Siti Aminah - Rekap Pasien

download Siti Aminah - Rekap Pasien

of 35

  • date post

    02-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    221
  • download

    5

Embed Size (px)

description

nih

Transcript of Siti Aminah - Rekap Pasien

Rekap Pasien

I. IDENTITAS PASIENNama: M. F, laki-lakiUmur: 14 tahun Alamat: Tanjung PidieAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 67-22-84Tanggal Masuk: 15 April 2014Tanggal Pemeriksaan: 15 April 2014Nama Orang TuaAyah: Tn. K Ibu: Ny. S

ANAMNESA Keluhan UtamaPucat Keluhan TambahanLemasRiwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh ibu dengan keluhan pucat dan lemas sejak 1 hari SMRS. Hal ini dirasakan pasien setiap bulan, pasien telah didiagnosa dengan Thalasemia Mayor sejak umur 3 bulan. Mual muntah disangkal.Riwayat Penyakit DahuluPasien telah menjadi penyandang Thalasemia mayor sejak usia 3 bulan.Riwayat Penyakit KeluargaAdik kandung mengalami penyakit yang sama.

Riwayat PengobatanPerifrox 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E 1x1 tabAsam Folat 1x1 tab

Riwayat KehamilanIbu ANC teratur ke bidan

Riwayat PersalinanPasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 3200 gram.

Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan

0 bulan - 6 bulan ASI eksklusif

6 bulan - 1 tahunASI+makanan pendamping ASI

1 tahun 14 tahunMakanan biasa

Riwayat ImunisasiOrang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien telah lengkap.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel AbidinTanggalNormal16/4/2014

PemeriksaanHasilHasil

Hemoglobin [gr/dl]14,0-17,0 4,2

Leukosit [103/mm3]6,2-17,02,6

Hematokrit [%]45-5511

Eritrosit [106 mm3]4,7-6,1

Trombosit [103 U/L]150-450118

Follow up Tanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi

15/4/2014

TANDA VITALN: 90 x/menitRR: 22 x/menitT: 37,2 oC

Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: fremitus taktil normalP: sonorA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : soepel, H tidak teraba, Lien teraba, ballotemen (-)P : timpaniA : peristaltik (+) normalExtremitas : pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ Thalasemia mayor +haemosidrosis+KardiomiopatyTH/ Perifrox 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E 1x1 tabAsam Folat 1x1 tab

II. IDENTITAS PASIENNama: A., A, PerempuanUmur: 4 tahun Alamat: Aceh besarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 85-30-34Tanggal Masuk: 16 April 2014Tanggal Pemeriksaan: 16April 2014Nama Orang TuaAyah: Tn. K Ibu: Ny. S

ANAMNESA Keluhan UtamaPucat Keluhan TambahanLemasRiwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh ibu dengan keluhan pucat dan lemas sejak 3 hari SMRS. Sebelumnya pasien telah didiagnosa dengan Thalasemia Mayor kira-kira 1 tahunyang lalu. Pasien sering lemas dan pucat, mata kuning dan kurang aktif. Menurut ibu pengakuan ibu, os kuning sejak lahir. Nyeri kepala (-).penurunan kesadaran (-).Riwayat Penyakit DahuluPasien telah menjadi penyandang Thalasemia mayor sejak usia 1 tahun.Riwayat Penyakit KeluargaKakak kandung mengalami penyakit yang sama.

Riwayat PengobatanTransfusi PRC 200 ccPerifrox 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E 1x1 tabAsam Folat 1x1 tab

Riwayat KehamilanIbu ANCtidak teratur ke bidan

Riwayat PersalinanPasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 2900 gram.

Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan

0 bulan - 2 bulan ASI eksklusif

2 bulan - 18 bulanASI+makanan pendamping ASI

18 bulan 14 tahunMakanan biasa

Riwayat ImunisasiOrang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien tidak lengkap.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel AbidinTanggalNormal16/4/2014

PemeriksaanHasilHasil

Hemoglobin [gr/dl]14,0-17,0 4,9

Leukosit [103/mm3]6,2-17,012,4

Hematokrit [%]45-5515

Eritrosit [106 mm3]4,7-6,1157

Trombosit [103 U/L]150-450118

Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi

16/4/2014

TANDA VITALN: 90 x/menitRR: 22 x/menitT: 37,2 oC

Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: fremitus taktil normalP: sonorA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : soepel, H teraba, Lien teraba, ballotemen (-)P : timpaniA : peristaltik (+) normalExtremitas : pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ Thalasemia mayor +haemosidrosis+KardiomegaliTH/ Exjade 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E 1x1 tabAsam Folat 1x1 tabTransfuse PRC

