KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR : 207/SK/BRSU/ 2013

TENTANG

PENETAPAN CLINICAL PATHWAY DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN,

Menimbang :a. bahwa dalam rangka pengendalian pelayanan yang efektif, efisien dan upaya peningkatan mutu maka perlu disusun Clinical Pathway sebagai pedoman alur pelayanan pasien di BRSU Tabanan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Penetapan Clinical Pathway di Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.

Mengingat:1.Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medik;

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik;

1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

1. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan Badan RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum (BLU) (Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30).

M E M U T U S K A N :

Menetapkan:CLINICAL PATHWAY DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

KESATU: Clinical Pathway di Badan RSU Tabanan meliputi kasus penyakit sebagai berikut;

1. Sectio Caesarea pada kehamilan aterm >37 s/d 42 mgg tanpa tanda-tanda infeksi2. Appendicitis akut3. Demam berdarah dengue grade I4. Katarak senilis5. Pneumonia Berat

KEDUA: Adapun format Clinical Pathway sebagaimana dimaksud diktum KESATU (terlampir)

KEEMPAT:Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: TabananPada Tanggal: 2 Juli 2013Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.KesPembina Tk I/ IV bNIP. 19630222 198903 1 008

LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANANNOMOR : 207/SK/BRSU/ 2013TENTANG: PENETAPAN CLINICAL PATHWAY DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

FORMAT CLINICAL PATHWAY DI BADAN RSU TABANAN

BRSU TABANANRM.15 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAY PADA HAMIL ATERM >37-42MG DENGAN INDIKASI SECTIO CESARIA TANPA TANDA-TANDA INFEKSI

NamaPasien:.Umur :Beratbadan:..Tinggibadan:No. CM:

Hamil Aterm>37-42 mg dengan Indikasi SCKode ICD-10 :RencanaRawat :3 Hr

AktivitasPelayanan

R. Rwt..MRS Tgl/Jam:.Tgl/Jam keluar .. LOS .HrKelasBiaya (Rp)

HrRwt 0HrRwt 1HrRwt 2HrRwt 3

Hrsakit Hrsakit .Hrsakit ..HrSakit .

Diagnosis

PenyakitUtamaHamil aterm 37-42 Mg dengan indikasi Sectio Cesaria tanpa resiko infeksi.

PenyakitPenyerta

Komplikasi

Assesment Klinis

Pemeriksaan dokterPemeriksaandalam

KonsultasiAnastesi, penyakitdalam( jikaumuribu> 40th )

PemeriksaanPenunjangDL, BT,CT, normalGolDarahDL, UL normal..

Tindakan- PasangIVFD LSCS,.- PersiapanDarah 2 kolf WBC- Pasangcateter- Monitoring Vital Sign, danpendarahan 0,5-2jam post op selama di RR selanjutnyasetiap 2 Jam di ruangperawatan- Monitoringcairandanperdarahan..- Monitoring vital sign tiap 8 jam.- Trias Nifas: Laktasi, Involusi, Lochea- Up Infus dan Cateter-Evaluasi luka operasi / ILO(-) perdarahan(-)- Monitoring vital sign tiap 8 jam- TriasNifas:Laktasi :Involusi,:Lochea : Rawat luka:Evaluasi luka operasi /ILO(-) perdarahan(-)Vital sign : NormalTriasNifas:Laktasi : Involusi : Lochea : ..

Obat-obatanPre Operatif :Antibiotika profilaksis Cepazolin inj 1 gr, 30 menit sebelum Incisi.Operatif:Anestesi RegionalPost op:- Oksitosin 20 IU dalam 500cc D5% atau RL drip 28 tts selama 12jam Ketorolac inj 1 amp IV/8jam selama 24 jam

As.Mefenamattab 3x500mg, SF tab1x1, Vit A 200.000 Unit As.Mefenamattab 3x500mg, 3x1, SF tab1x1, VitA 200000 unit

As.Mefenamattab 3x500mg, 3x1,SF tab1x1..

NutrisiPuasa 6 jam, Minumsedikit-sedikitBubur BiasaNasiNasi..

MobilisasiMobilisasi dini setelah 6jam post opMobilisasilanjutanMobilisasilanjutanMobilisasiLanjutan..

BRSU TABANAN RM.15 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

Outcome ( hasil)

Operasiselesaidalam 1 jamEvaluasi luka operasi tanda ILO (-) perdarahan (-)

Evaluasi luka operasi tanda ILO (-) perdarahan (-)

Evaluasi luka operasi tanda ILO (-) perdarahan (-)

Perdarahan < 1000 ccNyeri dapat ditoleransi(pemberian analgetik inj selama 24jam pos operatif)

Nyeri ditoleransi(tidak perlu tambahan obat)Analgetik oralAnalgetik oral

Komplikasitindakan(-)Komplikasitindakan(-)Komplikasitindakan(-)

Edukasi/rencanapulang- KIE rencana tindakan- Inform consent sudah ditanda tangani secara lengkap- Support pasien dan keluarga- KIE ASI ekslusif- Support pasien dan keluarga- KIE ASI ekslusif- Pasienpulang- KIE ASI ekslusif- Surat Kontrol kembali setelah 5-7 hr

Varians

Jumlahbiaya

NamaPerawat.DiagnosaakhirKode ICD-10JenisTindakanKode ICD 9-CM

UtamaSectiocaesariandengankondisiIbusehat

Sectioceasaria74.4

Namadokter..Penyerta

NamaPelaksanaverifikasiKomplikasi

BRSU TABANANRM.16 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAYSMF ILMU KESEHATAN ANAK BRSU TABANANPNEUMONIA BERAT

