PENYAKIT INFEKSI PADA KEHAMILAN

INFEKSI SITOMEGALOVIRUS PADA KEHAMILAN

Erry Gumilar Dachlan

Cytomegalovirus (CMV) termasuk golongan virus herpes DNA, hal ini berdasarkan struktur dan cara virus CMV pada saat melakukan replikasi. Virus ini menyebabkan pembengkakan sel yang karakteristik sehingga terlihat sel membesar (sitomegali) dan tampak sebagai gambaran mata burung hantu. Di Amerika CMV merupakan penyebab utama infeksi perinatal (diperkirakan 0,5 - 2 % dari seluruh bayi neonatal). Yow dan Demmler (1992) dengan pengamatannya selama 20 tahun atas morbiditas yang disebabkan CMV perinatal menjelaskan bahwa dari 800.000 janin yang terinfeksi oleh CMV diperoleh 50.000 bersifat simtomatis dengan kelainan retardasi mental, kebutaan dan tuli sedangkan 120 ribu janin yang bersifat asimtomatis mempunyai keluhan neurologis.

Penularan / transmisi CMV ini berlangsung secara horisontal, vertikal dan hubungan seksual. Transmisi horisontal terjadi melalui “droplet infection” dan kontak dengan air ludah dan air seni. Sedangkan transmisi vertikal adalah penularan proses infeksi maternal ke janin. Infeksi CMV kongenital umumnya terjadi karena transmisi transplasenta selama kehamilan diperkirakan 0,5% - 2,5% dari populasi neonatal. Sedangkan di masa peripartum infeksi CMV timbul akibat pemaparan terhadap sekresi servik yang telah terinfeksi, melalui air susu ibu dan tindakan transfusi darah. Dengan cara ini prevalensi diperkirakan 3-5%.

PATOGENESISInfeksi CMV yang terjadi karena pemaparan pertama kali atas individu disebut

infeksi primer. Infeksi primer berlangsung simtomatis ataupun asimtomatis serta virus akan menetap dalam jaringan hospes dalam waktu yang tak terbatas. Selanjutnya virus memasuki kedalam sel-sel dari berbagai macam jaringan. Proses ini disebut infeksi laten.

Pada keadaan tertentu eksaserbasi terjadi dari infeksi laten disertai multiplikasi virus. Keadaan tersebut misalnya terjadi pada individu yang mengalami supresi imun karena infeksi HIV, atau obat-obatan yang dikonsumsi penderita transplan-resipien ataupun penderita dengan keganasan.

Infeksi rekuren (reaktivasi/reinfeksi) yang dimungkinkan karena penyakit tertentu serta keadaan supresi imun yang bersifat iatrogenik dapat diterangkan sebagai berikut bahwa kedua keadaan tersebut menekan respon sel limfosit T sehingga timbul stimulasi antigenik yang kronis. Dengan demikian terjadi reaktivasi virus dari periode laten disertai berbagai sindroma.

EPIDEMIOLOGIDi negara-negara maju cytomegalovirus (CMV) adalah penyebab infeksi

kongenital yang paling utama dengan angka kejadian 0,3 – 2 % dari kelahiran hidup. Dilaporkan pula bahwa 10 – 15 % bayi lahir yang terinfeksi secara kongenital adalah simtomatis yakni dengan manifestasi klinis akibat terserangya susunan saraf pusat dan berbagai organ lainnya (multiple organ). Hal ini menyebabkan kematian perinatal 20 – 30% serta timbulnya cacat neurologik berat lebih dari 90% pada kelahiran. Manifestasi klinis dapat berupa hepatosplenomegali, mikrosefali, retardasi mental, gangguan psikomotor, ikterus, petechiae, korioretinitis dan kalsifikasi serebral.

Sedangkan 10 – 15 % bayi yang terinfeksi bersifat tanpa gejala (asimtomatis) serta nampak normal pada waktu lahir. Kemungkinan bayi ini akan memperoleh cacat neurologis seperti retardasi mental atau gangguan pendengaran dan penglihatan di perkirakan 1 – 2 tahun kemudian. Dengan alasan ini sebenarnya infeksi CMV adalah penyebab utama kerusakan sistem susunan saraf pusat pada anak-anak.

INFEKSI CMV PADA KEHAMILANTransmisi CMV dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan, dan infeksi

pada umur kehamilan kurang sampai 16 minggu menyebabkan kerusakan yang serius. Infeksi CMV kongenital berasal dari infeksi maternal eksogenus ataupun endogenus. Infeksi eksogenus dapat bersifat primer yaitu terjadi pada ibu hamil dengan pola imunologis seronegatif dan non primer bila ibu hamil dalam keadaan seropositif. Sedangkan infeksi endogenus adalah hasil suatu reaktivasi virus yang sebelumnya dalam keadaan paten. Infeksi maternal primer akan memberikan akibat klinis yang jauh lebih buruk pada janin dibandingkan infeksi rekuren (reinfeksi).