III. IDENTITAS PASIENNama: By. Cut Husna, Laki-lakiUmur: 0 hari Alamat: Aceh besarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 85-30-34Tanggal Masuk: 1 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 1 Maret 2014Nama Orang TuaAyah: Tn. K Ibu: Ny. S

ANAMNESA Keluhan UtamaNCB-SMKKeluhan Tambahan-Riwayat Penyakit SekarangTelah lahir bayi laki-laki dari Ny. Cut Husna 26 th pada tanggal 1 Mei 2014pukul 10.45 wib. Secara SC a.i panggul sempit. Bayi lahir segera menangis dengan badan dan ekstremitas kermerahan, air ketuban jernih, bayi. Bayi diposisikan dan dihangatkan. BBL 2950 gr.Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-Riwayat PengobatanInj. Vit K 1mgAsi ad libitumRiwayat KehamilanIbu ANC tidak teratur ke bidanRiwayat PersalinanPasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 2950 gram. Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan

0 bulan - 2 bulan ASI eksklusif

Riwayat ImunisasiOrang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien tidak lengkap.

PEMERIKSAAN PENUNJANG-

Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi

1/5/2014

TANDA VITALHR: 130 x/menitRR: 48 x/menitT: 36,8 oC

Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : soepelP :tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalExtremitas : pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ NCB-SMKTH/ Inj. Vit K 1 mgASI ad Libitum

IV. IDENTITAS PASIENNama: By. Darani, perempuanUmur: 0 hari Alamat: Aceh besarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-09-63Tanggal Masuk:2 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 2 Mei 2014Nama Orang TuaAyah: Tn. K Ibu: Ny. S

ANAMNESA Keluhan UtamaNCB-SMKKeluhan Tambahan-Riwayat Penyakit SekarangTelah lahir bayi laki-laki dari Ny. Darani pada tanggal 2 Mei 2014. Secara pervaginam. Bayi lahir segera menangis dengan badan dan ekstremitas kermerahan, air ketuban jernih, bayi. Bayi diposisikan dan dihangatkan. BBL 2950 gr.Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-Riwayat Pengobatan -Inj. Vit K 1mgAsi ad libitum

Riwayat KehamilanIbu ANC tidak teratur ke bidan

Riwayat PersalinanPasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 2645 gram.

Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan

0 hari ASI eksklusif

Riwayat Imunisasi-

PEMERIKSAAN PENUNJANG-

Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi

2/5/2014

TANDA VITALHR: 130 x/menitRR: 48 x/menitT: 36,8 oC

Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : soepelP :tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalExtremitas : pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ NCB-SMKTH/ Inj. Vit K 1 mgASI ad Libitum

V. IDENTITAS PASIENNama: M. IkramUmur: 8 bulanAlamat: LamnoAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-07-11Tanggal Masuk: 14 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 14 Mei 2014Nama Orang TuaAyah: Ibu:

ANAMNESA Keluhan UtamaMencretKeluhan TambahanMuntahRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan mencret >5x/ hari sejak 1 hari yang lalu dengan volume 1 aqua gelas. BAB berisi cairan + ampas sedikit & bercampur lendir. Pasien muntah apa saja yang dimakan. Pasien sulit makan dan banyak minum ibu pasien juga mengeluhkan anaknya belum bisa berdiri dan belum bisa bicara. Riwayat batuk pilek disangkal, sesak disangkal. Pasien alergi dengan susu sapiRiwayat Penyakit DahuluPasien gatal-gatal setiap minum susu sapiRiwayat Penyakit Keluarga-Riwayat Pengobatan -Riwayat KehamilanIbu ANC teratur ke bidan

Riwayat PersalinanPasien lahir secara pervaginam dengan BBL 3000 gram.

Riwayat Imunisasi-PEMERIKSAAN PENUNJANG-Diagnosis:Diare akut + Dehidrasi ringan sedang + vomitus

Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi

14/5/2014

TANDA VITALHR: 130 x/menitRR: 33 x/menitT: 36,8 oC

Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)

Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : turgor kembali cepatP :tidak dilakuka