PLENO KASUS IV STROKEOLEH: KELOMPOK 6

AMANDA ISRAMULNIASIHDEDIS SOVIAN

DELTAFARADILLA WIRDA KUSUMA

INNEKE FITRI DELVIM. ZULKIFLI EDYSARATNA FEBRIALTY

SUTIASIH

TUTOR: dr. Dedek Joko Wibowo

Program Studi Pendidikan DokterUniversitas Abdurrab

Pekanbaru

LUMPUH SEBELAH

Tn. Amat 65 tahun, seorang pensiunan guru dibawa ke UGD puskesmas terdekat oleh keluarganya karena tiba-tiba jatuh ketika akan ke kamar mandi. Hasil pemeriksaan dokter menunjukkan kesadaran agak menurun, aphasia, TD: 190/120 mmHg, N: 100x/menit, kekuatan otot ekstremitas kanan menurun, refleks dalam batas normal. Ternyata Tn. Amat mempunyai riwayat TIA sebelumnya. Dokter menanyakan mengenai diet dan aktivitas Tn. Amat sehari-hari kepada keluarganya serta menanyakan apakah ia pernah memeriksakan diri di posyandu lansia dekat rumahnya. Dokter memberikan tindakan awal dan segera merujuk ke RS terdekat.

Step I.

Aphasia hilangnya kemampuan untuk memahami, mengeluarkan dan menyatakan konsep bicara.

TIA (Transient Ischemic Attack) suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung < 24 jam dan disebabkan oleh trombus atau emboli.Key word:

Laki-laki65 tahunTiba-tiba jatuhRiwayat TIA sebelumnyaPemfis: kesadaran , aphasia, TD= 190/120

mmHg, N=100x/mnt, kekuatan otot ekstremitas kanan , refleks normal.

Step II.1. Apa yang menyebabkan pasien tiba-tiba jatuh ketika akan ke kamar

mandi?2. Bagaimana hubungan riwayat TIA dengan keluhan pasien?3. Apa hubungan diet dan aktivitas pasien dengan keluhan pasien?4. Apa yang menyebabkan kekuatan otot ekstremitas kanan pasien

menurun?5. apa yang menyebabkan pasien aphasia?6. Apa yang menyebabkan pasien mengalami penurunan kesadaran?7. Apakah tindakan awal yang diberikan dokter pada kasus ini?8. Mengapa refleks pasien dalam batas normal?9. Apakah TIA dapat terjadai pada orang normal?10.Apa saja peran posyandu lansia pada kasus ini?11.Bagaimana cara merujuk pasien pada kasus ini?12.Bagaimana tindakan stabilisasi pada kasus ini?13.Apakah definisi stroke?14.Bagaimana epidemiologi stroke?15.Apa saja etiologi dan faktor resiko stroke?16.Apa saja klasifikasi stroke?17.Bagaimana patofisiologi stroke?18.Bagaimana gambaran klinis stroke?19.Apa saja pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada stroke?20.Bagaimana kriteria diagnosis stroke?21.Bagaimana komplikasi dan prognosis pada stroke?22.Bagaimana penatalaksanaan stroke?

Etiologi

Definisi

Epidemiologi

Klasifikasi

Faktor Resiko

Patofisiologi

Manifestasi Klinis

Diagnosis

Penatalaksanaan

Komplikasi

Prognosis

STROKE

Pemeriksaan

Step IV.

Step V.Mahasiswa Manpu Menjelaskan:1. Definisi stroke2. Epidemiologi dan faktor resiko stroke3. Etiologi dan klasifikasi stroke4. Patogenesis dan patofisiologi stroke5. Manifestasi klinis dan pemeriksaan pada stroke6. Diagnosis dan penatalaksanaan stroke7. Komplikasi dan prognosis stroke

DEFINISI

EPIDEMIOLOGI

Stroke Kelainan syaraf yang terjadi sifatnya mendadak Terdapat gangguan fungsional otak fokal maupun

global Disebabkan oleh gangguan vaskuler di otak.

di seluruh dunia stroke merupakan penyakit yg terutama mengenai populasi lansia dg insiden tertinggi pd usia 75-84 th (> 65 th).

Secara umum, 85% kejadian stroke adalah stroke oklusif, 15% adalah stroke hemoragik.

stroke adalah penyebab utama kecacatan pada orang dewasa.

