Utama Muda

NIP. 19581108 198412 2 001