DIAGNOSISInfeksi primer pada kehamilan dapat ditegakkan baik dengan metode serologis

maupun virologis. Dengan metode serologis, diagnosa infeksi maternal primer dapat ditunjukkan dengan adanya perubahan dari seronegatif menjadi seropositif (tampak adanya IgM dan IgG anti CMV) sebagai hasil pemeriksaan serial dengan interval kira-kira 3 minggu. Dalam metode serologis infeksi primer dapat pula ditentukan dengan “Low IgG Avidity”, yaitu antibodi klas IgG menunjukkan fungsional afinitasnya yang rendah serta berlangsung selama kurang lebih 20 minggu setelah infeksi primer. Dalam hal ini lebih dari 90% kasus-kasus infeksi primer menunjukkan IgG aviditas rendah (Low Avidity IgG) terhadap CMV.

Sedangkan dengan metode virologis, viremia maternal dapat ditegakkan dengan menggunakan uji immuno fluoresen. Uji ini menggunakan monoklonal antibodi yang mengikat antigen Pp 65, suatu protein (polipeptida dengan berat molekul 65 kilo dalton) dari CMV di-dalam sel lekosit dalam darah ibu. DIAGNOSIS PRENATAL

Diagnosis prenatal harus dikerjakan terhadap ibu dengan kehamilan yang menunjukkan infeksi primer pada umur kehamilan sampai 20 minggu. Hal ini karena diperkirakan 70% dari kasus menunjukkan janin tidak terinfeksi. Dengan demikian diagnosis prenatal dapat mencegah terminasi kehamilan yang tidak perlu terhadap janin yang sebenarnya tidak terinfeksi sehingga kehamilan tersebut dapat berlangsung. Saat ini terminasi kehamilan merupakan satu-satunya terapi intervensi karena pengobatan dengan anti virus (ganciclovir) tidak memberi hasil yang efektif serta memuaskan.

Diagnosis prenatal dilakukan dengan mengerjakan metode PCR dan isolasi virus pada cairan ketuban yang diperoleh setelah amniosentesis. Amniosentesis dalam hubungan ini paling baik dikerjakan pada umur kehamilan 21 – 23 minggu karena tiga hal:

1. Mencegah hasil negatif palsu sebab diuresis janin belum sempurna sebelum umur kehamilan 20 minggu sehingga janin belum optimal mengekskresi virus cytomegalo melalui urine kedalam cairan ketuban.

2. Dibutuhkan waktu 6 – 9 minggu setelah terjadinya infeksi maternal agar virus dapat ditemukan dalam cairan ketuban.

3. Infeksi janin yang berat karena transmisi CMV pada umumnya bila infeksi maternal terjadi pada umur kehamilan 12 minggu. Penilitian menunjukkan bahwa untuk diagnosis prenatal hasil amniosentesis lebih baik dibandingkan kordosentesis. Demikian pula halnya biopsi vili korialis dikatakan tidak meningkatkan kemampuan mendiagnosa infeksi CMV intra uterin. Kedua prosedur ini kordosentesis dan biopsi membawa resiko bagi janin bahkan prosedur tersebut tidak dianjurkan. Pemeriksaan ultrasonografi yang merupakan bagian dari perawatan antenatal

amat membantu dalam mengindentifikasi janin yang beresiko tinggi /diduga terinfeksi CMV. Klinisi harus memikirkan adanya kemungkinan infeksi CMV intrauterin bila didapatkan hal-hal dibawah ini pada janin sebagai berikut: oligohidramnion, polihidramnion, hidrops non imun, asites janin, gangguan pertumbuhan janin, mikrosefali, ventrikulomegali serebral (hidrosefalus), kalsifikasi intrakranial, hepatosplenomegali dan kalsifikasi intrahepatik.

TERAPI DAN KONSELINGTidak ada terapi yang memuaskan dapat diterapkan khususnya pada

pengobatan infeksi kongenital. Dengan demikian dalam konseling, infeksi primer yang terjadi pada umur kehamilan 20 minggu setelah memperhatikan hasil diagnosis prenatal kemungkinan dapat dipertimbangkan adanya terminasi kehamilan. Terapi diberikan guna mengobati infeksi CMV yang serius seperti retinitis, esophagitis pada penderita dengan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) serta tindakan propilaksis untuk mencegah infeksi CMV setelah transplantasi organ. Obat yang digunakan untuk anti CMV untuk saat ini adalah Ganciclovir, Foscarnet, Cidofivir dan Valaciclovir. Pengembangan vaksin perlu diusulkan guna mencegah morbiditas dan mortalitas akibat infeksi kongenital.