Faktor ResikoTdk dpt

dimodifikasi

Dpt dimodifikasi & terdokumentasi dg

baik

Dpt dimodifikasi & kurang terdokumentasi

usia o TIA migren

jenis kelamin

o hipertensi konsumsi alkohol

BBLR o diabetes penyalahgunaan

obat-obatan

ras o Atrial fibrilasi obstructive sleep apnea

Faktor genetik

o patent foramen ovale

↑ lipoprotein

ostenosis arteri carotis asimptomatik

hiperkoagulabilitas

o sickle cell disease inflamasi dan infeksi

o dislipidemia

oobesitas & distribusi lemak tubuh

o merokok

o kontrasepsi oral

ETIOLOGIStroke iskemik Stroke hemoragik

Trombosis Hipertensi

Emboli Ruptura aneurisma sakular

Aterosklerosis pada arteri otak

Ruptura malformasi ateriovenosa (AVM)

Vaskulitis Terapi anti-koagulan

Hiperkoagulabilitas darah

KLASIFIKASIPatologi Anatomi &

PenyebabStadium Klinis Lokasi

Stroke iskemik Transient Ischemic Attack (TIA)

Tipe karotis

Transient Ischemic Attack (TIA)

Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)

Tipe vertebrobasiler

Trombosis serebri Stroke in Evolution (SIE)

Emboli serebri Complete stroke non-hemoragik

Stroke hemoragik

Perdarahan intraserebral (PIS)

Perdarahan subaraknoid (PSA)

Aterotrombosis, Emboli

CBF < 10 ml/100 mg/menit

Hipoksia sel otak

iskemik O2 dan glukosa ↓

Asidosis pd otak

Oksidasi anaerob

Asam laktat

Denaturasi protein, influks Ca2+, edema

glial, produksi radikal bebas

ATP ↓

Kegagalan pompa Na-K-ATPase

Depolarisasi membran

Influks Na + Cl dan H2O

Edema sel dan osmolisis

Pelepasan glutamat ke ekstrasel

Aktivasi reseptor glutamat (ionotropik)

Depolarisasi membran

Influks ion K, Na, Ca dlm neuron

Ca >> aktivasi nuclear enzym

Kerusakan membran sel & struktur neuron

Kematian sel

STROKE ISKEMIK

STROKE HEMORAGIK

Hipertensi kronis

Proses degeneratif pd otot & unsur elastik

ddg arteri

aneurisma

lonjakan tekanan darah sistemik

Marah, mengejan, aktivitas yg

mengeluarkan byk energi.

Ruptura aneurisma

Perdarahan

Efek toksik darah

↑ TIKPelepasan agen vasokonstriktor

(Serotonin, PG, & darah)

Influks Ca+

vasospasme

Iskemia fokal

Iskemia global

Influks Ca+

Nekrosis neuron

Manifestasi Klinis Menurut National Institute of Neurological

Disorders and Stroke (NINDS), ada lima tanda utama stroke:

Kelemahan mendadak atau mati rasa pada wajah, lengan atau kaki, terutama pada satu sisi tubuh.

Sulit untuk berbicara atau memahami pembicaraan

Gangguan penglihatan di satu mata atau keduanya

Kesulitan berjalan secara tiba-tiba, pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi, atau sakit kepala yang berat secara tiba-tiba dg tidak diketahui penyebabnya.

Tiba-tiba mengalami kebingungan

Gejala Klinis perdarahan intraserebral:

Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal ↑ TD yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarhan retina, & epistaksis.

↓ kesadaran yang berat - koma disertai hemiplegia/hemiparese & dpt disertai kejang fokal / umum.

Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.

Gejala klinis perdarahan subaraknoid:

§ Onset penyakit nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dlm 1 – 2 detik - 1 menit.

§ Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.

§ Dapat ditemukan ↓ kesadaran dan kemudian sadar dlm beberapa menit-jam.

§ Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen

§ Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid.

§ Gangguan fungsi otonom bradikardi/takikardi, hipotensi/hipertensi, banyak keringat, suhu badan ↑, atau gg. pernafasan.

MANIFESTASI KLINIS STROKE ISKEMIK BERDASAR DAERAH YG TERSERANG

TERITORIAL

VASKULER

MANIFESTASI KLINIK

A. KAROTIS INTERNA

• buta ipsilateral (a. ophtalmika)• sindroma Horner ipsilateral• gejala a. serebri media

A. SEREBRI MEDIA

• paresis kontralateral & ggn sensorik mengenai lengan & wajah > tungkai• afasia• hemineglect, anosognosia (penyangkalan defisit neurologis), disorientasi spasial pada hemisfer serebri dekstra• defek lapangan pandang homonim bermacam derajat

A. SEREBRI ANTERIOR

• paresis kontralateral & ggn sensorik predominan ekstremitas bawah• inkontinensia urine, khusus pada lesi bilateral• dispraksia lengan• abulia (kurang keinginan)• afasia motorik transkortikal pada sisi dominan

A. SEREBRI POSTERIOR

• hemianopia homonim kontralateral• hemihipestesi kontralateral tanpa paresis• defisit kortikal berhubungan dgn penglihatan yg beragam, seperti aleksia tanpa agrafia & agnosia visual asosiatif