Nama Pasien:..............Umur :Beratbadan:.Tinggibadan:No. CM:

DiagnosaAwal : Pneumonia beratKode ICD-10 :B 18.9RencanaRawat:5..Hr

AktivitasPelayananR.Rwt.Tgl/Jam MasukTgl/Jam KeluarLama RwtHrKelasTarif/hr (Rp)..Biaya (Rp)

HrRwt 1HrRwt 2HrRwt 3 - 4HrRwt 5 - 6HrRwt 7

HrSakitHrSakitHrSakitHrSakitHrSakit

Diagnosis

PenyakitUtamaPneumonia BeratPneumonia BeratPneumonia BeratPneumonia BeratPneumonia Berat

PenyakitPenyerta-

Komplikasi-

Assessment Klinis

PemeriksaandokterRR,Retraksi,RonkhiRR,Retraksi, RonkhiRR,Retraksi, RonkhiRR,Retraksi, RonkhiRR,Retraksi, Ronkhi

Konsultasi----

PemeriksaanPenunjangDL,CRP Blood Culture, Thorak foto---..

TindakanPasang infuse Berikan O2 sungkup 2- 4 ltr/mntLanjutkan pemberian cairan infuse dan obat-obatan .Lanjutkan pemberian cairan infuse dan obat-obatan Lanjutkan pemberian cairan infuse dan obat-obatan .Aff infuse, obat antibiotika injeksi stop ganti dengan obat oral..

Obat-obatanIVFD D5

Cephalosporin (III)Mucolitic ttsParacetamol 3x0,7 ccIVFD D5 NSAmpicillin (IV)Kloramphenic (iv) Mucopect drop

IVFD D5 NS Ampicillin (IV)Kloramphenicol (iv) Mucopect drop ttsParacetamol

IVFD D5 NS Ampicillin Kloramphenicol Mucopect drop ttsParacetamol

Obat oral..

NutrisiASI

Susu Formula SGM

Susu Formula SGM

Susu Formula SGM

Susu formula..

MobilisasiBed restAktivitas normal Aktivitas normalAktivitas normalAktivitas normal..

Outcome ( hasil)Sesak( +)Batuk (+)PanasSesakberkurangBatukberkurangSesakberkurangBatukberkurangSesakberkurangBatukberkurangSesak( -)Batuk (-)

Edukasi/rencanapulangKIE

KIEKIEKIEKontrolPoliklinikAnak

Jumlah biaya

NamaPerawat.DiagnosaakhirKode ICD-10JenisTindakanKode ICD 9-CM

UtamaPneumonia berat B.18.9

Namadokter..Penyerta(-)

NamaPelaksanaverifikasiKomplikasi(-)

BRSU TABANANRM.16 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

BRSU TABANANRM.17 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAYSMF ILMU PENYAKIT DALAM BRSU TABANANDEMAM BERDARAH DENGUE GRADE I

NamaPasien:..Umur :Beratbadan:..Tinggibadan:No. CM:

Diagnosa Awal : Demam Berdarah Dengue Grade IKode ICD-10 :RencanaRawat : 5 Hr

AktivitasPelayanan

R. Rwt..Tgl/Jam masuk.Tgl/Jam keluar .. Lama rwt.HrKelasTarif/hr (Rp)Biaya (Rp)

HrRwt 1HrRwt 2HrRwt 3HrRwt 4HrRwt 5

Hrsakit 3Hrsakit 4Hrsakit 5HrSakit 6Hrsakit 7

Diagnosis

PenyakitUtamaDBD Grd I DBD Grd I DBD Grd I DBD Grd I DBD Grd I

PenyakitPenyerta

Komplikasi

AssesmentKlinis

PemeriksaandokterDemam 3hr, nyerikepala, nyeripersendian, nyeriuluhati, mual, Rumple leed test (+)Demam (+), mual (+), keluhan lain berkurangDemam (+), keluhan lain berkurangDemam (-), keluhan lain berku rangDemam (-) , keluhan (-)

Konsultasi

PemeriksaanPenunjangDLtiap 12 jam, SGOT,SGPTAlbuminDL tiap 12 jamDL tiap 12 jamDLtiap 12 jamDL tiap 12 jam, serologi dengue..

TindakanPasang IVFD RLIVFD RLIVFD RLIVFD RLLepas IVFD..

Obat-obatanParacetamol 3x500 mg K/P Multi vitamin 1x1 tabParacetamol 3x500 mg K/P Multivitamin 1x1 tab Obat anti mualMultivitamin 1x1Multi vitamin 1x1Multi vitamin 1x1..

NutrisiTKTPTKTPTKTPTKTPTKTP..

MobilisasiBed restBed restBed restMobilisasiMobilisasi..

Outcome ( hasil)

dukasi/rencanapulangJalur penularan, manifest tasi klinis, kompli kasi, rencana pengobatan

iansPeriksa albumin jika terjadi tanda-tanda plasma leakage. Jika terjadi kompli kasi pindah ke CP yg sesuaiJika terjadi kompli kasi pindah ke CP yg sesuaiPeriksa albumin jika terdapat tanda-tanda plasma leakage. Jika terjadi kompli kasi pindah ke CP yg sesuaiPeriksa albumin jika terdapat tanda-tanda plasma leakage. Jika terjadi kompli kasi pindah ke CP yg sesuai

Jumlahbiaya

NamaPerawatDiagnosaakhirKode ICD-10JenisTindakanKode ICD 9-CM

UtamaDemam Berdarah Dengue Grade I

NamadokterPenyerta

NamaPelaksanaverifikasiKomplikasi

BRSU TABANANRM.17 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013