7/22/2019 Situ Ho Ulang

1/2

Badung,

Nomor : Kepada

Lamp : Yth. Bapak Bupati Badung

Perihal : Daftar Ulang SITU & HO Cq. Kepala Bagian Perekonomian

di-

Badung

Berkenaan dengan telah diterbitkannya Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)

Nomor : , tanggal dan Surat Ijin Undang-Undang (HO)

Nomor : , tanggal

Dengan ini mengajukan permohonan atas ijin-ijin tersebut dengan keterangan sebagaiberikut :

1. Nama Perusahaan :

2. Alamat :

3. Nama Pemilik :

4. Jenis Usaha :

5. Jenis Ijin yang dimiliki :

a. IMB : No. tanggalb. Ijin Usaha : No. tanggal

c. ABT dan permukaan : No. tanggal

d. Akte Perusahaan : No. tanggal

e. UKL / UPL yang Direk. : No. tanggal

Dari Bapedal Kab. Badung :

f. Surat Ket. Lunas Pajak : No. tanggal

dari Dispenda Badung : No. tanggalDemikian permohonan kami ini dan kami ajukan untuk mendapat perhatian dan

kebijaksanaan

Pemohon,

()

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas

2. Camat...

3. Lurah

4. Arsip.

7/22/2019 Situ Ho Ulang

2/2

.

GAMBAR

LOKASI