A. BASILARIS

• paralisis anggota gerak (biasanya bilateral, tetapi mungkin asimetris)• biasanya paralisis bulber atau pseudobulber berat dari otot-otot kranial (disfagi, disartri, diplegia fasial dll)• kekurangan sensorik atau abnormalitas serebellum• abnormalitas gerakan mata (ophtalmoplegi internuklear, “one and a half syndrome”, nistagmus, deviasi miring, ocular bobbing, miosis & ptosis• koma

A. VERTEBRALIS

• bermacam derajat vertigo, dizziness, mual & muntah• hipoestesi ipsilateral fasial dgn kontralateral tubuh & anggota gerak terhadap nyeri & suhu• ataksia ipsilateral trunkal atau appendicular• disfagia & disfonia

DiagnosisSkor Stroke Siriraj

Gejala/tanda Penilaian Indeks

Derajat Kesadaran

(0) Kompos mentis

X 2,5(1) Somnolen

(2) Sopor/koma

Vomitus(0) Tidak ada

X 2(1) Ada

Nyeri kepala(0) Tidak ada

X 2(1) Ada

Tekanan darah Diastolik X 0,1

Ateroma

(0) Tidak ada

X 3(1) Salah satu atau lebih: DM, angina, penyakit pembuluh darah.

Skor > 1 : perdarahan supratentorialSkor -1 s.d 1 : perlu CT scanSkor < -2 : infark serebri

PENDERITA STROKE AKUT

Dengan atau tanpa

PENURUNAN KESADARAN NYERI KEPALA REFLEKS BABINSKI

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+)

Stroke perdarahan intraserebral

Penurunan kesadaran (+)Nyeri kepala (-)Refleks Babinski (-)

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (+)Refleks Babinski (-)

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (-)Refleks Babinski (+)

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (-)Refleks Babinski (-)

Stroke perdarahan intraserebral

Stroke iskemik akut atau stroke infark

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Stroke perdarahan intraserebral

Stroke iskemik akut atau stroke infark

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Algoritma Stroke Gadjah Mada

Diagnosis banding

Kejang epileptik atau kejang non konvulsif Lesi struktur intrakranial: hematoma

subdural, tumor otak, AVM Ensefalopati metabolic/toksik:

hipoglikemia, hiperglikemia non-ketotik, hiponatremia, Wernicke-Korsakoff syndrome, Ensefalopati hepatic

Migren hemiplegik Ensefalitis Cedera kepala Lesi saraf perifer Hypertensive encephalopathy Penyakit wilson’s

PENATALAKSANAAN

Tahap rehabilitasi:o fisioterapio Terapi wicara dan bahasa

Trombolitik: tissue plasminogen activator

(t-PA), alteplaseAntiplatelet: aspirin, dipiridamol-aspirin,

clopidogrel, tiklopidinAntikoagulan: heparin,

warfarin

Komplikasi

① Edema perifokal② Inkontinensia alvi dan konstipasi③ Inkontinensia urin④ Central pain pasca stroke⑤ Bronkopneumonia⑥ Bangkitan kejang dan status epileptikus⑦ Nyeri bahu⑧ Trombosis vena dalam (deep vein trombosis)⑨ Depresi⑩ Afasia

PROGNOSIS

Indikator prognosis adalah :- tipe dan luasnya serangan,- age of onset, dan- tingkat kesadaran

• Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke Iskemik

• Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan• 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang

Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan.

Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahan intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar, hematoma yang massive biasanya bersifat lethal

Jika infark terjadi pada spinal cord prognosis bervariasi tergantung keparahan gangguan neurologis jika kontrol motorik dan sensasi nyeri terganggu prognosis jelek

KESIMPULAN

Sumber pustaka:1. Yayan A. Israr. Stroke. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI.

Pekanbaru. 2008.2. Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam FKUI. Jilid 2. Jakarta Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. 2006.

3. Sylvia AP, Lorraine MW. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Jilid 2. Editor: Huriawati Hartanto. EGC. Jakarta. 2005.

4. Gofir, Abdul. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine. Editor: Dwi YH, Agus BU, Indera. Edisi 2. Pustaka Cendikia Press. Jakarta. 2011

Stroke merupakan Kelainan syaraf mendadak dg gangguan fungsional otak fokal maupun global yg disebabkan oleh gangguan vaskuler di otak. Terdapat lima tanda peringatan stroke: Weakness, Trouble speaking, Vision problems, Headache, Dizziness. Secara umum stroke diklasifikasikan menjadi stroke hemoragik dan stroke iskemik/infark. Penatalaksanaan stroke berdasarkan penyebab dan lokasi lesi. Prognosis stroke berdasarkan tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat kesadaran. Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan.