SISTEM SISTEM PENGELOLAAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS REKAM MEDIS DI PUSKESMAS DI PUSKESMAS

Pengertian Puskesmas Pengertian Puskesmas

• Puskesmas merupakan suatu kesatuan Puskesmas merupakan suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat, membina peran serta masyarakat, disamping memberikan pelayanan disamping memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.

Pelayanan kesehatan yang Pelayanan kesehatan yang diberikan Puskesmas : diberikan Puskesmas :

• Kuratif (pengobatan)Kuratif (pengobatan)

• Preventif (pencegahan)Preventif (pencegahan)

• Promotif (peningkatan kesehatan)Promotif (peningkatan kesehatan)

• Rehabilitatif (pemulihan kesehatan)Rehabilitatif (pemulihan kesehatan)

Kegiatan Pokok Puskesmas : Kegiatan Pokok Puskesmas :

• Promosi kesehatan Promosi kesehatan

• Upaya kesehatan lingkungan Upaya kesehatan lingkungan

• Upaya perbaikan gizi Upaya perbaikan gizi

• Kesehatan ibu dan anak Kesehatan ibu dan anak

• Pelayanan KB Pelayanan KB

• Pemberantasan penyakit menular Pemberantasan penyakit menular

• Pengobatan Pengobatan

Fungsi Puskesmas : Fungsi Puskesmas :

• Sebagai pusat penggerak pembangunan Sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan.berwawasan kesehatan.

• Psat pemberdayaan masyarakat.Psat pemberdayaan masyarakat.

• Pusat pelayanan kesehatan strata pertama Pusat pelayanan kesehatan strata pertama

Fasilitas penunjang Fasilitas penunjang Puskesmas : Puskesmas :

• Puskesmas Pembantu Puskesmas Pembantu

• Posyandu Posyandu

• Pos KIA Pos KIA

SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS • Identifikasi Pasien Identifikasi Pasien

Semua pasien rawat jalan yang datang Semua pasien rawat jalan yang datang diwajibkan untuk mendaftar terlebih dahulu diwajibkan untuk mendaftar terlebih dahulu di unit pendaftaran. di unit pendaftaran.

Data identitas yang ada di berkas rekam medis : Data identitas yang ada di berkas rekam medis : 1.1. Nomor indeks Nomor indeks 2.2. Nama pasien Nama pasien 3.3. Jenis kelamin pasien Jenis kelamin pasien 4.4. Umur pasien Umur pasien 5.5. Nama kepala keluarga Nama kepala keluarga 6.6. Agama pasien Agama pasien 7.7. Pekerjaan Pekerjaan 8.8. Alamat Alamat 9.9. Kelurahan Kelurahan 10.10. Kecamatan Kecamatan

Cara pengisian berkas rekam Cara pengisian berkas rekam medis:medis:

• Data Identitas Sosial diisi oleh Data Identitas Sosial diisi oleh petugas unit pendaftaran petugas unit pendaftaran

• Catatan Medis hanya diisi oleh dokter Catatan Medis hanya diisi oleh dokter dan tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan

• Setiap catatan dicantumkan tanggal Setiap catatan dicantumkan tanggal kapan dilakukan pencatatan dan kapan dilakukan pencatatan dan tulisan harus jelas dan mudah tulisan harus jelas dan mudah dibaca. dibaca.

1. Sistem Penamaan 1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan bertujuan untuk : Sistem penamaan bertujuan untuk : a.a. Memberikan identitas kepada pasien Memberikan identitas kepada pasien b.b. Membedakan antara pasien satu dengan Membedakan antara pasien satu dengan

yang lainnya yang lainnya c.c. Mempermudah atau memperlancar Mempermudah atau memperlancar

dalam memberikan pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan (rekam medis) kepada pasien yang (rekam medis) kepada pasien yang datang berobat ke Puskesmas datang berobat ke Puskesmas

d.d. Mempermudah penggunaan Indeks Mempermudah penggunaan Indeks Pasien Pasien

e.e. Menjaga kerahasiaan pasien dari orang Menjaga kerahasiaan pasien dari orang yang tak bertanggung jawab yang tak bertanggung jawab

2. Sistem Penomoran 2. Sistem Penomoran Jenis sistem penomoran : Jenis sistem penomoran : • Sistem nomor seri Sistem nomor seri

– Setiap pasien mendapat nomor baru untuk setiap kunjungan Setiap pasien mendapat nomor baru untuk setiap kunjungan

• Sistem nomor unit Sistem nomor unit – Pasien diberi satu nomor yang digunakan selama pasien Pasien diberi satu nomor yang digunakan selama pasien

berkunjung, sehingga rekam medis pasien hanya tersimpan berkunjung, sehingga rekam medis pasien hanya tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor. Biasanya terdiri atas dalam berkas di bawah satu nomor. Biasanya terdiri atas enam digit. enam digit.

Misalnya : Misalnya : Pasien pertama Pasien pertama : 00-00-01: 00-00-01Pasien kedua Pasien kedua : 00-00-02: 00-00-02Pasien ketiga Pasien ketiga : 00-00-03: 00-00-03

• Sistem nomor seri unit Sistem nomor seri unit – Merupakan gabungan dari sistem nomor seri dan nomor unit. Merupakan gabungan dari sistem nomor seri dan nomor unit. – Ketika pasien berkunjung, akan diberi satu nomor, Ketika pasien berkunjung, akan diberi satu nomor,

kunjungan berikutnya akan diberi nomor baru lagi, tetapi kunjungan berikutnya akan diberi nomor baru lagi, tetapi rekam medis yang lama digabungkan dengan nomor yang rekam medis yang lama digabungkan dengan nomor yang paling baru. paling baru.

3. Registrasi 3. Registrasi

• Register adalah formulir untuk mencatat atau merekap data kegiatan di dalam dan di luar gedung Puskesmas.

• Jenis register yang ada di Puskesmas : – Register kunjungan di Unit Pendaftaran – Register Balai Pengobatan (BP)– Register Balai Pengobatan Gigi (BPG)– Register KIA

4. Pendistribusian 4. Pendistribusian • Dilakukan oleh petugas PR (public relation), yaitu : Dilakukan oleh petugas PR (public relation), yaitu :

– Pasien melakukan pendaftaran Pasien melakukan pendaftaran

– Petugas unit pendaftaran menggunakan berkas rekam Petugas unit pendaftaran menggunakan berkas rekam medis baru untuk pasien baru dan mencari berkas rekam medis baru untuk pasien baru dan mencari berkas rekam medis pasien lama di rak penyimpanan sesuai nomor medis pasien lama di rak penyimpanan sesuai nomor indeks, kemudian ditumpuk sesuai antrian indeks, kemudian ditumpuk sesuai antrian

– Apabila pasien dikonsulkan untuk pemeriksaan lab, kartu Apabila pasien dikonsulkan untuk pemeriksaan lab, kartu dibawakan ke pasien menuju lab dan hasilnya dicatat di dibawakan ke pasien menuju lab dan hasilnya dicatat di berkas rekam medis, kemudian ditunjukkan ke dokter berkas rekam medis, kemudian ditunjukkan ke dokter kembali. kembali.

– Sebelum berkas rekam medis dikembalikan ke unit Sebelum berkas rekam medis dikembalikan ke unit pendaftaran, petugas Balai Pengobatan melakukan pendaftaran, petugas Balai Pengobatan melakukan pencatatan di Buku Register BP. pencatatan di Buku Register BP.

– Petugas unit pendaftaran menerima berkas rekam medis Petugas unit pendaftaran menerima berkas rekam medis dari Balai PEngobatan dan memasukkan kembali ke rak dari Balai PEngobatan dan memasukkan kembali ke rak penyimpanan. penyimpanan.

5. Penyimpanan 5. Penyimpanan

• Sistem penyimpanan rekam medis : Sistem penyimpanan rekam medis :

1)1) Sentralisasi Sentralisasi Penyatuan penyimpanan berkas rekam medis. Penyatuan penyimpanan berkas rekam medis.

2)2) Desentralisasi Desentralisasi Pemisahan penyimpanan berkas rekam Pemisahan penyimpanan berkas rekam

medis. medis.

Sistem penjajaran ada 3, yaitu : Sistem penjajaran ada 3, yaitu :

a.a. Sistem Nomor Langsung (Straight Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical)Numerical)

Cara penomoran langsung (Cara penomoran langsung (straight numerical straight numerical filling systemfilling system))Penyimpanan berkas rekam medis dalam rak Penyimpanan berkas rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai dengan penyimpanan secara berurutan sesuai dengan urutan nomor rekam medis. urutan nomor rekam medis. Contoh : Contoh : 465023, 465024, 465025, 465026465023, 465024, 465025, 465026

b.b. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit)Sistem Angka Akhir (Terminal Digit)Cara angka akhir (Cara angka akhir (terminal digit filling systemterminal digit filling system))Penyimpanan berkas RM menggunakan nomor-Penyimpanan berkas RM menggunakan nomor-nomor yang dikelompokkan menjadi 3 nomor yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok. kelompok. Contoh : Contoh : 3232 9393 2525Angka ketigaAngka ketiga Angka keduaAngka kedua Angka pertama Angka pertama

c.c. Sistem Angka Tengah (Middle Digit)Sistem Angka Tengah (Middle Digit)

Cara angka tengah (Cara angka tengah (middle digit filling systemmiddle digit filling system))

Penyimpanan berkas RM menggunakan nomor-Penyimpanan berkas RM menggunakan nomor-nomor yang dikelompokkan menjadi 3 nomor yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok tetapi kelompok angka ketiga berada kelompok tetapi kelompok angka ketiga berada di tengah. di tengah.

Contoh : Contoh : 3232 7878 9393

Angka keduaAngka kedua Angka pertama Angka pertama Angka Angka ketiga ketiga

5.1. Indeksing 5.1. Indeksing

• Adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai Adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks. indeks-indeks.

• Indeks adalah alat untuk menemukan atau Indeks adalah alat untuk menemukan atau mencari berkas RM penderita yang mencari berkas RM penderita yang dikehendaki baik untuk keperluan penderita dikehendaki baik untuk keperluan penderita sendiri maupun keperluan lain sehubungan sendiri maupun keperluan lain sehubungan dengan informasi yang ada di dalamnya. dengan informasi yang ada di dalamnya.

Macam-macam indeks : Macam-macam indeks :

1.1. Indeks penderita (kartu indeks utama Indeks penderita (kartu indeks utama penderita)penderita)

2.2. Indeks penyakit (rawat jalan dan rawat Indeks penyakit (rawat jalan dan rawat inap)inap)

3.3. Indeks operasi Indeks operasi 4.4. Indeks dokter Indeks dokter 5.5. Indeks obat Indeks obat 6.6. Indeks tindakan Indeks tindakan 7.7. Indeks wilayah / daerah Indeks wilayah / daerah 8.8. Indeks rumah sakit Indeks rumah sakit

6. Pemusnahan 6. Pemusnahan • Pemusnahan arsip RM adalah kegiatan Pemusnahan arsip RM adalah kegiatan

penghancuran fisik arsip RM yang telah berakhir penghancuran fisik arsip RM yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. fungsi dan nilai gunanya.

• Langkah-langkah kegiatan pemusnahan : Langkah-langkah kegiatan pemusnahan : 1.1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan SK Direktur yang Dibentuk tim pemusnah arsip dengan SK Direktur yang

beranggotakan sekurang-kurangnya : Ketatausahaan, beranggotakan sekurang-kurangnya : Ketatausahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan dan Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan dan Komite Medik. Komite Medik.

2.2. Rekam Medis yg mempunyai nilai guna tertentu tidak Rekam Medis yg mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu tertentu

3.3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis aktif yang Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis aktif yang telah dinilai telah dinilai

4.4. Daftar arsip Pertelaan rekam medis akan dimusnahkan Daftar arsip Pertelaan rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Jendral oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI

5.5. Berita acara pelaksana pemusnahan dikirim kepada Berita acara pelaksana pemusnahan dikirim kepada Dinas Kesehatan Kota Dinas Kesehatan Kota

ALUR REKAM MEDIS ALUR REKAM MEDIS Alur Pelayanan Pasien Alur Pelayanan Pasien

Mulai

Pasien Datang

Pasien Mengambil No. Antrian

Pasien Menunggu

Petugas Memanggil Pasien

Pasien Baru

Petugas Mengambil Berkas RM

Tidak

Petugas Mendaftar

Ya

Pasien Menunggu Panggilan

Gratis

ApotikKasir

Selesai

Tidak

Ya

Alur Berkas Rekam Alur Berkas Rekam MedisMedis

Mulai

Lihat No Indeks/RegisterYang akan diambil

Kartu dgNo. Baru

Ambil kartu di Rak sesuai dengan nomor

Ambil Kartu Baru

Taruh & Tumpuk sesuai urutan

Kartu diambil untuk Pemeriksaan/Perawatan

Pencatatan / Pelaporan

Kembali ke Rak

Selesai

Alur Pelayanan Puskesmas Alur Pelayanan Puskesmas Pasien Datang

Unit Pendaftaran

Poli Gigi Poli Umum Poli Spesialis Poli KIA/KB

Unit Laboratorium

Poli Gizi / Unit Gizi

Unit Kasir

Unit Obat

Pasien Pulang

Pengumpulan, pengolahan dan Pengumpulan, pengolahan dan pencatatanpencatatan

• Setelah pasien mendapatkan pelayanan, Setelah pasien mendapatkan pelayanan, maka diagnosa, obat dan penanganannya maka diagnosa, obat dan penanganannya ditulis di status pasien, kemudian ditulis di status pasien, kemudian dikumpulkan menjadi satu dengan status dikumpulkan menjadi satu dengan status pasien yang lain untuk dicatat dalam buku pasien yang lain untuk dicatat dalam buku register. register.

• Kemudian status pasien dikembalikan ke unit Kemudian status pasien dikembalikan ke unit pendaftaran, setelah itu dicek oleh petugas pendaftaran, setelah itu dicek oleh petugas unit pendaftaran apakah semua status pasien unit pendaftaran apakah semua status pasien telah dikembalikan. telah dikembalikan.

Perancangan berkas rekam Perancangan berkas rekam medismedis

• Persediaan berkas rekam medis telah Persediaan berkas rekam medis telah disediakan oleh Dinas Kesehatan disediakan oleh Dinas Kesehatan Kota, sehingga mengenai desain dan Kota, sehingga mengenai desain dan format berkas sepenuhnya menjadi format berkas sepenuhnya menjadi kewenangan Dinas Kesehatan. kewenangan Dinas Kesehatan.

Sistem AntrianSistem AntrianAturan pelayanan menurut urutan Aturan pelayanan menurut urutan

kedatangan : kedatangan :

1.1. FIFO (First In First Out)FIFO (First In First Out)Yang akan dilayani terlebih dahulu adalah pelanggan Yang akan dilayani terlebih dahulu adalah pelanggan yang datang terlebih dahulu. Sering juga disebut yang datang terlebih dahulu. Sering juga disebut FCFS (First Come First Served)FCFS (First Come First Served)

2.2. LIFO (Last In First Out)LIFO (Last In First Out)Yang datang paling akhir adalah yang dilayani paling Yang datang paling akhir adalah yang dilayani paling awal atau paling dahulu. Sering juga dikenal dengan awal atau paling dahulu. Sering juga dikenal dengan LCFS (Last Come First Served)LCFS (Last Come First Served)

3.3. SIRO (Service In Random Order)SIRO (Service In Random Order)Pelayanan dilakukan secara acak. Sering juga dikenal Pelayanan dilakukan secara acak. Sering juga dikenal dengan RSS (Random Selection for Service)dengan RSS (Random Selection for Service)

4.4. Pelayanan berdasarkan prioritasPelayanan berdasarkan prioritas, dimana , dimana pelayanan didasarkan prioritas khusus. pelayanan didasarkan prioritas khusus.

GAMBAR-GAMBARGAMBAR-GAMBAR

Unit PendaftaranUnit Pendaftaran

Rak PenyimpananRak Penyimpanan

Kartu PasienKartu Pasien

Kartu Rawat Kartu Rawat JalanJalan

Kartu Kartu IbuIbu

Kartu Kartu Status Status Peserta KBPeserta KB

Kartu ASKESKartu ASKES